Обследование больного по системам.

II. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Осмотр:

Дыхание носовое, ротовое, участие крыльев носа в дыхании.

Статический осмотр:

- Физиологическая форма грудной клетки (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая). При этом учитывается направление рёбер(обычное, ближе к вертикальному или горизонтальному), ширина межрёберных промежутков (выражены, сглажены, выпирают). Выраженность над- и подключичных ямок (выражены слабо, умеренно, резко, западают, сглажены, выпирают с одной или обеих сторон). Положение лопаток, плотность их прилегания к рёбрам, отставание ("крыловидная" лопатка). Соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки, выраженность угла «Людовика».Эпигастральный угол(острый, тупой, прямой).

- Патологическая форма грудной клетки (эмфизематозная, паралитическая, воронкообразная, рахитическая, ладьевидная).

- Ассиметрия грудной клетки (уменьшение или увеличение одной из половин), разный уровень ключиц и лопаток. Деформации грудной клетки (уплощение или выбухание).

- Деформация грудного отдела позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз, кифосколиоз, горб).

Динамический осмотр:

- Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

- Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (Чейна-Стокса, Биота, Грокка, Куссмауля).

- Число дыханий в минуту: учащение дыхания без изменения глубины, учащение дыхания с уменьшением (поверхностное) и увеличением глубины. Учащенное дыхание с принятием вынужденного положения (ортопноэ). Продолжительность выдоха в секундах после глубокого вдоха. Дыхание с удлиненным выдохом (экспираторная одышка), с удлиненным вдохом (инспираторная одышка).

- Симметричность движений обеих половин грудной клетки при дыхании, отставание той или иной половины грудной клетки.Симметричность движения лопаток и ключиц при вдохе и выдохе.

- Участие в акте дыхания основных и вспомогательных мышц.

 

Пальпация:

Наличие болезненности при пальпации пазух носа.

Болезненность при пальпации грудной клетки: по ходу ребер (неровность их), межрёберных промежутков, трапециевидных, грудных и других мышц, в точках выхода межреберных нервов (точки Валле). Зоны гиперестезии.

Резистентность грудной клетки в переднезаднем и боковом направлении (выражена умерено, снижена, повышена - указать где).

Голосовое дрожание: спереди, на боковых частях, сзади (одинаково, усилено, ослаблено). Указать локализацию.

Шум трения плевры при пальпации (указать локализацию).

Окружность грудной клетки в сантиметрах при спокойном дыхании, на максимальном вдохе, на максимальном выдохе. Определяется на уровне углов лопаток и четвертого межреберья спереди.

 

Перкуссия:

Сравнительная - характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки, локализация его изменения, характер измененного звука (притупление, тупость, тимпанит, коробочный звук). Характер перкуторного звука над пространством Траубе (ясный, тимпанит, тупость), размеры пространства.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди и сзади. Нижние границы определить по окологрудинной, среднеключичной (только справа), передней подмышечной, средней и задней подмышечной, лопаточной и околопозвонковой линиям с обеих сторон.

Ориентировочная линия	Правое легкое	Левое легкое
1. L. Parasternalis 2. L. Medioclavicularis 3. L. Axillaris anterior 4. L. Axillaris media 5. L. Axillaris posterior 6. L. Scapularis 7. L. Paravertebralis

 

Экскурсия нижнего края легких по L. Medioclavicularis справа и L. Axillaris media, L. Scapularis справа и слева.

 

Аускультация легких:

Характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки: везикулярное дыхание (обычной интенсивности, тембра и длительности, усиленное, ослабленное, жесткое, прерывистое или саккадированное). Бронхиальное (места выслушивания физиологического бронхиального дыхания), патологическое (амфорическое, металлическое, стенотическое, громкое, тихое, его разновидности). Смешанное бронхо-везикулярное, неопределенное. Отсутствие дыхательных шумов -локализация.

Наличие побочных дыхательных шумов: хрипы сухие (свистящие, жужжащие). В лажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые). Звучные (консонирующие), незвучные (неконсонирующие).Крепитация (звонкая, не звонкая). Шум трения плевры (нежный, грубый, его локализация).

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки отрицательная (звуки не проводятся), положительная или усилена ()шепотная речь проводится хорошо. Выражена одинаково или нет. Локализация.

 

III. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Осмотр:

Видимая пульсация артерии: височных, сонных ("пляска каротид"), в яремной ямке (ретростернальная пульсация), артерии конечностей.

Состояние шейных вен. Венный пульс (продолжительный, отрицательный). Вены голеней (наличие расширений).

Определяется ли выпячивание области сердца (сердечный горб ) или пульсации в области сердца (верхушечный, сердечный толчок) и других местах грудной клетки (яремная ямка, подключичная область, по краям грудины), наличие пульсации в эпигастральной области.

Особенности кожных покровов верхней части грудной клетки и шеи: имеется ли цианоз, расширение подкожных вен, отечность подкожной клетчатки.

Пальпация:

Верхушечный толчок - локализация, ширина (разлитой ограниченный), высота (высокий, низкий), сила (ослабленный, умеренный, усиленный), форма (приподымающий, куполообразный, отрицательный).

Сердечный толчок (в норме не определяется).

Феномен " кошачьего мурлыканья " (дрожания или вибрации) отмечается или нет, локализация в какой области, в систолу или диастолу.

Ощупывание эпигастральной области: пульсация печени, правого желудочка, брюшного отдела аорты.

Пульсация в области 2 межреберья по краям грудины, в яремной ямке.

 

Перкуссия:

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости: правая, верхняя, левая. Границы сосудистого пучка: правая, левая.

 

Аускультация:

Описать тоны сердца на верхушке, во втором межреберье справа и слева у грудины, у основания мечевидного отростка и в V точке (Боткина-Эрба). Отметить последовательно ритм (правильный, неправильный, маятникообразный, ритм "перепела", ритм "галопа"). Количество тонов (появление систолического щелчка, дополнительных III, IV тонов, тона открытия митрального клапана, перикард-тона),их ясность или глухость, громкость тонов (не изменены, усиленные или ослабленные, приглушенные, хлопающие, с металлическим оттенком), расщепление или раздвоение тонов. Частота тонов.

Шумы сердца: локализация, место наилучшего выслушивания. Отношение к фазам деятельности сердца (систолический, диастолический). Характер (мягкий, дующий, грубый, свистящий, скребущий, пилящий, музыкальный). Тональность (высокая, средняя, нижняя). Сила (интенсивный, умеренный, слабый, очень слабый). Продолжительность (длинный, короткий). Форма (убывающий, нарастающий, ромбовидный, плато). Места проведения шума. Изменение интенсивности шума в зависимости от фазы дыхания и положения больного.

Наличие внесердечных шумов - плевроперикардиальный, шум трения перикарда.

Исследование сосудов:

Состояние артерий при пальпации (уплотнение стенки, извилистость) височных, сонных, лучевых, артерий стоп.

Артериальный пульс: на лучевых артериях: симметричность, частота, ритм, наполнение, напряжение, величина, форма, дефицит пульса.

Капиллярный пульс: (положительный, отрицательный).

Венный пульс: (положительный, отрицательный).

Капиллярный пульс: (положительный, отрицательный).

Артериальное давление: систолическое, диастолическое, пульсовое в мм. рт. столба.

Венное давление: (косвенно по поднятию руки).

Аускультация сонной, бедренной, подключичных артерий: (проведение шумов, наличие двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье).

Аускультация яремной вены: наличие шума «волчка».

 

IV. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Осмотр:

При осмотре ротовой полости: открытие рта (свободное, затруднённое, тризм). Имеется ли запах (отсутствует, аммиака, ацетона, гнилостный, зловонный, алкоголя, сладковатый).

Губы: симметричность уголков рта, состояние кожи околоротовой области («кисетный» рот, рубцы), заеды в углах рта. Форма и толщина губ, влажность, отёчность. Цвет слизистой губ. Наличие кровоизлияний, опухолей, рубцов, врожденных дефектов «заячья губа».

Язык: величина (обычный, увеличенный), цвет, влажность, рисунок, налёт (цвет налета), состояние сосочков (гипертрофия, атрофия, сглаженность, полированный язык), отклонение в сторону. Отпечатки зубов, следы укусов, наличие признаков воспаления.

Зубы: здоровые, пораженные кариесом, зубные протезы, цвет поверхности зубов.

Десны: окраска, отечность, изъязвления, геморрагии, гнойные выделения, болезненность.

Мягкое и твёрдое небо, слизистая щёк: окраска (обычная, желтушная), бледное, гиперемированное, налеты. Наличие высыпаний, геморрагии, отёка.

Миндалины: величина, цвет, разрыхлённость, наличие налёта, гнойных пробок, лакун.

Живот: форма (обычный, отвислый, выпячен, втянут, "лягушачий"). Симметричность (обе половины симметричны, наличие локальных ассиметрий, выпячиваний, втяжений, вздутий). Изменение формы живота в вертикальном положении. Окружность живота на уровне пупка в см. Участие в акте дыхания (равномерное, неравномерное, активное, пассивное, не участвует). Кожные покровы живота (пигментация, депигментация, рубцы, расчесы, полосы беременности). Наличие расширенных подкожных вен, рубцов после операций. Видимая перистальтика. Пупок (выпячен, втянут, сглаженный). Наличие грыжевых выпячиваний..

Пальпация:

Поверхностная пальпация:

Степень напряжения мышц брюшной стенки (отчетливо выражена, снижена, локальная резистентность мышц).

Болезненность (интенсивность боли, локализация, зоны гиперестезии-гипералгезии).

Резко увеличенные органы и опухолевидные образования.

Грыжевые выпячивания и расхождение прямых мышц живота.

Признак раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга положительный, отрицательный).

Глубокая пальпация по методу Образцова-Стражеско: пальпируются все отделы толстой кишки, большая кривизна желудка. Описать свойства отрезков толстой кишки (сигмовидной, слепой, восходящей, нисходящей, поперечно-ободочной). Их локализация, форма, размер (диаметр, ширина), болезненность, тонус, консистенция (плотная, мягкая), поверхность (гладкая, бугристая), подвижность при пальпации, инфильтраты, конгломераты, урчание.

Граница большой кривизны желудка, определенная аускультативно - перкуторным (африкационным) методом. Характеристика большой кривизны желудка при глубокой пальпации.

Перкуторная болезненность (симптом Менделя).

Наличие свободной жидкости в животе - асцита (данные перкуссии, флюктуации), её уровень.

Аускультация живота: наличие перистальтики, её громкость, частота (часто, редко). Наличие сосудистых шумов.

ПЕЧЕНЬ: видимое увеличение области печени. Верхние и нижние границы абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии. Размеры печени по Курлову и Образцову.

Пальпаторные особенности нижнего края печени: на сколько нижний край выступает из-под реберной дуги в см., болезненность, консистенция края (мягкий, твердый), особенность края печени (острый, закругленный), поверхность печени (гладкая, бугристая). Аускультация области печени (шум трения капсулы печени).

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: пальпируется или нет (положительный или отрицательный симптом Курвуазье), подвижность его. Положительные или отрицательные симптомы сдавления желчного пузыря (Кера, Мерфи), симптомы сотрясения его (Лепене, Василенко, Ортнера).

Имеется ли болезненность в точках: желчного пузыря, холедохо - панкреатической, диафрагмального нерва справа, акромиальной, лопаточной и паравертебральных справа. Наблюдается ли зоны кожной гиперестезии (Захарьина-Геда) и в области IX-XI межреберий справа.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: пальпируется или нет, какая часть пальпируется. Точки болезненности: в проекции головки (холедохо - панкреатическая), тела (точка Кача), хвоста – граница средней и наружной трети левой реберной дуги тела (точка Мейо-Робсона), диафрагмального нерва слева, в реберно-позвоночном углу слева. Наличие кожной гиперестезии в 8-11 межреберьях слева.

Задний проход: (осмотр и пальпация проводится при наличии жалоб на болезненность при акте дефекации, тенезмов, слизи и крови в каловых массах, выпадения прямой кишки). Указать наличие увеличенных венных узлов, покраснения кожи, трещины ануса.

 

V. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

 

Осмотр:

Наличие отёков на лице, типичное выражение лица (facies nephritica ). Наличие выбухания в поясничной и надлобковой области, симметричность поясничной области, припухлости и гиперемии почечной области.

 

Пальпация и перкуссия:

Пальпация почек глубокая, скользящая, бимануальная в положении на спине и в вертикальном положении. Отметить форму, увеличение, смещение почки, подвижность, величину, консистенцию, характер поверхности (гладкая, бугристая), болезненность. Выявление болевых точек (почечных и мочеточниковых)

Симптом постукивания: (отрицательный, положительный, односторонний, двухсторонний ).

Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря и области матки и придатков у женщины.

Молочные железыу женщин: симметричность желез по величине, форма сосков, наличие их втяжений, эрозий и язв, деформация желез, уплотнения и опухоли при пальпации. Мошонка, яички.

Аускультация почечных артерий.

 

 

VI. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Осмотр и пальпация:

Нарушениевеса, роста,телосложения и пропорциональности частей тела (истощение, ожирение, степень выраженности, преимущественная локализация).

Наличие вторичных половых признаков противоположного пола (наличие гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма).

Изменения кожи (чрезмерная потливость, сухость, истончение, огрубление, гиперпигментация - бронзовый оттенок, фурункулез, зуд промежности, появление багровых кожных рубцов).

Изменения волосяного покрова (избыточное выпадение волос, избыточное оволосение, рост волос в несвойственных данному полу месте.

Глазные симптомы: Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, Дельримпеля,,Эллинека, экзофтальм, энофтальм.

Щитовидная железа:наличие увеличения (степень увеличения). Пальпаторно: консистенция, поверхность (гладкая, бугристая), наличие узлов, болезненность.

Аускультация сосудов щитовидной железы.

 

 

VII. СИСТЕМА КРОВИ .

Осмотр:

Цвет кожных покровов и слизистых. Оттенок бледности (алебастровый, желтоватый, восковой). Наличие вишнево-красного цвета кожи, лица, шеи, конечностей. Наличие кровоизлияний на коже (петехии, пурпура, кровоподтеки). Наличие сухости кожи, ломкости волос. Ногти: (форма, ломкость, исчерченность, койлонихии).

Осмотр полости рта - наличие атрофии сосочков языка (хентеровский глоссит), альвеолярной пиореи, некротическо-язвенной ангины.

Видимые лимфатические узлы. Ассиметрия живота, видимое увеличение селезенки и печени.

Пальпация:

Наличие болезненности при надавливании и постукивании на плоские кости и эпифизы трубчатых костей.

СЕЛЕЗЕНКА: данные пальпации (величина, консистенция, характеристика края - острый, тупой; поверхность - гладкая, бугристая, зернистая, болезненность, подвижность при дыхании).

Перкуссия: границы селезеночной тупости, размеры селезёнки по Курлову.

Шум трения брюшины над областью селезенки.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ (см. общий осмотр)

 

VIII. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ.

Судороги мышц нижних конечностей, чувство онемения различных участков тела, изменение чувствительности и движения конечностей. Ориентировка в месте, времени и ситуации. Контактность.

Походка, симптом Ромберга, наличие параличей, парезов. Состояние зрачков,реакция их на свет. Наличие нистагма.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб, истории заболевания и жизни, результатов объективного исследования (осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации), формулируется диагностическое заключение с указанием выявленных синдромов и намечается план лабораторного и инструментального исследования, необходимого для уточнения диагноза.

 

 

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Приводятся данные общего анализа крови, мочи и других лабораторных и инструментальных исследований, необходимых для постановки диагноза. Протоколы анализов необходимо прокомментировать с указанием выявленных отклонений.