Значение расспроса больного в диагностическом процессе

Расспрос является важнейшим субъективным методом исследования больного, основанный на сборе воспоминаний больного. Совокупность данных, полученных путем расспроса больного, называется анамнезом (от греч. anamnesis – воспоминание). Расспрос больного как метод исследования имеет огромное диагностическое значение:

Ÿ на его долю приходится более 50% получаемой информации о заболевании больного, тогда как другие 50% информации врач получает путем физикальных (25%), инструментальных и лабораторных (20%) методов исследования;

Ÿ расспрос дает возможность выявить функциональные расстройства и оценить нервно-психическое состояние больного;

Ÿ имеет значение для ранней диагностики начальных стадий заболевания (выявления начальных, еще не выраженных, симптомов заболевания);

Ÿ некоторые патологические состояния, такие как стенокардия, могут быть диагностированы, в первую очередь, путем расспроса;

Ÿ дает возможность обнаружить связь данного заболевания с перенесенными ранее заболеваниями, условиями труда и быта больного;

Ÿ является незаменимым методом изучения больного как личности и самым простым способом установления необходимого контакта между больным и врачом;

Ÿ сведения, полученные во время расспроса больного, являются отправным моментом для проведения дальнейшего обследования и диагностики заболевания.

Правила проведения расспроса больного:

1. Расспрос стоит проводить самим, не полагаясь на записи в истории болезни, чтобы не потерять собственных впечатлений, полученных при расспросе больного (например, «недомогание» может быть для больного или малозначимым, или преувеличенным).

2. Цель расспроса – установить ощущение больного, а именно то, что он думает о своей болезни.

3. При расспросе необходимо дать возможность больному непринужденно рассказать о своих страданиях, руководя тактично изложением жалоб в хронологическом порядке, особенно обратив внимание на начало, развитие и длительность каждого симптома.

4. Внимание и терпение со стороны врача – незаменимое условие для создания атмосферы доверия и сотрудничества между больным и врачом.

5. После рассказа больного врач выделяет главные и второстепенные жалобы, уточняет их детали и подробности (детализация жалоб), а затем проводит расспрос относительно общего самочувствия и расспрос относительно органов и систем. Именно расспрос по системам позволяет обнаружить изменения со стороны других органов и систем, которые могут быть, с одной стороны, как причиной, так и следствием основного заболевания, а с другой – быть осложнением или сопутствующим заболеванием. Всесторонний расспрос больного позволяет врачу правильно оценить его состояние в целом и, по словам М.Я. Мудрова, «лечить не болезнь, а больного».

6. Во время расспроса стоит записывать только узловые моменты, фиксировать наиболее характерные слова и выражения больного.

Метод расспроса содержит следующие разделы: паспортная часть; жалобы больного; расспрос относительно общего самочувствия; расспрос по органам и системам; расспрос о развитии настоящего заболевания (анамнез заболевания); история жизнь (анамнез жизни).

Каждый раздел расспроса проводится в определенной последовательности согласно схеме истории болезни.

 

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Паспортная часть. Фамилия, имя, отчество. Возраст. Местожительство. Место работы (название предприятия или учреждения). Должность. Дата поступления в больницу. Способ поступления в больницу.

Жалобы больного. Главные и второстепенные жалобы (перечислить и каждую из них детализировать).

Расспрос относительно общего самочувствия. Общая слабость. Утомляемость. Повышение температуры. Зуд кожи. Высыпание на коже. Потливость. Изменение массы тела.

Расспрос по органам и системам. Центральная нервная система. Общая работоспособность, настроение, память, внимание. Сон (глубина, длительность, бессонница). Головная боль (характер, локализация, периодичность). Головокружение (условия появления, периодичность, сопровождающие симптомы). Чувствительность кожи, ощущения онемения, “ползания мурашек”. Координация движений, судороги, парезы. Зрение, слух, ощущение мелькания пред глазами.

Органы дыхания Насморк, изменение голоса (причины). Боль в грудной клетке (локализация, характер, иррадиация, связь с фазами дыхания, чем купируются или после чего уменьшаются). Приступы удушья (время и условия появления, поведения больного при этом). Кашель (сухой, с мокротой; постоянный, периодический; время появления – утром, вечером, ночью). Мокрота (количество за сутки, характер, цвет, запах, примесь крови, в какое время суток выделяется большее количество мокроты, в каком положении больного усиливается выделение мокроты). Кровохарканье.

Сердечно-сосудистая система. Ощущение боли в области сердца или за грудиной (характер, интенсивность, иррадиация, периодичность, причина возникновения, длительность, частота, чем купируется и чем сопровождается). Одышка (при физической нагрузке, в покое). Приступы удушья (время появления, чем купируется, поведение больного при этом). Сердцебиение (постоянное или приступообразное, интенсивность, длительность, причины появления). Перебои в работе сердца (постоянные или периодические, причины появления). Отеки (локализация, в какое время суток появляются, как долго держатся, после чего уменьшаются или исчезают).

Органы пищеварения. Аппетит. Жажда. Слюнотечение, привкус во рту. Вкусовые ощущения, запах изо рта. Кровоточивость десен. Болезненные ощущения на языке (периодичность, причины). Дисфагические явления (нарушение глотания и прохождения еды по пищеводу). Диспепсические явления (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, причины). Боль в животе (локализация, характер, иррадиация, связь с приемом пищи; постоянная, периодическая или приступообразная, чем купируется). Дефекация (частота, консистенция кала, цвет, примесь крови, примесь слизи). Отхождение члеников гельминтов.

Мочевыделительная система. Боль (локализация, периодичность, интенсивность, характер, иррадиация, причины, чем купируется). Мочеиспускание (частота, характер, ощущение боли, суточный диурез, соотношение ночного и дневного диуреза). Моча (количество, цвет, прозрачность, запах, примеси).

Опорно-двигательная система. Боль в суставах, костях, мышцах. Нарушение движений в суставах.

Анамнез заболевания. Во время сбора анамнеза в первую очередь выясняют, когда появились первые симптомы заболевания и их причина. Занимался ли самолечением (что именно принимал и эффективность лечения). Когда впервые обратился к врачу (дата); обследование (амбулаторное или в стационаре), результаты (коротко), впервые установлен диагноз (какой), проведено лечение (чем, его эффективность). Дальше поэтапно описать лечение и его эффективность, включая соблюдение диеты и санаторно-курортное лечение. Появление новых симптомов и изменение или дополнение диагноза. Для больных артериальной гипертензией указать цифры артериального давления; для больных с поражением желудочно-кишечного тракта: соблюдение диеты, санаторно-курортное лечение, периодичность обострений заболевания. И наконец, для обоснования госпитализации больного, выясняют время последнего ухудшения (дата), его причина, в чем оно проявилось (симптомы). Обращался ли больной к врачу? Указать цель госпитализации (обследование, лечение, уточнение диагноза, профилактическое лечение, установление или изменение группы инвалидности).

Анамнез жизни. Биографические данные: место рождения, условия жизни в детстве, образование, начало трудовой деятельности, профессия, время и место прохождения военной службы, изменение местожительства. Перенесенные заболевания: в детстве; взрослым; в военное время; венерические; гинекологические; операции, травмы. Хронические интоксикации (курение, алкоголь, наркомания). Семейный анамнез. Семейное положение. Состав семьи. Акушерский анамнез: менструации, их регулярность, периодичность, длительность, кровопотери, прекращения менструаций. Число беременностей, родов, абортов, выкидышей. Генеалогический анамнез: сбор анамнестических данных, встречающихся в родословной, проводится по схеме: а) исследования пробанда – лица, через которого регистрируется вся семья, чаще всего это больной или носитель анализируемого заболевания; б) исследование родственников (I, II, III степени родства). Страховой анамнез: а) частота пользования листком нетрудоспособности; б) имеет ли группу инвалидности (по какому заболеванию); в) с какого времени имеет листок нетрудоспособности в настоящее время. Социально-бытовой анамнез: а) условия труда в настоящее время; б) регулярно ли использует отпуск; в) жилищные условия (количество комнат, этаж, отопление); г) характер питания (регулярность, качество пищи ). Аллергологический анамнез: а) аллергические заболевания в прошлом; б) реакция на переливание крови, введения сывороток, вакцин, медикаментов; в) влияние на течение заболевания различных пищевых веществ, косметических средств, запахов.

 

Контрольные вопросы:

1. Расспрос больного и его диагностическое значение.

2. Последовательность расспроса больного.

3. Паспортная часть, диагностическое значение.

4. Жалобы больного: главные и второстепенные жалобы.

5. Расспрос относительно общего самочувствия, диагностическое значение.

6. Расспрос по органам и системам, диагностическое значение.

7. Анамнез заболевания, диагностическое значение.

8. Анамнез заболевания и жизни, диагностическое значение.

 

 

ТЕМА 4. Роль осмотра больного в оценке общего

Состояния пациента