VI. Объективное исследование больного

Общий осмотр больного

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица несколько возбуждённое, патологических масок нет. Возраст по внешнему виду соответствуют паспортному. Запах от тела больного и выдыхаемого воздуха физиологический. Конституциональный тип по М.В.Черноруцкому – нормостенический. Осанка прямая, походка устойчивая.

Форма головы нормоцефалическая. Глаза: экзофтальм отсутствует, слезотечения нет, склеры обычного цвета, зрачки симметричны, реакция зрачков на свет сохранена.

Нос без особенностей, дыхание через нос свободное, выделений нет.

Углы рта симметричны, губы умеренно влажные, бледно-розового цвета, трещин, высыпаний нет.

Шея обычной формы, визуально щитовидная железа не выявляется, при пальпации определяется лишь её перешеек.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Пигментаций, шелушений, сыпей, язв, рубцов, расчёсов, пролежней - нет. Кожа умеренно влажная. Тургор кожи нормальный. Тип оволосения мужской, облысений и выпадения волос нет, седина соответствует возрасту. Ногти обычной формы, ломкости, исчерченности, койлонихий нет, симптомов «часовых стёклышек» и «барабанных палочек» нет.

Рост – 182 см, масса тела – 78 кг. Индекс Кетле – 23,56. Состояние питания удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Толщина кожно-жировой складки над нижними рёберными дугами по l. medioclavicularis 1,7 см. Отёки отсутствуют, пастозности нет.

Пальпируются единичные, увеличенные до размеров горошины, подчелюстные лимфоузлы, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные. Кожа над лимфатическими узлами не изменена. Другие группы лимфоузлов не выявлены.

Степень развития мускулатуры удовлетворительная, тонус нормальный, сила мышц симметрично сохранена, при пальпации болезненности не определяется. Судорог нет.

Части скелета развиты пропорционально. Деформаций костей нет. При поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей болезненности не определяется. При осмотре определяется лёгкий сколиоз в верхнегрудном отделе позвоночника вправо и в нижнегрудном – влево.

Суставы обычной формы, активная подвижность в них в полном объёме, окраска кожи над ними обычная. Болезненности при пальпации и движении, хруста и флюктуации нет.

 

Система кровообращения

Пальпация сосудов, измерение АД.

Пульс на a.a. radialis симметричный, ритмичный (p. regularis), 72 в 1 минуту, полный (p.plenus), твёрдый (p. durus), большой (p. magnus), обычной формы, равномерный (р. aequalis). Сосудистая стенка а.а. radialis уплотнена, гладкая. Пульсация артерий стоп нормальная. Псевдокапиллярный пульс Квинке отсутствует.

АД на обеих руках = 160/90 мм рт ст.

2. Осмотр области сердца и крупных сосудов.

Сердечный горб (gibus cardiacus) отсутствует. Верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 1,5 см кнаружи от l. medioclavicularis. Сердечный толчок на глаз не определяется. «Пляски каротид», ретростернальной и эпигастральной пульсации не отмечается. Венный пульс отрицательный. Симптомов «Мюссе», «червячка» и набухания шейных вен нет.

Пальпация области сердца и прилежащих к сердцу областей.

Верхушечный толчок определяется в V межреберье слева, на 1,5 см кнаружи от l. medioclavicularis, площадью около 2 см., средней силы и амплитуды, умеренной резистентности. Систолического и диастолического дрожания (fremissman cataire) в области сердца и крупных сосудов не определяется. Сердечный толчок не определяется. Пульсации на основании сердца не определяется. Ретростернальной пульсации нет. Определяется умеренно выраженная пульсация за счёт брюшного отдела аорты.

Перкуссия сердца.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая граница:

Высота стояния диафрагмы по l. medioclavicularis – нижний край VI ребра

В IV межреберье – 1,5 см кнаружи от l. sternalis dextrae

В III межреберье – 0,5 см кнаружи от l. sternalis dextrae

II межреберье – правый край грудины

Левая граница:

V межреберье – на 1,5 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistrae

III межреберье – l. parasternalis sinistrae

II межреберье – левый край грудины

Верхняя граница: по l. parasternalis sinistrae нижний край III ребра

Таким образом, отмечается увеличение левой границы относительной сердечной тупости за счёт левого желудочка.

Линейные размеры сердца

Поперечник сердца – 17 см (mr – 4 см, ml – 13 см)

Ширина сосудистого пучка во II м/р – 6 см и соответствует ширине грудины.

Талия сердца подчёркнута. Конфигурация сердца аортальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – по IV м/р левый край грудины

Левая – по V м/р на 4,5 см кнутри от l. medioclavicularis sinistrae

Верхняя – по l. parasternalis sinistrae нижний край IV ребра

Таким образом, границы абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.

Аускультация сердца и сосудов.

Тоны сердца приглушены. Ритм правильный, духчленный, ЧСС 72 в 1 минуту. На верхушке физиологическая акцентуация тонов нарушена за счёт ослабления I тона. На основании сердца физиологическая акцентуация тонов сохранена. На аорте определяется акцент II тона. Расщепления и раздвоения основных тонов сердца нет. Шумов в точках аускультации сердца и крупных сосудов нет.

 

Система дыхания

Дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений, запаха и выделений из носа нет. Голос не изменён, данные осмотра и ощупывания гортани без особенностей.

Статический осмотр грудной клетки. Грудная клетка нормостенической формы: над- и подключичные ямки выражены умеренно, ход рёбер умеренно косой, межрёберные промежутки умеренно выраженные, эпигастральный угол 90˚, лопатки слегка отстоят от грудной клетки, соотношение продольного и поперечного размеров грудной клетки нормальное. Грудная клетка симметричная (выбуханий и западений грудной клетки нет). Определяется лёгкий сколиоз в верхнегрудном отделе позвоночника справа и в нижнегрудном – слева.

Динамический осмотр грудной клетки. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, умеренной глубины, частота дыхания 16 в 1΄. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Одышки нет. Экскурсия грудной клетки при обычном дыхании 4 см и при глубоком – 9 см.

Пальпация. Резистентность грудной клетки нормальная. Мышцы, рёбра, межрёберные промежутки безболезненные. Болезненности при поколачивании по позвоночнику нет. Симптомы Штернберга - Поттенджера отрицательные с обеих сторон. Голосовое дрожание проводится над всей поверхностью грудной клетки, на симметричных участках грудной клетки нормальное.

Топографическая перкуссия лёгких:

Верхние границы лёгких:

Высота стояния верхушек спереди:

Справа – 3,5 см

Слева – 4 см.

Сзади – на уровне VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига – 5 см. с обеих сторон.

Нижние границы лёгких:

Линии Справа Слева

Parasternalis V ребро -

Medioclavicularis VI ребро -

Axillaris anterior VII ребро VII ребро

Axillaris media VIII ребро VIII ребро

Axillaris posterior IX ребро IX ребро

Scapularis X ребро X ребро

Paravertebralis остистый отросток остистый отросток

XI грудного позвонка XI грудного позвонка

 

Подвижность нижнего легочного края

Линии Справа Слева

Medioclavicularis 5 см -

Axillaris media 6 см 6 см

Scapularis 5 см 5 см

Таким образом, границы лёгких и нижнего лёгочного края нормальные

Сравнительная перкуссия

Над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук, слегка укороченный в правой аксиллярной области, начиная с VI межреберья (за счёт близости печени) и с тимпаническим оттенком в левой аксиллярной области (за счёт близости пространства Траубе), что является вариантом нормы.

Аускультация лёгких.

Над всей поверхностью лёгких выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов - хрипов, крепитации, шума трения плевры и плевро-перикардиального шума нет. Бронхофония не изменена.

 

 

Система пищеварения

Исследование полости рта

Губы розовые, умеренно влажные. Трещин, изъязвлений в углах рта нет. Язык розовый, влажный, сосочки хорошо выражены, налётов нет. Трещин, язв и отпечатков зубов на языке нет. Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без налёта, высыпаний, эрозий и язвочек.

Зубная формула

Десны розового цвета, чистые, влажные, не разрыхлены, не кровоточат. Зев, задняя стенка глотки розовые, чистые. Миндалины не увеличены, розового цвета, налётов и пробок нет.

Осмотр живота

Живот нормальной формы, соответственно нормостеническому типу (слегка округлой формы, передняя брюшная и передняя грудная стенки на одном уровне, пупок втянут), симметричный, активно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Кожные покровы живота чистые, рубцов и расширения подкожных вен нет.

При перкуссии над животом определяется тимпанический звук.

Пальпация живота

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Патологических образований, расхождения прямых мышц живота и уширения пупочного кольца не определяется. Симптомы Менделя и Щёткина-Блюмберга отрицательные.

Глубокая пальпация (по Образцову-Стражеско)

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, в виде гладкого цилиндра, диаметром около 2 см, плотно-эластической консистенции, безболезненная, ограниченно подвижна, звуковых феноменов нет.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого цилиндра, диаметром около 3 см, мягко-эластической консистенции, безболезненная, умеренно подвижна, урчит.

Нижняя граница желудка перкуторно, по шуму «шороха» и по шуму «плеска» определяется по l. mediana anterior на 2 см выше пупка. Пропальпировать большую кривизну желудка и привратник не удалось, ввиду хорошего тонуса прямых мышц живота.

Поперечная-ободочная кишка пальпируется в виде дугообразно и поперечно расположенного цилиндра, диаметром около 2,5 см, умеренной плотности, безболезненная, подвижная, не урчит.

При аускультации живота определяется перистальтика кишечника.

Исследование печени. Видимого увеличения печени нет. Истинная и передаточная пульсация печени не определяется.

Границы печёночной тупости:

Верхняя:

L. рarasternalis dextrae V ребро

L. medioclavicularis dextrae VI ребро

L. axillaris anterior dextrae VII ребро

Нижняя:

L. axillaris anterior dextrae X ребро

L. medioclavicularis dextrae Край рёберной дуги

L. parasternalis dextrae на 2 см ниже края рёберной дуги

L. mediana anterior на 4 см ниже мечевидного отростка

По левой рёберной дуге L. parasternalis sinistrae

Ординаты Курлова:

I – по l. medioclavicularis dextrae – 11 см;

II – по l. mediana anterior - 10 см.

III – 8 см.

Таким образом границы печени и ординаты Курлова нормальные.

Пальпация печени.

Нижний край печени пальпируется по l. medioclavicularis dextrae на уровне рёберной дуги. Он мягкий, заострённый, ровный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы Курвуазье, Мерфи, Керра, Ортнера, Мюсси, Василенко – отрицательные.

При аускультации шума трения брюшины над печенью не определяется.

Исследование селезёнки. При осмотре левого подреберья видимого увеличения селезёнки нет. Перкуторные размеры селезёнки: длинник – 6 см, поперечник – 4 см. В положении стоя, лёжа на спине и на правом боку – по Гансу - Сали селезёнка не пальпируется. При аускультации над областью селезёнки шума трения брюшины не определяется.

Мочевыделительная система

При осмотре области почек, поясницы и мочевого пузыря припухлости, покраснения кожи, выбухания не определяется.

Пальпация: в положении стоя и лёжа на спине почки не пальпируются. Болезненности в области почек и мочеточниковых точек нет. Мочевой пузырь не пальпируется.

Симптомы Пастернацкого и «поколачивания» отрицательные с обеих сторон.

Нервная система

Больной спокойный, легко вступает в контакт. Интеллект сохранён. Физиологические рефлексы сохранены. Судорог, парезов, параличей нет..