IV. История жизни больного (anamnesis VItae).

 

Воспоминания о жизни больного имеют большое значение для выяснения характера заболевания и установления причин его возникновения.

Краткие биографические данные: где родился, в какой семье рабочие, служащие, крестьяне). В каких условиях рос и развивался, в каком возрасте начал ходить, говорить, когда начал учиться, сколько времени учился, успехи в учебе.

Трудовой анамнез: в каком возрасте начал работать, на каких предприятиях, условия работы, кем, какие были производственные (профессиональные) вредности, соблюдение выходного дня. Изменения места работы в течение жизни и т.д.

Бытовой анамнез: в каких условиях жил, состояние квартиры в течение жизни, материальная обеспеченность, санитарно-гигиенические условия (жил ли в сырой, тёмной, тесной квартире).

Режим дня и отдыха: физическая активность, как проводит выходные и отпуск.Занятия физкультурой, спортом.

Особенности питания больного: регулярное питание или нет, в столовой или дома. Преобладание еды в сухомятку, однообразной пищи. Недостаток в пище овощей, мясных или молочных продуктов. Злоупотребление сладкими продуктами, пристрастия к определённым блюдам. Периоды длительного голодания в течение жизни.

Привычные интоксикации: курение (сколько лет курит, сколько папирос в сутки), прием алкоголя (как часто, в какой дозе), наркотики, токсические вещества. Злоупотребление возбуждающими напитками (кофе, чай), длительный прием одних и тех же лекарств.

Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции, контузии. Активно спросить о перенесенном ранее туберкулёзе, остром вирусном гепатите, венерических болезнях, тифах, малярии, ревматизме, СПИДе. Указать дату, вид операции, осложнения.

Семейно-половой анамнез: женат, замужем, с каких лет. Для женщин - начало менструации, характер и цикличность. Количество беременностей, число выкидышей, абортов, нормальных родов. Здоровье детей. Климакс у мужчин и женщин. Болезни жены (мужа), детей.

Наследственность. Состояние здоровья или причины смерти близких родственников (отец, мать, братья, сестры). Были ли у кровных родственников заболевания аналогичные тому, которое имеет место у больного. Особое внимание обратить на наличие у кровных родственников туберкулёза, злокачественных новообразований, сифилиса, алкоголизма, психических заболеваний, сахарного диабета.

Аллергологический анамнез: переносимость лекарств, пищевых продуктов, химикатов, вакцин и т.д. Переливалась ли ранее кровь или кровезаменители и была ли при этом патологическая реакция

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными (вирусный гепатит, дизентерия, туберкулез и др.). Контакт с особоопасными инфекциями или пребывание в местах их возможной локализации.

Страховой анамнез: был ли больной в течение последнего года на больничном листе, по поводу какого заболевания и сколько времени.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

(Status praesens)

I.ОБЩИЙ ОСМОТР (inspectio).

1.Общий вид больного.

Общее состояние больного: удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агония, состояние клинической смерти.

Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома) или ирритативные расстройства (бред, галлюцинации).

Психический статус: состояние психики не изменено, состояние возбуждения или депрессии.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (стоя, сидя, лёжа – описать, какое именно).

Телосложение(Habitus). Сюда входит описание конституции, роста, массы тела, осанки, походки больного.Необходимо определить соответствует ли общий вид больного своему возрасту, выглядит старше или моложе.

Конституция (Constitucio ): а). нормостенический б).астенический, в).гиперстенический тип.

Рост: высокий, гигантский (выше 200 см для мужчин и 190 см для женщин) средний (160-180 см для мужчин, 155-170 см для женщин), низкий и карликовый (менее 1м).

Масса тела в кг (повышена, нормальная, снижена). Соотношение роста и массы тела (индекс Брока, Кетле или Бушара).

Осанка: прямая, сутуловатая, "гордая".

Походка: энергичная, вялая, "кукольная", "утиная", гемиплегическая.

Температура тела: (нормальная, понижена, повышена).

2.Осмотр головы:

Общая характеристика: положение (прямое, запрокинута, наклонена вбок),форма (обычная, продолговатая, квадратная, деформирована, «башенный череп»).Пропорциональность к остальным частям туловища, микро- макроцефалия. Симметричность, соотношение лицевой и мозговой частей. Наличие непроизвольных движений.

Лицо: симметричность,пропорциональность отдельных частей.Выражение(обычное, не выражает болезненных проявлений, безучастное, страдальческое, удивленное, спокойное, живое, возбуждённое, угнетенное). Форма (правильная, осунувшаяся, одутловатая, отёчная, лунообразная, акромегалическая). Растительность (по мужскому, по женскому типу). Цвет кожи (бледный, бледно-серый, землистый, желтый, бронзовый, синюшный, багрово-синюшный, багрово-красный). Румянец на щеках в виде «бабочки». Наличие высыпаний (узелки, бляшки, пятна и т.д.).Характерные особенности лица для определенной патологии (митральное лицо, львиное, Гиппократа, Ковизара, сардоническая улыбка и т.д.).

Глаза: ширина глазной щели(умеренная, широкая, суженная), форма глаз (обычная, экзофтальм, энофтальм). Косоглазие, нистагм, слезотечение. Способность глазных яблок к конвергенции. Склеры(обычные, желтушные, гиперемированы, кровоизлияния, пятна). Зрачки(форма, величина, мидриаз, миоз, анизокория, реакция на свет). Веки (птоз, отёчность, пастозность, цианоз, пигментация, болезненность). Выпадение бровей и век (отсутствует, отмечается). Конъюнктива (цвет, прозрачность, влажность, сухость, кровоизлияния).

Нос: выраженность носогубной складки.Величина носа ( увеличен, уменьшен в размерах). Форма (обычная, седловидная и др.), наличие герпеса. Дыхание носовое (свободное, затрудненное, участие крыльев носа в акте дыхания).

Уши: положение, размеры, состояние околоушной области, ушных раковин. Цвет кожи ушных раковин (обычный, цианотичный, красный), наличие узелков (определяются пальпаторно). Наличие выделений из слуховых ходов, их характер.

Рот: форма, симметричность углов, пороки развития, сухость, высыпания на губах. Дыхание ртом. Подробное описание ротовой полости в разделе органы пищеварения.

Шея: форма (обычная, коротка, удлиненная), наличие пульсаций сонной артерии ("пляска каротид") яремной вены (положительный венный пульс), в яремной ямке; наличие набухших яремных вен. Увеличение лимфатических узлов. Утолщение шеи за счёт щитовидной железы.

 

3.Кожные покровы и придатки. (исследование проводится с помощью осмотра и пальпации)

Цвет кожных покровов: телесный, бледный, красный, цианотичный (указать места выраженного цианоза), землистый, бронзовый, желтушный, мраморный, «кофе с молоком», гиперпигментация, депигментация.

Шелушение кожи: локализация, выраженность (умеренная, интенсивная).

Влажность кожи: обычная, сниженная, повышенная, сухая.

Различные высыпания на коже: локализация, особенность проявления в виде единичных элементов, сливная, группами, форма (розеолы, петехии, папулы, пустулы, везикулы, эритема).

Кровоизлияния: локализация, выраженность, сосудистые "звёздочки", флебэктазии и др.

Рубцы: посттравматические, послеоперационные (величина, локализация).

Трофические изменения на коже: язвы, пролежни (локализация, величина).

Наружные опухоли: атеромы, ангиомы (локализация, величина, болезненность, связь с кожей, подкожной клетчаткой, подвижность).

Эластичность и тургор: сохранены, снижены, плотность кожи. (Эластичность – способность кожи собираться в складку, тургор – способность расправляться после собирания в складку).

Волосы: выпадение волос (бровей, гнездовое облысение). Ранее поседение, чрезмерное развитие волос (гирсутизм у женщин), указать где. Цвет волос, блеск, развитие (густое, редкое, гипертрихоз)

Ногти: форма (обычная, плоская, ложкообразная, в виде часовых стёкол) Окраска, ломкость, продольная и поперечная исчерченность. Толщина и целость ногтевых пластин, отсутствие ногтей (онихолизис).

Видимые слизистые: глаз, носа, губ. Цвет(бледно-розовый, бледный, цианотичный, желтый). Высыпания на слизистых их характер.

4.Подкожно-жировая клетчатка.

Степень развития: умеренная, слабая, чрезмерная. Указать толщину кожной складки (в области подреберья, трицепса, у угла лопатки в см.) Распределение: равномерное, неравномерное. Указать локальные проявления чрезмерного развития подкожной клетчатки.

Отёки, пастозность: общие, местные, ихлокализация (голени, поясница, асцит, анасарка), выраженность (умеренные, резко выраженные, пастозность). Консистенция отёков, цвет кожи над ними.

5.Лимфатические узлы .

Увеличенные, не видны, кожа над ними изменена, не изменена.Пальпируются или нет, указать, где пальпируются, количество, величину, плотность, спаянность между собой и кожей, подвижность, болезненность.

Костная система.

Осмотр конечностей (пропорциональность их размеров, искривление, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног) наличие деформаций костей (где именно). Исследование костей черепа, грудной клетки, таза. Определяют утолщения и неровностипри пальпации надкостницы (указать где), размягчениекостей (где), болезненность припальпации и поколачивании костей (указать локализацию). Искривление позвоночника (сколиоз, лордоз, кифоз, кифосколиоз); кисти и стопы (нормальные, утолщенные, плоские), фаланги пальцев, ногти (наличие "барабанных палочек" и "часовых стекол").

Исследование суставов.

Конфигурация суставов, подвижность, припухлость, покраснение, болезненность, наличие хруста при движении. Объём активных и пассивных движений. Имеется ли при этом боль, хруст, флюктуация, контрактуры, анкилозы. Измерить окружность суставов (в см).

Мышечная система.

При осмотре определяют степень развития мышечной системы (хорошая, умеренная, слабая, местные гипертрофии, атрофия, парезы, параличи), которая зависит от работы пациента, занятий спортом и других факторов. Выявляются местные атрофии и гипертрофии мускулатуры. Диагностическую роль играет выявление расстройств функции мышц (гиперкинезы, тонические и клонические судороги).

При пальпации мышц определяют их тонус (нормальный, повышенный, пониженный), местные гипертрофии, атрофии, уплотнения, болезненность. Сравнивают мышечную силу на правых и левых конечностях.