II. Основные жалобы больного при первом обследовании куратором

I. ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

 

1. Ф.И.О. больного – Сидоров Пётр Иванович

2. Возраст – 56 лет

3. Национальность – русский

4. Образование – высшее

5. Домашний адрес: г. Пермь, ул. Ленина 94 кв 17

6. Место работы – школа 126,

7. Должность – директор

8. Кем направлен больной: врачом скорой помощи

9. Дата поступления в стационар: 19 марта 2008 г.

10. Диагноз при поступлении:

Основной: ИБС, острый трансмуральный передне-перегородочный инфаркт миокарда ЛЖ, острейший период (19.03.08г.)

Осложнения: СН II_Аст. (СН III ФК по NУHA)

Сопутствующий: гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень, риск 4,

 

II. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПЕРВОМ ОБСЛЕДОВАНИИ КУРАТОРОМ

Беспокоят периодически возникающие боли в загрудинной области, одышка, головная боль, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами.

Боли локализуются в загрудинной области, давящего характера, иррадиируют под левую лопатку, левую руку, возникают при физической нагрузке, продолжаются около 5 минут, ослабевают в покое, купируются приёмом нитратов.

При повышении АД ощущает боли в затылочной области, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами.

При ускорении шага появляется одышка с затруднением вдоха, требующая остановки или ограничение физической активности.

 

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(anamnesis morbi)

Считает себя больным с 1988 года, когда стал отмечать появление частых головных болей. Обратился в поликлинику к врачу терапевту, обнаружено повышение АД, диагностирована гипертоническая болезнь, назначена гипотензивная терапия. Через 3 недели АД нормализовалось и больной самостоятельно прекратил приём назначенных препаратов.

В дальнейшем до 2001 года за медицинской помощью обращался редко, при ухудшении состояния чаще самостоятельно, бесконтрольно принимал гипотензивные препараты. С осени 2001 года присоединились сжимающие боли в загрудинной области, с иррадиацией в левую руку, возникающие при быстрой ходьбе свыше 500 метров и исчезающие в покое. В связи с появлением новых симптомов заболевания обратился к врачу кардиологу и в плановом порядке в декабре 2001 года был госпитализирован в кардиологическое отделение ГКБ №2, где и находился в течение 2 недель. После углублённого обследования (Холтеровское мониторирование ЭКГ и АД) выставлен диагноз ИБС, ибо обнаружены симптомы болевой и безболевой ишемии миокарда, а также колебания АД от 120/80 мм рт ст до 190/100 мм рт ст. При выписке было рекомендовано лечение: конкор, арифон, лозап, зокор.

После выписки из стационара проводил систематически лечение, приобрёл тонометр, уровень артериальной гипертензии контролировал регулярно.

С конца февраля 2008 года после стрессовой ситуации на работе состояние ухудшилось: вновь появились загрудинные боли, они стали более интенсивными и продолжительными. Для купирования их приходилось применять нитраглицерин.

19 марта 2008 года проснулся от интенсивных жгучих болей в загрудинной области, иррадиирующих под левую лопатку и левую руку, без эффекта от приёма нитратов, ощутил липкий холодный пот. Вызвал «03», диагностирован острый инфаркт миокарда, АД – 140/90 мм рт ст на догоспитальном этапе вводились наркотики, болевой синдром купировался и больного госпитализировали в ПИТ кардиологического отделения. На фоне проводимой терапии состояние улучшилось: исчезли боли в сердце, нормализовалось АД, однако, через 10 дней пребывания в стационаре при расширении физической нагрузки болевой синдром стал рецидивировать и сохраняется до настоящего времени

 

IV. ОПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ

1. Общее состояние больного: на момент курации самочувствие неудовлетворительное. Отмечает общую слабость, недомогание, постоянное желание прилечь. Зябкости, потливости, ознобов, чувства жара и повышения температуры нет. Вес тела за последние 5 лет остаётся нормальным.

2. Состояние центральной нервной системы и органов чувств: Считает себя общительным. Настроение сейчас несколько тревожное. Сон нарушен: засыпает легко, но сон чуткий, прерывистый тревожный. Головокружения, обмороков не бывает. При повышении АД появляются шум в голове и мелькание «мушек» перед глазами. Головная боль давящего характера в затылочной области, чаще всего связана с повышением АД. Память сохранена, не мнительный, бредовых мыслей нет. Галлюцинации отсутствуют. Зябкости, ощущений ползания мурашек, онемения пальцев рук и ног, зуда кожи, судорог. Нарушений слуха, обоняния и осязания нет. Зрение на оба глаза снижено: для работы пользуется очками +2,5Д.

3. Опорно-двигательный аппарат: болей в суставах, в костях конечностей, позвоночника, в плоских костях, в мышцах нет. Мышечная сила сохранена, объём активных движений в суставах нормальный, утренней скованности в суставах нет.

4. Система кровообращения: периодически при умеренной физической нагрузке возникают боли в загрудинной области, давящего характера, иррадиирующие под левую лопатку, левую руку, продолжающиеся около 5 минут, ослабевающие в покое, купируются приёмом нитратов. При эмоциональных и физических нагрузках ощущает сердцебиение, временами перебои в работе сердца. Пульсации в различных областях тела отсутствуют. При подъёме по лестнице (выше 2 этажа) или при ускорении шага ощущает одышку с затруднением вдоха, требующую остановки или ограничение физической активности. Удушья, кашля нет. Ощущения пульсации, тяжести и болей в правом подреберье не возникают. Отёки не появляются.

5. Система дыхания: дыхание через нос свободное, насморка нет. Часто беспокоит сухость и першение в горле. Кашля, кровохарканья, носовых кровотечений и боли в грудной клетке при дыхании нет, одышка инспираторного характера (описана в разделе с/с системы). Удушья не бывает.

6. Система пищеварения: аппетит нормальный, отвращения к какой-либо пище нет. Насыщаемость нормальная. Неприятный вкус во рту, запах изо рта, слюнотечение отсутствуют. Боли и жжение языка не беспокоят. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Отрыжка воздухом после обильного приёма пищи. Изжоги, тошноты, рвоты и икоты не отмечает. Болей, чувства тяжести в животе, вздутия, урчания в нём нет. Стул нормальный, регулярный. Болей при дефекации, тенезмов и непроизвольной дефикации, жжения, зуда в области анального отверстия не отмечает. Геморроя, кишечных кровотечений, выпадений прямой кишки не было. Отхождение газов свободное. Желтухи не было.

7. Система крови: бледности кожных покровов не наблюдал. Каких-либо кровотечений, кровоподтёков, кровоизлияний не было. Головокружения, обмороков, резкой слабости в анамнезе не было. Жжение на кончике и по краям языка отсутствуют. Увеличение лимфатических узлов отрицает.

8. Мочевыделительная система: Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5 – 7 раз в сутки, из них 1 раз – в ночное время. Суточный диурез ≈ 1000 мл при общем количестве принятой жидкости 1500 мл. Цвет мочи соломенно-жёлтый. Непроизвольного мочеиспускания, болей в пояснице и в надлобковой области не отмечает. Отёков не было.

9. Половая функция: потенция сохранена. Боли в области половых органов, внизу живота, пояснице и крестце не бывает.

V. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(anamnesis vitae)

1. Краткие биографические данные. Родился в 1952 году в г. Перми, в семье служащих, вторым ребёнком по счёту. Возраст родителей при рождении ребёнка: отцу - 25 лет, матери – 21 год. Родители на период рождения ребёнка были здоровыми. Рос и развивался здоровым ребёнком, в развитии от сверстников не отставал. Изменений места жительства не было. В школу пошёл с 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов, университет. На протяжении всего периода учёбы активно занимался спортом. В армии не служил. С 1975 года после окончания университета работал педагогом. Рабочий день не нормирован, профессиональных вредностей нет. Живёт с женой в 3-х комнатной квартире. Дети взрослые, живут отдельно. Питание полноценное, регулярное. В настоящий момент спортом не занимается.

2. Семейно-половой анамнез. Женился в возрасте 26 лет. Имеет 2 взрослых детей (сын – 24 года и дочь – 22 года), имеющих самостоятельные семьи и проживающих отдельно.

3. Перенесенные заболевания: в детстве болел корью, ветряной оспой. Гипертоническая болезнь с 1988 года. Максимальное АД – 220/130 мм рт ст. Давление комфорта – 120/80 мм рт ст. С 2001 года диагностирована ИБС. В 1994 году перенёс пневмонию. Простудные заболевания примерно 2 – 3 раза в году. Туберкулёз, венерические и психические заболевания у себя отрицает. Желтухой не болел. Травм не было.

4. Условия труда и быта: с 1975 года работает педагогом в школе. В настоящий момент является директором этой школы. Работа умственная, дневная, режим труда не нормирован. Много времени проводит на работе, часть свободного времени дома он также вынужден уделять работе. Отпуск использует регулярно, отдыхает либо на даче, либо в санаториях. Жилищные условия: живёт в 3-х комнатной квартире, помещение тёплое, сухое. Питается регулярно, пища качественная, полноценная, приём пищи 4-х кратный.

5. Вредные привычки: курит с 16 лет до 1 пачки сигарет в сутки. Алкогольные напитки употребляет по большим праздникам в умеренных количествах, употребление наркотиков отрицает.

6. Опрос о родственниках (семейный анамнез и наследственность). Наследственность отягощена по обеим линиям: у матери гипертоническая болезнь, отец страдал гипертонической болезнью, умер в возрасте 52 лет от инфаркта миокарда. Сестра также страдает гипертонической болезнью. Жена и дети здоровы. Туберкулёза, психических, венерических заболеваний, сахарного диабета, злокачественных новообразований, алкоголизма у родственников не было.

7. Аллергологический анамнез: высыпаний на коже, бронхиальной астмы у больного и родственников не было. Пищевые продукты переносит хорошо. Непереносимость лекарственных препаратов не наблюдалась. Аллергических реакций не введение вакцин и сывороток не отмечено. Переливаний крови и её препаратов больному не проводилось.

 

Общий осмотр больного

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица несколько возбуждённое, патологических масок нет. Возраст по внешнему виду соответствуют паспортному. Запах от тела больного и выдыхаемого воздуха физиологический. Конституциональный тип по М.В.Черноруцкому – нормостенический. Осанка прямая, походка устойчивая.

Форма головы нормоцефалическая. Глаза: экзофтальм отсутствует, слезотечения нет, склеры обычного цвета, зрачки симметричны, реакция зрачков на свет сохранена.

Нос без особенностей, дыхание через нос свободное, выделений нет.

Углы рта симметричны, губы умеренно влажные, бледно-розового цвета, трещин, высыпаний нет.

Шея обычной формы, визуально щитовидная железа не выявляется, при пальпации определяется лишь её перешеек.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Пигментаций, шелушений, сыпей, язв, рубцов, расчёсов, пролежней - нет. Кожа умеренно влажная. Тургор кожи нормальный. Тип оволосения мужской, облысений и выпадения волос нет, седина соответствует возрасту. Ногти обычной формы, ломкости, исчерченности, койлонихий нет, симптомов «часовых стёклышек» и «барабанных палочек» нет.

Рост – 182 см, масса тела – 78 кг. Индекс Кетле – 23,56. Состояние питания удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Толщина кожно-жировой складки над нижними рёберными дугами по l. medioclavicularis 1,7 см. Отёки отсутствуют, пастозности нет.

Пальпируются единичные, увеличенные до размеров горошины, подчелюстные лимфоузлы, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные. Кожа над лимфатическими узлами не изменена. Другие группы лимфоузлов не выявлены.

Степень развития мускулатуры удовлетворительная, тонус нормальный, сила мышц симметрично сохранена, при пальпации болезненности не определяется. Судорог нет.

Части скелета развиты пропорционально. Деформаций костей нет. При поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей болезненности не определяется. При осмотре определяется лёгкий сколиоз в верхнегрудном отделе позвоночника вправо и в нижнегрудном – влево.

Суставы обычной формы, активная подвижность в них в полном объёме, окраска кожи над ними обычная. Болезненности при пальпации и движении, хруста и флюктуации нет.

 

Система кровообращения

Перкуссия сердца.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая граница:

Высота стояния диафрагмы по l. medioclavicularis – нижний край VI ребра

В IV межреберье – 1,5 см кнаружи от l. sternalis dextrae

В III межреберье – 0,5 см кнаружи от l. sternalis dextrae

II межреберье – правый край грудины

Левая граница:

V межреберье – на 1,5 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistrae

III межреберье – l. parasternalis sinistrae

II межреберье – левый край грудины

Верхняя граница: по l. parasternalis sinistrae нижний край III ребра

Таким образом, отмечается увеличение левой границы относительной сердечной тупости за счёт левого желудочка.

Линейные размеры сердца

Поперечник сердца – 17 см (mr – 4 см, ml – 13 см)

Ширина сосудистого пучка во II м/р – 6 см и соответствует ширине грудины.

Талия сердца подчёркнута. Конфигурация сердца аортальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – по IV м/р левый край грудины

Левая – по V м/р на 4,5 см кнутри от l. medioclavicularis sinistrae

Верхняя – по l. parasternalis sinistrae нижний край IV ребра

Таким образом, границы абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.

Система дыхания

Дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений, запаха и выделений из носа нет. Голос не изменён, данные осмотра и ощупывания гортани без особенностей.

Статический осмотр грудной клетки. Грудная клетка нормостенической формы: над- и подключичные ямки выражены умеренно, ход рёбер умеренно косой, межрёберные промежутки умеренно выраженные, эпигастральный угол 90˚, лопатки слегка отстоят от грудной клетки, соотношение продольного и поперечного размеров грудной клетки нормальное. Грудная клетка симметричная (выбуханий и западений грудной клетки нет). Определяется лёгкий сколиоз в верхнегрудном отделе позвоночника справа и в нижнегрудном – слева.

Динамический осмотр грудной клетки. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, умеренной глубины, частота дыхания 16 в 1΄. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Одышки нет. Экскурсия грудной клетки при обычном дыхании 4 см и при глубоком – 9 см.

Пальпация. Резистентность грудной клетки нормальная. Мышцы, рёбра, межрёберные промежутки безболезненные. Болезненности при поколачивании по позвоночнику нет. Симптомы Штернберга - Поттенджера отрицательные с обеих сторон. Голосовое дрожание проводится над всей поверхностью грудной клетки, на симметричных участках грудной клетки нормальное.

Топографическая перкуссия лёгких:

Верхние границы лёгких:

Высота стояния верхушек спереди:

Справа – 3,5 см

Слева – 4 см.

Сзади – на уровне VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига – 5 см. с обеих сторон.

Нижние границы лёгких:

Линии Справа Слева

Parasternalis V ребро -

Medioclavicularis VI ребро -

Axillaris anterior VII ребро VII ребро

Axillaris media VIII ребро VIII ребро

Axillaris posterior IX ребро IX ребро

Scapularis X ребро X ребро

Paravertebralis остистый отросток остистый отросток

XI грудного позвонка XI грудного позвонка

 

Подвижность нижнего легочного края

Линии Справа Слева

Medioclavicularis 5 см -

Axillaris media 6 см 6 см

Scapularis 5 см 5 см

Таким образом, границы лёгких и нижнего лёгочного края нормальные

Сравнительная перкуссия

Над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук, слегка укороченный в правой аксиллярной области, начиная с VI межреберья (за счёт близости печени) и с тимпаническим оттенком в левой аксиллярной области (за счёт близости пространства Траубе), что является вариантом нормы.

Аускультация лёгких.

Над всей поверхностью лёгких выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов - хрипов, крепитации, шума трения плевры и плевро-перикардиального шума нет. Бронхофония не изменена.

 

 

Система пищеварения

Исследование полости рта

Губы розовые, умеренно влажные. Трещин, изъязвлений в углах рта нет. Язык розовый, влажный, сосочки хорошо выражены, налётов нет. Трещин, язв и отпечатков зубов на языке нет. Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без налёта, высыпаний, эрозий и язвочек.

Зубная формула

Десны розового цвета, чистые, влажные, не разрыхлены, не кровоточат. Зев, задняя стенка глотки розовые, чистые. Миндалины не увеличены, розового цвета, налётов и пробок нет.

Осмотр живота

Живот нормальной формы, соответственно нормостеническому типу (слегка округлой формы, передняя брюшная и передняя грудная стенки на одном уровне, пупок втянут), симметричный, активно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Кожные покровы живота чистые, рубцов и расширения подкожных вен нет.

При перкуссии над животом определяется тимпанический звук.

Пальпация живота

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Патологических образований, расхождения прямых мышц живота и уширения пупочного кольца не определяется. Симптомы Менделя и Щёткина-Блюмберга отрицательные.

Глубокая пальпация (по Образцову-Стражеско)

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, в виде гладкого цилиндра, диаметром около 2 см, плотно-эластической консистенции, безболезненная, ограниченно подвижна, звуковых феноменов нет.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого цилиндра, диаметром около 3 см, мягко-эластической консистенции, безболезненная, умеренно подвижна, урчит.

Нижняя граница желудка перкуторно, по шуму «шороха» и по шуму «плеска» определяется по l. mediana anterior на 2 см выше пупка. Пропальпировать большую кривизну желудка и привратник не удалось, ввиду хорошего тонуса прямых мышц живота.

Поперечная-ободочная кишка пальпируется в виде дугообразно и поперечно расположенного цилиндра, диаметром около 2,5 см, умеренной плотности, безболезненная, подвижная, не урчит.

При аускультации живота определяется перистальтика кишечника.

Исследование печени. Видимого увеличения печени нет. Истинная и передаточная пульсация печени не определяется.

Границы печёночной тупости:

Верхняя:

L. рarasternalis dextrae V ребро

L. medioclavicularis dextrae VI ребро

L. axillaris anterior dextrae VII ребро

Нижняя:

L. axillaris anterior dextrae X ребро

L. medioclavicularis dextrae Край рёберной дуги

L. parasternalis dextrae на 2 см ниже края рёберной дуги

L. mediana anterior на 4 см ниже мечевидного отростка

По левой рёберной дуге L. parasternalis sinistrae

Ординаты Курлова:

I – по l. medioclavicularis dextrae – 11 см;

II – по l. mediana anterior - 10 см.

III – 8 см.

Таким образом границы печени и ординаты Курлова нормальные.

Пальпация печени.

Нижний край печени пальпируется по l. medioclavicularis dextrae на уровне рёберной дуги. Он мягкий, заострённый, ровный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы Курвуазье, Мерфи, Керра, Ортнера, Мюсси, Василенко – отрицательные.

При аускультации шума трения брюшины над печенью не определяется.

Исследование селезёнки. При осмотре левого подреберья видимого увеличения селезёнки нет. Перкуторные размеры селезёнки: длинник – 6 см, поперечник – 4 см. В положении стоя, лёжа на спине и на правом боку – по Гансу - Сали селезёнка не пальпируется. При аускультации над областью селезёнки шума трения брюшины не определяется.

Мочевыделительная система

При осмотре области почек, поясницы и мочевого пузыря припухлости, покраснения кожи, выбухания не определяется.

Пальпация: в положении стоя и лёжа на спине почки не пальпируются. Болезненности в области почек и мочеточниковых точек нет. Мочевой пузырь не пальпируется.

Симптомы Пастернацкого и «поколачивания» отрицательные с обеих сторон.

Нервная система

Больной спокойный, легко вступает в контакт. Интеллект сохранён. Физиологические рефлексы сохранены. Судорог, парезов, параличей нет..

 

Г.

Лейкоциты – 10,7х10⁹

СОЭ – 35 мм/час

 

Г.

Лейкоциты – 9,4х10⁹

СОЭ –40 мм/час

 

1.04.08 г.

Эритроциты – 4,0х19¹²

Гемоглобин – 130 г/л

Лейкоциты – 6,3х10⁹

Эозинофилы – 2%

П/я - 3%

С/я - 57%

Лимфоциты – 30%

Моноциты – 8%

СОЭ - 24 мм/час

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Внутренние болезни (под ред. Ф.И.Комарова и др.) М., 1990

2. Внутренние болезни (под ред. А.В.Сумарокова) в 2-х т. М., 1987.

3. Мурашко В.В. и др. Электрокардиография. М., 1987.

4. Бокарев И.Н., Смоленский В.С. Внутренние болезни. Дифференциальная диагностика и терапия. М., 1996.

5. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей. В 3-х т., под ред. Комарова Ф.И., М., 1991 – 1992

6. Алгоритмы ЭКГ – диагностики. Издательство «Мед-пресс», 2000

7. Козинец Г.И. Интерпретация анализов крови и мочи. Издательство «Триада-Х», М., 2000.

8. Алперт Дж., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда. Практическое руководство. Пер. с англ. – М.: Практика, 1994. – С. 196–201.

9. Бокарев И.Н., Павлов А.В., Янкин В.В., Кажарская Э.Е., Довголис С.А., Инокентьев И.К., Мартынова И.Г., Ландо Л.Г., Федорова С.Ю., Леперский А.Л., Блохина И.В., Улыбышева М.А. Быстрый тромболизис препаратами стрептокиназы при остром инфаркте миокарда. /Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Вопросы лечения. Международная конференция. Москва. 2–4 апреля 1997 г.

10. Кардиология в таблицах и схемах. Под ред. М. Фрида и С. Грайнс. Пер. с англ.- М.: Практика, 1996. – С. 149–50.

11. Международное руководство по инфаркту миокарда. Под ред. Р.В.Ф.Кэмпбелла. Пер. с англ. – М,: 1997. – С. 34–6.

12. Руксин В.В. Основы неотложной кардиологии. – 4-е изд. – М.: Инсайт Полиграфикс, 1996. – С. 149–55.

13. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда.- М.: Медицина, 1991. – С. 192

14. ACC / AHA Guidelines for the early management of patients with acute myocardial infarction. A report of the American Colledge of Cardiology / American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Subcommittee to develop guidelines for the early management of patients with acute myocardial infarction) Circulation, 1990, 82, 664-707

15. Acute myocardial infarction: pre-hospital and in-hospital management. The Task Force on Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1996;17:43–63.

16. Armstrong PW. Perspectives gained from large scale thrombolytic comparative trials. Eur Heart J 1996;17(Suppl E):9–13.

17. Bode C, Runget MS, Smallingt RW. The future of thrombolysis in the treatment of acute myocardial infarction. Eur Heart J 1996;17(Suppl E):55–60.

18. Califf RM. The rationale for thrombolytic therapy. Eur Heart J 1996;17(Suppl E):2–8.

19. Goldhammer E, Knarash L, Abinader EG. Circadian variation in the efficacy of streptokinase. Israel Journal of Medical Sciences 1996;32:Suppl,S6.

20. Hampton JR. Mega-trials and equivalence trials: experience from the INJECT study. Eur Heart J 1996;17(Suppl E):28–34.

21. LATE Study Group. Late Assessment of Trombolytic Efficacy (LATE) study with alteplase 6-24 hours after onset of acute myocardial infarction. Lancet 1993;342:759–66.
15. Pasceri V, Andreotti F, Maseri A. Clinical markers of thrombolytic success. Eur Heart J 1996;17(Suppl E):35–41.

22. Rich Michael W. Coronary care for the house officer. - Williams & Wilkins 1989;78–87.

23. Topol EJ. Early myocardial reperfusion: an assessment of current strategies arction. Eur Heart J 1996;17(Suppi E):42–8.

24. Vahanian A. Thrombolytic therapy in Europe: current status. Eur Heart J 1996;17(Suppl E):21–7.

25. Vogt A, Neuhaus K.-L. Thrombolysis and mechanical intervention following myocardial infarction. Eur Heart J 1996;17(Suppl E):49–54.

26. Weaver WD. Results of the RAPID I and RAPID 2 thrombolytic trials in acute myocardial infarction. Eur Heart J 1996;17(Suppl E):14–20.

 

 

Подпись куратора

 

ПРИЛОЖЕНИЕ.

Общий анализ крови

Количество эритроцитов

Ø Муж…………………………………………. 4,0х10¹²/л – 5,1 х10¹²/л

Ø Жен …………………………………………..3,7х10¹²/л – 4,7 х10¹²/л

Гемоглобин

Ø Муж ………………………………………… 130 – 160 г/л

Ø Жен……………………………………………120 – 140 г/л

Цветовой показатель………………………………...0,86 – 1,05

Количество лейкоцитов……………………………..4,0 х10⁹/л – 8,8 х10⁹/л

Лейкоцитарная формула:

Ø Миелоциты…………………………………….отсутствуют

Ø Метамиелоциты……………………………….отсутствуют

Ø Юные…………………………………………..отсутствуют

Ø Палочкоядерные………………………………1 – 6%

Ø Сегментоядерные……………………………...45 – 70%

Ø Эозинофилы……………………………………0 – 5%

Ø Базофилы……………………………………….0 – 1%

Ø Лимфоциты…………………………………….18 – 40%

Ø Моноциты………………………………………2 – 9%

Ø Плазматические клетки………………………..отсутствуют

Количество тромбоцитов……………………………180 - 320 х10⁹/л

Количество ретикулоцитов…………………………..0,2 – 1,2% (2 - 12‰)

Скорость оседания эритроцитов

Ø Муж……………………………………………...1 – 10 мм/ч

Ø Жен………………………………………………2 – 15 мм/ч

Гематокрит:

Ø Муж………………………………………………40 – 48%

Ø Жен……………………………………………….36 – 42%

 

Общий анализ мочи

 

Удельный вес в утренней порции………….1008 – 1026

Прозрачность…………………………………прозрачная

Цвет……………………………………………соломенно-жёлтый

Реакция (рН)………………………………….нейтральная, слабокислая,

слабощелочная

Белок………………………………………….отсутствует или следы (25-75 мг/сут)

Сахар…………………………………………..отсутствует (не более 0,02%)

Ацетон…………………………………………отсутствует

Кетоновые тела……………………………….отсутствуют (не более 50 мг/сут)

Уробилиновые тела…………………………..отсутствуют (не более 6 мг/сут)

Билирубин…………………………………….отсутствует

Аммиак………………………………………..отсутствует (0,6 – 1,3 г/сут)

 

Проба по Зимницкому

Суточное количество мочи составляет 65 – 75% выпитой жидкости. Дневной диурез составляет 2/3 –3/4 суточного. Относительная плотность – 1004 – 1024.

 

Биохимический анализ крови

 

Углеводный обмен

Глюкоза

Ø плазма……………………………………4,22 – 6,11 ммоль/л

Ø цельная капиллярная кровь……………..3,88 – 5,55 ммоль/л

Глюкозотолерантный тест

Ø цельная капиллярная кровь

натощак……………………….……………..не более 5.55 ммоль/л

Ø через 120 мин…………………………….не более 7,8 ммоль/л

Гликозилированный гемоглобин……………...4,5 – 6,1 молярных %

Липидный обмен

Общие липиды ………………………………….4 – 8 г/л

Общий холестерин………………………………<5,2 ммоль/л

Незначительная гиперхолестеринемия………...5,2 – 6,5 ммоль/л

Умеренная гиперхолестеринемия………………6,7 – 7,8 ммоль/л

Тяжёлая гиперхолестеринемия………………….>7,8 ммоль/л

Для больных ИБС, атеросклерозом,

сахарным диабетом………………………………4,5 – 5,0 ммоль/л

Липопротеины высокой плотности……………..0,9 – 1,9 ммоль/л

Липопротеины низкой плотности ………………<2,2 ммоль/л

Холестерин α-липопротеинов……………………>0,9 ммоль/л

Холестерин β-липопротеинов……………………<4,9 ммоль/л

Коэффициент атерогенности……………………..до 3,0 ед.

Β-липопротеины…………………………………..35 – 55 оптич. Ед

Триглицериды……………………………………..0,50 – 2,10 ммоль/л

Неэстерифицированные жирные кислоты………..400 – 800 мкмоль/л

 

Белковый обмен

Общий белок……………………………………….70 – 90 г/л

Белковые фракции методом электрофореза

на ацетат-целлюлозной плёнке:

Ø альбумины……………………………………56,5 – 66,5%

Ø глобулины…………………………………….33,5 – 43,5%

§ α₁-глобулины…………………………...2,5 – 5,0%

§ α₂-глобулины……………………………5,1 – 9,2%

§ β-глобулины……………………………..8,1 – 12,2%

§ γ-глобулины……………………………...12,8 – 19,0%

Серомукоид……………………………………………0,13 – 0,2 ед.

Фибриноген по Рутбергу……………………………...2 – 4 г/л

Креатинин……………………………………………...50 – 115 мкмоль/л

Мочевина………………………………………………4,2 – 8,3 ммоль/л

Клубочковая фильтрация……………………………...80 – 120 мл/мин

Канальцевая реабсорбция……………………………..97 – 99%

Мочевая кислота:

Ø муж. ………………………………………………214 – 458 мкмоль/л

Ø жен………………………………………………...149 – 404 мкмоль/л

Ферменты

Аспартатаминотрансфераза (АСТ)

Ø оптический тест…………………………..………до 40 МЕ (37˚)

Ø метод Райтмана-Френкеля……….……………...0,1 – 0,45 мкмоль

Аланинотрансфераза (АЛТ)

Ø оптический тест…………………………..………до 30 МЕ (37˚)

Ø метод Райтмана-Френкеля……….……………...0,1 – 0,68 мкмоль

Диастаза с хромогенным субстратом………………….<96 ед/л

КФК……………………………………………………..10 – 50 МЕ/л

ЛДГ ……………………………………………………..40 – 160 Е/л

Пигменты

Общий билирубин по Иендрашеку……………………8,5 – 20,5 мкмоль/л

Ø прямой билирубин……………………………….0 – 5,1 мкмоль/л

Ø непрямой билирубин…………………………….до 16,5 мкмоль/л

 

Обмен железа

Сывороточное Fe:

Ø муж……………………………………………….13,0 - 30 мкмоль/л

Ø жен………………………………………………..11,5 – 25,0 мкмоль/л

Общая железосвязывающая

способность сыворотки (ОЖСС)…………………….. 50 – 84 мкмоль/л

Насыщение трансферрина Fe (НТЖ)…………………. 16 - 50%

Концентрация сывороточного ферритина (СФ)

Ø муж………………………………………………..15 – 200 мкг/л

Ø жен………………………………………………...12 – 150 мкг/л

 

I. ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

 

1. Ф.И.О. больного – Сидоров Пётр Иванович

2. Возраст – 56 лет

3. Национальность – русский

4. Образование – высшее

5. Домашний адрес: г. Пермь, ул. Ленина 94 кв 17

6. Место работы – школа 126,

7. Должность – директор

8. Кем направлен больной: врачом скорой помощи

9. Дата поступления в стационар: 19 марта 2008 г.

10. Диагноз при поступлении:

Основной: ИБС, острый трансмуральный передне-перегородочный инфаркт миокарда ЛЖ, острейший период (19.03.08г.)

Осложнения: СН II_Аст. (СН III ФК по NУHA)

Сопутствующий: гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень, риск 4,

 

II. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПЕРВОМ ОБСЛЕДОВАНИИ КУРАТОРОМ

Беспокоят периодически возникающие боли в загрудинной области, одышка, головная боль, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами.

Боли локализуются в загрудинной области, давящего характера, иррадиируют под левую лопатку, левую руку, возникают при физической нагрузке, продолжаются около 5 минут, ослабевают в покое, купируются приёмом нитратов.

При повышении АД ощущает боли в затылочной области, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами.

При ускорении шага появляется одышка с затруднением вдоха, требующая остановки или ограничение физической активности.