Общая редакция профессора С.Н.Крутикова 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Общая редакция профессора С.Н.Крутикова



 

В методических указаниях в краткой форме изложена схема исследования больного терапевтического профиля, которой следует придерживаться не только студенту, но и врачу. Изложение данных объективного исследования в определенной последовательности способствует развитию логического мышления и правильной постановке клинического диагноза.

Приведен также пример написания истории болезни. Особое внимание в данном разделе уделено обоснованию диагноза.

Изложены также физиологические показатели здорового человека, знание которых необходимо врачу любой специальности.

 

Рецензенты: профессора Белоглазов В.А. и Кулагин Ю.И.

 

Методические рекомендации утверждены на заседании Ученого Совета 2-го мед. факультета 18 марта 2004 г., протокол №_____

 

 

Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского

Кафедра внутренней медицины

Зав. кафедрой __________________________

Преподаватель _________________________

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия______________________________

имя, отчество___________________________ возраст___________

место работы, профессия

______________________________________

место жительства_______________________

время поступления в клинику (дата)

______________________________________

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание____________________________

Осложнение____________________________

Сопутствующие заболевания____________________________

 

Куратор – студент_______________________ _____курса_______группы_______факультета

 

Время курации _____________________

 

РАССПРОС БОЛЬНОГО (interrogatio)

 

 

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ (Testimonium personae)

Фамилия, имя, отчество больного, возраст, пол, национальность, семейное положение, профессия, должность, место работы, место жительства, время поступления в клинику (число, месяц).

Эти данные вынесены на лицевую сторону истории болезни.

 

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО (Molestia aegroti)

Следует расспросить больного о жалобах припоступлениив клинику и на момент курации. Для этого врач задает пациенту вопрос: "На что Вы жалуетесь?" или "Что Вас беспокоит?". При этом необходимо выделить основные и второстепенные жалобы.

К основным или главным жалобам следует относить те, которые наиболее беспокоят больного в момент обращения к врачу и являются важными симптомами данного заболевания, указывая в той или иной степени, на локализацию процесса и на степень активности патологического процесса.

К второстепенным жалобам относятся жалобы, которые связаны с сопутствующим заболеванием, либо субъективные ощущения общего характера, часто связанные с функциональными расстройствами нервной системы. К второстепенным жалобам относят: недомогание, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, снижение аппетита, похудание, повышение температуры тела, озноб, потливость и т.д.

Вначале описывают главные жалобы, являющиеся поводом для госпитализации, затем перечисляются жалобы второстепенного характера.

Каждая жалоба подробно анализируется. Например, если больной жалуется на боль, указывают её локализацию, характер, интенсивность, периодичность, продолжительность, время и условия возникновения, связь с внешними причинами, иррадиацию. Выясняют, что облегчает боль - приём лекарств (каких) или приём пищи, грелка или холод, определенное положение или проходит самостоятельно. Чем сопровождается боль (чувство страха, слабость, рвота, одышка, головокружение и т.д.)

При повышении температуры тела, отмечают её колебания в течение суток, быстроту повышения температуры, длительность лихорадочного периода. Что снижает температуру. Предшествует ли озноб повышению температуры. Появляется ли потливость после её снижения, интенсивность потоотделения, наличие ночных потов.

Жалобы необходимо активно выяснять по системам. Начинать необходимо с той системы, поражение которой доминирует. В случае отсутствия преобладания поражения той или иной системы рекомендуется следующая последовательность: дыхательная система, система кровообращения, пищеварительная, мочеполовая, эндокринная системы, кровь, опорно-двигательный аппарат, нервная система и психическое состояние.

Основные жалобы, характерные для заболеваний внутренних органов:

 

Дыхательная система.

Кашель: сухой или с мокротой, время появления (утром, вечером, ночью), характер (громкий, тихий, беззвучный, лающий, частый, редкий, спастический, конвульсивный), причины и условия появления (связанный с положением тела, физической нагрузкой, вдыханием холодного воздуха, появлением определенного запаха), чем сопровождается (болью в груди, тошнотой, рвотой, одышкой).

Мокрота: количество, характер (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, с примесью крови), цвет, запах, консистенция (пенистая, вязкая, жидкая), откашливается легко, с трудом, в каком положении отходит лучше, наличие слоёв, их характеристика.

Кровохарканье: интенсивность (прожилки, чистая кровь), частота, причины и условия появления, цвет (алая, тёмно-красная, "ржавая", в виде "малинового желе" или бурых сгустков), наличие пены.

Одышка: постоянная, периодическая (приступами), время и условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при разговоре, в зависимости от положения тела), что облегчает одышку (определенное положение тела, если применение лекарств, то каких). Характер одышки - инспираторная, экспираторная, смешанная.

Приступы удушья: связь удушья с физической нагрузкой, запахами, простудными заболеваниями, время появления (ночью, днем), продолжительность. Сопровождается удушье свистящими или клокочущими хрипами. Кашель (сухой, с отделением мокроты) предшествует удушью или бывает в конце приступа удушья. Чем снимается или облегчается (определенным положением тела, если лекарствами, то какими). Эффективность применяемой терапии.

Боль в грудной клетке: характер (тупая, острая, ноющая, колющая и т.д.), продолжительность, локализация и иррадиация, усиливаются ли боли при надавливании на грудную клетку, при наклоне туловища в здоровую сторону, больную, при чихании, кашле и т.д., чем облегчаются боли.

Носовое дыхание: свободное, затрудненное, характер и количество отделяемого из носа (слизь, гной, носовые кровотечения).

Изменения голоса: ослабление, охриплость, гнусавость, ощущение сухости и першения (царапанья) в горле. Связь с переохлаждением, физической нагрузки, продолжительным разговором.

 

Система кровообращения.

Боль в области сердца: постоянная или периодическая, (приступообразная). Локализация (за грудиной, слева от неё, в области верхушечного толчка). Характер боли (острая, тупая, ноющая, давящая, сжимающая, колющая, жгучая). Интенсивность (очень сильные, умеренные, незначительные), продолжительность (минуты, часы, дни). Причина появления - физическая нагрузка и её интенсивность, перемена положения тела; после еды, курения, употребления алкоголя, при волнении, во время сна и т.д. Иррадиация боли в левую руку, плечо, лопатку, шею, челюсть, спину и т.д. Поведение и положение больного во время болевого синдрома (вынужденное положение, изменение двигательной активности и т.д.). Чем сопровождается болевой синдром (ощущением тоски, страха смерти, слабостью, потливостью, головокружением). Что купирует болевой синдром (покой, определенное положение, нитроглицерин, валидол или другие лекарственные препараты), быстрота терапевтического эффекта.

Ощущение тяжести и давления в области сердца.

Сердцебиение: постоянное, приступообразное. Условия его появления (при физической нагрузке, в покое, при волнении, приёме пищи, изменение температуры воздуха, без видимых причин и т.д.), чем сопровождается (одышкой, болью в сердце и пр.). Интенсивность, продолжительность, частота. Чем купируется или облегчается (медикаментозными или немедикаментозными средствами)

Перебои в работе сердца: постоянные или периодические, (приступами). Частота, причины возникновения.

Одышка: постоянная, периодическая. Время и обстоятельства возникновения (в покое, при физической нагрузке, при разговоре). Характер её (инспираторная, экспираторная, смешанная). Частота и продолжительность.

Приступ удушья: его связь, с физической нагрузкой, запахами. Характер, частота, продолжительность. В какое время суток возникает. Сопровождается сухими свистящими или влажными клокочущими хрипами. Кашель предшествовал удушью или был в конце его. Положение больного, в котором уменьшается удушье, чем купируется приступ удушья.

Кашель (сухой, влажный), кровохарканье.

Отеки: локализация (стопы, голени, живот, поясница, лицо), степень выраженности. Время появления или увеличения (после ходьбы, вечером, утром, весь день), связь с количеством принимаемой жидкости, физической нагрузкой, положением тела. Когда исчезают или уменьшаются, эффект мочегонных и других средств.

Головная боль, ее локализация. Головокружение. Шум в ушах, "мушки" перед глазами. Ощущение пульсации в голове. (Эти жалобы характерны для изменения уровня артериального давления)

Боль в правом подреберье. Боли в икроножных мышцах при ходьбе.

Обмороки или синкопе.

Система пищеварения.

Аппетит: хороший, средний, сниженный, повышенный, отсутствие. Извращенный (склонность к несъедобным веществам: мел, уголь, глина и т.д.). Пристрастие или отвращение к еде (мясо, жиры, сладости и т.д.). Непереносимость пищевых продуктов (врожденное, приобретенное), чем проявляется (тошнотой, рвотой, зудом кожи, высыпаниями на коже).

Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное чувство голода, тяжесть в подложечной области, поспешная еда.

Жажда: количество выпитой за сутки жидкости.

Неприятные ощущения во рту: сухость, усиление слюноотделения, горечь и боль в области языка, зубная боль, кровоточивость дёсен, привкус (кислый, горький, металла, сладкий), неприятный запах изо рта.

Жевание: еду пережевывает хорошо, плохо, (отсутствие зубов, зубные протезы), боль во время жевания.

Боль по ходу пищевода. Их связь с приемом пищи.

Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, затрудненное (в каком месте задерживается пищевой комок), какая пища проходит легче (твёрдая или жидкая). Ощущение инородного тела, «кома» в горле.

Слюнотечение: есть, нет.

Отрыжка: характер (кислая, тухлая, горькая, дрожжами, съеденной пищей, с запахом тухлых яиц, кала, воздухом). Частота, длительность, выраженность. Время появления, связь с видом пищи, положением тела. Наступает ли облегчение.

Изжога: частота, продолжительность, интенсивность, связь с приёмом пищи, что облегчает изжогу.

Боль в животе: локализация (в эпигастральной, околопупочной, надлобковой области, подреберьях, паховых, подвздошных, боковых областях, по всему животу). Иррадиация (в спину, в подреберья, плечо, хлопатку, пах, крестец, ногу). Интенсивность, характер (ноющая, режущая, колющая, опоясывающая, давящая, схваткообразная, распирающая, как удар кинжалом и т.д.). Характер боли постоянный, периодический приступообразный. Связь с приёмом пищи (до еды, через какое время от начала еды, «голодные», «ночные» боли), связь болей с характером пищи (грубая, сладкая, солёная, острая, мясная и т.д.). Связь с опорожнением кишечника (усиливаются до или после дефекации). Связь с физической нагрузкой, ходьбой, работой, ездой в транспорте, сотрясением тела, волнением, менструацией и т.д. Положение больного во время болевого приступа. Сезонность болей (весенне-осенний период). Что уменьшает боль (грелка, пузырь со льдом, определенное положение, лекарственные препараты)

Чем сопровождается боль (желтухой, потемнением мочи, обесцвечиванием кала и т.д.). Сопровождается ли боль повышением температуры, рвотой, вздутием живота, задержкой газов, урчанием, мочеотделением.

Тошнота: интенсивность, частота, продолжительность, причины появления, её зависимость от принятия пищи, заканчивается ли рвотой, связь с болевым синдромом, чем сопровождается (болью в животе, обмороками).

Рвота: натощак, после приёма пищи (через какое время), зависимость от характера пищи. Какие ощущения предшествуют рвоте, облегчает ли она самочувствие больного. Характер рвотных масс (съеденной недавно или накануне пищей, желчью, кислым содержимым, слизью и т.д.). Наличие крови (цвет "кофейной гущи", красный, темно-красный, «сгустков» крови, свежая кровь). Запах рвотных масс (кислый, гнилостный, тухлых яиц, без запаха). Количество рвотных масс.

Икота: частота, длительность, условия возникновения.

Вздутие живота: равномерное или в отдельных частях; связь этих явлений с характером пищи. Тяжесть, сдавление, распирание, переполнение в животе. Урчание: частота, выраженность, условия возникновения.

Отхождение газов: свободное, затрудненное, чрезмерное, без запаха, с резким запахом.

Стул: регулярный, нерегулярный; частота в сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), запоры (по сколько дней), поносы (сколько раз в сутки, связь с характером пищи, время их появления). Есть ли ложные позывы на дефекацию. Консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, "овечий", пенистый, в виде рисового отвара). Цвет кала (желто-коричневый, желтый, черный, блестящий, глинистый); примесь крови (алой, черной, мелена, расположенной на поверхности кала или тесно с ним перемешанной), наличие слизи, остатков пищи. Замечалось ли отхождение глистов (членики или особи глистов). Отхождение кала: свободное, затрудненное, болезненное.

Наличие выпадения прямой кишки, геморроидальных шишек, зуда заднего прохода.

Желтуха: однократная или повторная, выраженность, продолжительность, развитие (быстрое, постепенное). Связь с другими симптомами (боль в животе, лихорадка, зуд кожи, изменение цвета мочи, кала, геморрагические проявления).

Мочеполовая система.

Боли: локализация (в пояснице, крестце, над лобком, в промежности, мочеточнике). Характер (острые, тупые, режущие, пекущие, ноющие, постоянные, приступообразные). Иррадиация (в поясницу, ногу, половые органы и т.д.). Начало боли (внезапное, постепенное). Частота и условия возникновения или усиления болей (физическая нагрузка, тряская езда, изменение положения тела, переохлаждение, мочеиспускание, употребление еды, алкоголя, в состоянии покоя). Чем сопровождается (дизурическими расстройствами, лихорадкой, отёками, рвотой, изменением цвета мочи и т.д.) Факторы, уменьшающие боль. Интенсивность, продолжительность болей. Характер и условия исчезновения или уменьшения боли (медленно, быстро, при изменении положения тела, в тепле, состоянии покоя, после отхождения камня, при введении лекарств). Одно- или двухсторонние.

Мочеиспускание: частота, ритм, соотношение дневного и ночного диуреза. Характер (произвольное, непроизвольное, свободное, затрудненное, болезненное, безболезненное). Боль, рези и жжение во время мочеиспускания (когда - в начале, во время или в конце мочеиспускания). Изменение струи мочи (тонкая, слабая, прерывистая, отделяется по каплям). Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания.

Дизурические явления: поллакиурия, олигакиурия, недержание, неудержание мочи, энурез, странгурия, никтурия, изурия, задержка мочеиспускания.

Количество мочи в сутки (полиурия, олигурия, опсиурия, анурия).

Цвет мочи: соломенно-желтый (обычный), светлый, цвет "пива", кровянистый (цвет мясных помоев). Есть ли осадок мочи, его цвет, запах мочи (обычный, гнилостный, аммиака, фруктовый и т.д.). Прозрачность (прозрачная, мутная).

Месячные у женщин, их регулярность, в каком возрасте начались, наличие менопаузы, в каком возрасте наступила, какими патологическими проявлениями сопровождались. Половая функция у мужчин: нормальная, повышена понижена. Выделения из половых путей.

Отёки: (их характеристика).



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2016-09-20; просмотров: 172; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 35.172.194.25 (0.025 с.)