Настоящее состояние больного

История болезни

 

студентка Паршкова М.А. мл-307

Преподаватель Маркова Мария Анатольевна

Москва 2016 год

Общие сведения

Ф.И.О.: Гриценко Нина Алексеевна

Возраст: 68 лет

Профессия: экономист

Адрес: г Москва, Ленинский проспект. 129-1-298

Дата поступления: 14.03.2016г

жалобы:

основные:

· На отеки нижних конечностях

· Увеличение в объеме живота

· Одышку в покое

· Сухой кашель

 

второстепенные:

· нарушение сна

· тошнота

· слабость

· утомляемость

история настоящего заболевания: Пациентка с ревматической болезнью!!!!

В детстве частые ангины, с 15 лет выявлен диастолический шум, формирование митрального порока, наблюдалась у ревматолога, бициллинопрофилактика не проводилась.

С 1993 года нарушение ритма – пароксизмальная форма мерцательной аритмии с переходом в постоянную форму, постоянно принимала дигоксин. В 1999 году обсуждалось хирургическое лечение - замена митрального клапана, однако от операции отказалась. С 2011г – клиника сердечной недостаточности, появилась одышка. С 2015 г – появились отеки на нижних конечностях. Постоянно принимала верошпирон, фуросемид, дигоксин, эналаприл, варфарин. Последняя госпитализация в июне 2015 по поводу декомпенсации сердечной недостаточности по обоим кругам.

Настоящее ухудшение самочувствия с 01.02.16 в виде появления отёков на ногах. Пациентка увеличила прием фуросемида в течение двух недель, однако отметила увеличение живота в объеме в связи, с чем обратилась в поликлинику, после чего была госпитализирована ГКБ №64 города Москвы.

История жизни больного

Родилась в городе Москва в 1948 году. Развивалась нормально, от сверстников не отставала

По профессии экономист, трудовой стаж 30 лет, но часто занималась работой, связанной с тяжёлым физическим трудом, в настоящее время на пенсии. Контакт с вредными веществами на работе не имела.

Семейное положение: замужем, имеет двоих детей, дети здоровы

Жилищно-бытовые условия: хорошие, проживает в благополучной квартире. Питание полноценное, регулярное.

Семейный (наследственный)анамнез: Мать умерла в возраст??? от ИМ,,, ОНМК???? Отец???

Вредные привычки: отрицает

Перенесенные заболевания: С 2015 г - сахарный диабет 2 типа, принимает метформин 2000 мг в сутки, уровень гликемии 7-9 ммоль/л, с 2011 года Бронхиальная астма, персистирующее течение использует ингаляторы (симбикорт), с 2011г хронический панкреатит,гастрит, Гипотиреоз – постоянно принимает L-тироксин 50 мкг/сут.

Хирургический анамнез: резекция щитовидной железы по поводу чего, в каком году

Гинекологический анамнез: менопауза с 50 лет.

Лекарственная непереносимость: отрицает.

Настоящее состояние больного

1. общий осмотр

общее состояние: средней тяжести

положение: ортопноэ

телосложение: гиперстеническое (пропорции тела нормальные, поперечные размеры преобладают над продольными, эпигастральный угол тупой, широкие межреберные промежутки, направление ребер горизонтальное, над- и подключичные ямки выражены слабо, лопатки плотно прилегают к грудной клетке)

питание: избыточное

температура тела: 36,6

 

антропометрические показатели:

-рост-165 см

-вес-111 кг

-Имт-40.8 кг/м2

-объем талии: -143 см

 

кожа и слизистые оболочки: акроцианоз, чистые, тургор сохранен. Ногти и ногтевые фаланги не изменены. Оволосенение по женскому типу. Расчёсов, сыпи и пигментаций нет.

подкожно-жировая клетчатка: развитие подкожно-жировой клетчаткичрезмерное. Абдоминальный тип распределения жировой клетчатки. Отёки нижних конечностей (стопы, голени, бедра).

лимфатическая система: пальпируются затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, задние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные группы лимфатических узлов. Лимфатические узлы округлой формы, размером до 5 мм, мягкие, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями, кожа не изменена.

мышечная система: развита умеренно, симметрично. Тонус мышц сохранён. Болезненности при пальпации нет. Функции мышц не нарушены. Параличей нет.

кости: Болей и деформации нет. Безболезненны при пальпации и поколачивании. Утолщений концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» нет.

 

суставы:не болят, деформаций нет, безболезненны при пальпации, утренней скованности нет, движения в суставах в полном объёме.

Дыхательная система

Жалобы: Одышка смешанного типа.

 

Осмотр: Носовое дыхание не затруднено. Носовых кровотечений нет. Голос не изменён

 

Грудная клетка симметричная, конической формы, ход рёбер косо-нисходящий, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхательная экскурсия грудной клетки – 6 см. Искривления позвоночника не выявлено.???

 

Дыхание ритмичное, средней глубины, ЧДД=22 в 1 минуту, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

пальпация: грудная клетка эластичная, болезненности не выявлено, голосовое дрожание ослаблено в н/о слева.

перкуссия: при сравнительной перкуссии наблюдается ясный легочный звук, в подлопаточной области слева - притупление перкуторного звука.

 

При топографической перкуссии высота стояния верхушек лёгких спереди справа-4 см, слева-3 см, сзади справа и слева-на уровне седьмого шейного позвонка.

 

нижние границы лёгких:

-L.parasternalis:правое лёгкое 6 ребро,левое лёгкое -

-L.medioclavicularis: правое лёгкое 6 межреберье, левое лёгкое -

-L.axillaris anterior: правое лёгкое 7 ребро, левое лёгкое 7 ребро

-L. axillaris media: правое лёгкое 8 ребро,левое лёгкое 8 ребро

-L. axillaris posterior: правое лёгкое 9 ребро,левое лёгкое 9 ребро

-L.scapularis: правое лёгкое 10 ребро, левое лёгкое 8 ребро

-L.paravertebralis: правое лёгкое 11 грудной позвонок, левое лёгкое 9 грудной позвонок

 

Ширина полей Кренинга составляет 6 сантиметров справа и слева. Экскурсия нижнего лёгочного края по правой средней подмышечной линии - 6 сантиметров, слева – 4 см.

Аускультация: При аускультации над легкими жесткое дыхание, влажные незвучные хрипы в нижних отделах с обеих сторон, в подлопаточной области слева – ослабление везикулярного дыхания. Соотношение вдох\выдох сохранено. Бронхофония слева в подлопаточной области - ослаблена, над остальными участками - не изменена.

Сердечно-сосудистая система

Жалобы: На отеки нижних конечностях, одышку в покое, сухой кашель

Осмотр: Область сердца и крупных сосудов не изменена. Пульсация и расширение шейных вен.

Пальпация: Верхушечный толчок не пальпируется, в IV межреберье пальпируется сердечный толчок. Определяется диастолическое дрожание грудной клетки.

 

Перкуссия: Границы относительной тупости сердца:

· правая: на 3 см кнаружи в 4 межреберье L.parasternalis

· левая: на 2 см к наружи от L.medioclavicularis в 5 межреберье

· верхняя: на уровне 2 ребра

Границы сосудистого пучка определяются во втором межреберье по краям грудины. Поперечник сосудистого пучка равен 6 см.

Аускультация: В 1-ой, 4 точках аускультации ослабление 1 тона, 2,3 точках - акцент 2 тона над лёгочной артерией. Ритм неправильный, ЧСС 93 удара в минуту. Систоло-диастолический шум с максимум на верхушке.

Измерение АД: После 10-минутного отдыха среднее значение АД после 3-х измерений в положении сидя составляет 140\90 мм рт ст.

Исследование артерий и вен: Пульс на лучевых артериях симметричный, аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота пульса равна 83 ударов в минуту, ДП 10. Пульс на сонных, плечевых, бедренных, подколенных артериях и на артериях стопы симметричный, аритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. При выслушивании сонных, плечевых, бедренных артерий и брюшного отдела аорты шумы не определяются. Варикозного расширения вен нижних конечностей и признаков воспаления нет.

Желудочно-кишечный тракт

Жалобы: увеличение живота в объеме.

Осмотр: Неприятного запаха изо рта нет. Губы не изменены. Зубы обычной формы, желтовато цвета. Кариеса нет. Дёсны бледно-розового цвета; язык не изменён, розовый, влажный, не обложенный. Слизистая оболочка рта и слюнные железы не изменены. Миндалины не увеличены.

Живот увеличен за счёт подкожно-жировой клетчатки и асцита, равномерно участвует в акте дыхания, симметричный, видимых выпячиваний и западаний не определяются. Область пупка не изменена.

Глотание не затруднено. Затруднений при прохождении пищи по пищеводу нет.

Поверхностная пальпация: живот умеренно напряженный, безболезненный, признаков напряжения мышц не определяются.

Глубокая пальпация: глубокую пальпацию провести не удалось из-за избыточного слоя подкожно-жировой клетчатки, асцита.

Перкуссия: Написать признаки асцита!!!

Аускультация: Кишечные шумы выслушиваются. В параумбиликальной области систолический шум не выслушивается.

Печень и желчный пузырь

Жалобы: нет.

Осмотр: Видимых выпячиваний, западаний и пульсации в области печени не определяется.

Перкуссия: Размеры печени по Курлову:

· по правой среднеключичной линии – 15/6 см

· по передней срединной линии – 14 см

· по левому реберному краю – 13 см

Печёночная тупость сохранена.

Пальпация: Печень безболезненна, плотной консистенции, край закруглён. Гепатоюгулярный рефлюкс отрицательной

Желчный пузырь не пальпируется. Грекова-Ортнера, Образцова-Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского (френикус) отсутствуют.

 

Аускультация: Шум трения брюшины и сосудистые шумы в верхних квадратах живота не выслушиваются

Селезёнка

перкуссия: границы селезенки:

Размеры селезенки 8х6 см. Селезенка за край реберной дуги не выступает.

Топографическая линия	Размеры и границы
Среднеаксиллярная линия (поперечник)	6 см, находится между 9 и11 ребрами
По 10 ребру слева (длинник)	8 см, между передней и задней аксиллярными линиями

Пальпация: Селезёнка не пальпируется.

Мочеполовая система

Жалобы: нет.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенного цвета.

Осмотр: Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отечности лица, век, голеней и стоп не наблюдается. Поясничная область симметричная, не изменена.

Пальпация: поясничная область при пальпации – безболезненная, почки – не пальпируются

Перкуссия: мочевой пузырь перкуторно не определяется. Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон.

Аускультация: Шумы в околопупочной области не выслушиваются

 

Эндокринная система

Осмотр: визуально не определяется

Пальпация: мягкая и безболезненная

Коагулограмма

наименование показатель норма

протромбиновое время 18.3 9,4-12.5 sec

протромбиновый тест

(индекс) 49 70-140%

мно 1.71 0.9-1.3 ME/ML

 

Биохимия

· 12 03 16

наименование показатель норма

глюкоза в каппилярной крови(7:08) 7.6 3.3-5.7 MMOL/L

глюкоза в каппилярной крови(13:00) 6,6 3.3-5.7 MMOL/L

глюкоза в каппилярной крови(17:00) 5.6 3.3-5.7 MMOL/L

глюкоза в каппилярной крови(21:00) 7.3 3.3-5.7 MMOL/L

 

· 14 03 16

наименование показатель норма

мочевина в сыворотке крови(9:28) 7.1 2.8-7.2 MMOL/L

белок в сыворотке крови(9:28) 77.9 66-83G/L

креатини в сыворотке крови(9:28) 73 45-84 MMOL/L

СКФ(9:28) 73.17 90-140

глюкоза в сыворотке крови(9:28) 6.72 4.1-6.1 MMOL/L

холестерин в сыворотке крови(9:28) 2.97 0-5.2 MMOL/L

ЛПВП(9:28) 0.7 0-1.3 MMOL/L

ЛПНП(9:28) 2 0-2.6 MMOL/L

триглицериды в сыворотке крови(9:28) 0.85 0-1.7 MMOL/L

общий билирубин в сыворотке крови(9:28) 39.5 3-21 MMOL/L

АЛТ в сыворотке крови(9:28) 14.2 0-50 E/L

АСТ в сыворотке крови(9:28) 23.1 0-50 E/L

Калий в сыворотке крови(9:28) 3.77 3.5-5.1 MMOL/L

Натрий в сыворотке крови(9:28) 146 136-146 MMOL/L

Хлор в сыворотке крови(9:28) 97 101-109 MMOL/L

 

Эхокардиография.(16 03 16)

Аорта:уплотнена. не расширена(АО корень 3.7 см;N=2.0-3.7 см)

Левое предсердие: расширено (ЛП 7.3 см;N=2.0-4.0 см)

апикально

объём ЛП 322.0 мл

LAVI 149 мл/м2(N<34мл/м2)

Полость левого желудочка: не расширена(КДР 5.4 см;N=4.0-5.5 см)

(КСР см;N=2.5-3.8 см)

Сократительная способность левого желудочка: снижена

ФВ 50 процентов;(n>52 процентов у муж)(n>54 процентов у жен)

нарушения локальной сократимости нет

Межжелудочковая перегородка утолщена (ТМЖП 1.6 см;N= 0.7-1.1 см)

задняя стена Лж утолщена (ТЗСЛЖ 1.4 см;N= 0.7-1.1 см)

Аортальный клапан: створки уплотнены

Амплитуда раскрытия нормальная (АК см;N> 1.5 см)

Митральный клапан: створки уплотнены, кальциноз створок, кольца V макс 1.7 м/c,PG макс 6.8 мм. рт ст, PGcp 4.0 мм рт ст. S мк 1,3 м², Противофаза нет.

ПП: расширено 6.9*10.0(N 4.4*4.8)

ПЖ: расширен 4.2 см (ПЗР;N< 3.0 см)
Толщина передней стенки ПЖ 0,5 см;N<0.5 см

Систолическое давление в легочной артерии:80 мм рт. Ст. повышено(N 30 мм рт ст)

Легочная артерия не расширена(не более 3 см)

Признаки недостаточности клапана:

митрального-3ст.VC-мм; аортального –VC –мм

тринкуспидального-3-4 ст.легочного-1ст.

Реакция нижней полой вены на фазы дыхания <50%.расширена.диаметр 3.6 см

Диастолическая функция миокарда ЛЖ: нарушение ритма
ММЛЖ 363 г

ИММЛЖ 168.3 г/м2(N<115 г/м2 у муж; N<95 г/м2 у жен)

ОТС 0.52(N<42)

Заключение: Умеренный митральный стеноз. Недостаточность митрального клапана 3 степени. Уплотнение стенок аорты, створок аортального клапана. Концентрическая гипертрофия ЛЖ. Расширение ЛП,ПП,ПЖ. Снижение сократительной способности ЛЖ. Недостаточность трикуспидального клапана 4 ст. Лёгочная гипертензия 2 ст.

 

ЭКГ от 11 03 16: фибрилляция предсердий (объяснить!!!), ЧСС 96.QRS, ЭОС влево.

Синдромы:

Митральный стеноз

Митральная недостаточность

ХСН

Артериальной гипертонии

Нарушение ритма

Метаболический синдром

Гипергликемии

Диагноз:

Основной: Хроническая ревматическая болезнь сердца неактивная фаза. Умеренный митральный стеноз. Недостаточность митрального клапана 3 степени.

Осложнения: Постоянная форма фибрилляции предсердий. Хроническая сердечная недостаточность 2Б стадии, 4 ФК по NYHA. Левосторонний гидроторакс. Асцит. Недостаточность трикуспидального клапана. Легочная гипертония 3 ст.

Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень HbA1c менее 7,5%.

Каждый диагноз о осложнения обосновать как в методичке по ССЗ!!!!

Лечение

Немедикаментозное

Заключение

Больная 68 лет с длительной гипертонической болезнью,постоянной формой фибрилляции предсердий,госпитализирована по поводу декомпенсации ХСН по обоим кругам.Ранее консультирована кардиохирургом по поводу митрального порока на предмет оперативного лечения,от операции отказалась.

По данным ЭХОКГ-гипертрофия левого желудочка,расширение левого предсердия,правого предсердия,правого желудочка,снижение сократительной способности ЛЖ,ФВ-50%,лёгосная гипертензия 2 ст.СДЛА-80 мм рт ст.Пролапс задней створки митрального клапана.Недостаточность митрального клапана 3 ст.Показано оперативное лечение.По данным УЗИ брюшной полости гепатоспленомегалия,хр.панкреатит,расширение НПВ 42.5 мм,выраженный асцит.

На фоне многокомпонентной терапии достигнуты целевые показатели АД и ЧСС,симптомы ХСН регрессировали,уменьшилась отдышка,регрессировали отёки нижних конечностей,возрасла толерантность к физической нагрузке.У пациентки с постоянной формой фибрилляции предсердий высокий риск тромбоэмболический осложнений(по шкале CHAD2S2-VASc>2 баллов) показан приём антикоагулянтов.

Сопутствующие заболевания:сахарный диабет 2 типа.целевой уровень гликемии ниже 7 %.Первичный гипотиреозюЮронхиальная астма средней степени тяжести.Абдоминальное ожирение.

Терапия подобрана,выписана в удовлетворительном состоянии 25 03 16.

Рекомендации:

1. Наблюдение врачами специалистами терапевтом,кардиологом амбулаторно-поликлинического учреждения по месту жительства.

2. Диета с ограничением соли,жидкости,животных жиров,легкоусвояемых углеводов.Дозированные физические нагрузки.Снижение веса.

 

Постоянный приём:

-Бисопролол(конкор) 10 мг утро,под контролем Ад и ЧСС,ЭКГ (PQ)

(чтобы снизить артериальную гипертезию)

-Периндоприл(престариум) 2.5 мг вечер,титрование дозы под контролем АД,креатинина и электролитов крови

(чтобы снизить артериальную гипертезию)

-Омепразол 20 мг вечер

(для уменьшения секреции при сахарном диабете)

-Дигоксин ½ т утро(суббота и воскресенье перерыв)

(для уменьшения фибрилляции предсердий)

-Антикоагулянтная терапия ривароксабан(ксарелто) 20 мг вечер,или дабигатран(прадакса) 150 мг 2 раза в денб,или варфарин под контролем МНО(целевые значения 2-3)

(так как высокий риск тромбоэмболический осложнений(по шкале CHAD2S2-VASc>2 баллов))

-Спиронолактон(верошпирон) 50 мг утро,50 мг обед(под контролем уровня электролитов)

(против отеков из-за патологиии сердечной деятельности)

-Фуросемид 80 мг утром натощак,с возможным увеличением дозировки,под контролем веса,отёков нижних конечностей

(против отеков из-за патологиии сердечной деятельности)

-Метморфин(сиофор,глюкофаж) 1000 мг 2 раза в день, под контролем глюкозы крови

(для разгрузки почечной системы.Из-за сахарного диабета)

 

 

История болезни

 

студентка Паршкова М.А. мл-307

Преподаватель Маркова Мария Анатольевна

Москва 2016 год

Общие сведения

Ф.И.О.: Гриценко Нина Алексеевна

Возраст: 68 лет

Профессия: экономист

Адрес: г Москва, Ленинский проспект. 129-1-298

Дата поступления: 14.03.2016г

жалобы:

основные:

· На отеки нижних конечностях

· Увеличение в объеме живота

· Одышку в покое

· Сухой кашель

 

второстепенные:

· нарушение сна

· тошнота

· слабость

· утомляемость

история настоящего заболевания: Пациентка с ревматической болезнью!!!!

В детстве частые ангины, с 15 лет выявлен диастолический шум, формирование митрального порока, наблюдалась у ревматолога, бициллинопрофилактика не проводилась.

С 1993 года нарушение ритма – пароксизмальная форма мерцательной аритмии с переходом в постоянную форму, постоянно принимала дигоксин. В 1999 году обсуждалось хирургическое лечение - замена митрального клапана, однако от операции отказалась. С 2011г – клиника сердечной недостаточности, появилась одышка. С 2015 г – появились отеки на нижних конечностях. Постоянно принимала верошпирон, фуросемид, дигоксин, эналаприл, варфарин. Последняя госпитализация в июне 2015 по поводу декомпенсации сердечной недостаточности по обоим кругам.

Настоящее ухудшение самочувствия с 01.02.16 в виде появления отёков на ногах. Пациентка увеличила прием фуросемида в течение двух недель, однако отметила увеличение живота в объеме в связи, с чем обратилась в поликлинику, после чего была госпитализирована ГКБ №64 города Москвы.

История жизни больного

Родилась в городе Москва в 1948 году. Развивалась нормально, от сверстников не отставала

По профессии экономист, трудовой стаж 30 лет, но часто занималась работой, связанной с тяжёлым физическим трудом, в настоящее время на пенсии. Контакт с вредными веществами на работе не имела.

Семейное положение: замужем, имеет двоих детей, дети здоровы

Жилищно-бытовые условия: хорошие, проживает в благополучной квартире. Питание полноценное, регулярное.

Семейный (наследственный)анамнез: Мать умерла в возраст??? от ИМ,,, ОНМК???? Отец???

Вредные привычки: отрицает

Перенесенные заболевания: С 2015 г - сахарный диабет 2 типа, принимает метформин 2000 мг в сутки, уровень гликемии 7-9 ммоль/л, с 2011 года Бронхиальная астма, персистирующее течение использует ингаляторы (симбикорт), с 2011г хронический панкреатит,гастрит, Гипотиреоз – постоянно принимает L-тироксин 50 мкг/сут.

Хирургический анамнез: резекция щитовидной железы по поводу чего, в каком году

Гинекологический анамнез: менопауза с 50 лет.

Лекарственная непереносимость: отрицает.

настоящее состояние больного

1. общий осмотр

общее состояние: средней тяжести

положение: ортопноэ

телосложение: гиперстеническое (пропорции тела нормальные, поперечные размеры преобладают над продольными, эпигастральный угол тупой, широкие межреберные промежутки, направление ребер горизонтальное, над- и подключичные ямки выражены слабо, лопатки плотно прилегают к грудной клетке)

питание: избыточное

температура тела: 36,6

 

антропометрические показатели:

-рост-165 см

-вес-111 кг

-Имт-40.8 кг/м2

-объем талии: -143 см

 

кожа и слизистые оболочки: акроцианоз, чистые, тургор сохранен. Ногти и ногтевые фаланги не изменены. Оволосенение по женскому типу. Расчёсов, сыпи и пигментаций нет.

подкожно-жировая клетчатка: развитие подкожно-жировой клетчаткичрезмерное. Абдоминальный тип распределения жировой клетчатки. Отёки нижних конечностей (стопы, голени, бедра).

лимфатическая система: пальпируются затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, задние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные группы лимфатических узлов. Лимфатические узлы округлой формы, размером до 5 мм, мягкие, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями, кожа не изменена.

мышечная система: развита умеренно, симметрично. Тонус мышц сохранён. Болезненности при пальпации нет. Функции мышц не нарушены. Параличей нет.

кости: Болей и деформации нет. Безболезненны при пальпации и поколачивании. Утолщений концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» нет.

 

суставы:не болят, деформаций нет, безболезненны при пальпации, утренней скованности нет, движения в суставах в полном объёме.

Дыхательная система

Жалобы: Одышка смешанного типа.

 

Осмотр: Носовое дыхание не затруднено. Носовых кровотечений нет. Голос не изменён

 

Грудная клетка симметричная, конической формы, ход рёбер косо-нисходящий, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхательная экскурсия грудной клетки – 6 см. Искривления позвоночника не выявлено.???

 

Дыхание ритмичное, средней глубины, ЧДД=22 в 1 минуту, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

пальпация: грудная клетка эластичная, болезненности не выявлено, голосовое дрожание ослаблено в н/о слева.

перкуссия: при сравнительной перкуссии наблюдается ясный легочный звук, в подлопаточной области слева - притупление перкуторного звука.

 

При топографической перкуссии высота стояния верхушек лёгких спереди справа-4 см, слева-3 см, сзади справа и слева-на уровне седьмого шейного позвонка.

 

нижние границы лёгких:

-L.parasternalis:правое лёгкое 6 ребро,левое лёгкое -

-L.medioclavicularis: правое лёгкое 6 межреберье, левое лёгкое -

-L.axillaris anterior: правое лёгкое 7 ребро, левое лёгкое 7 ребро

-L. axillaris media: правое лёгкое 8 ребро,левое лёгкое 8 ребро

-L. axillaris posterior: правое лёгкое 9 ребро,левое лёгкое 9 ребро

-L.scapularis: правое лёгкое 10 ребро, левое лёгкое 8 ребро

-L.paravertebralis: правое лёгкое 11 грудной позвонок, левое лёгкое 9 грудной позвонок

 

Ширина полей Кренинга составляет 6 сантиметров справа и слева. Экскурсия нижнего лёгочного края по правой средней подмышечной линии - 6 сантиметров, слева – 4 см.

Аускультация: При аускультации над легкими жесткое дыхание, влажные незвучные хрипы в нижних отделах с обеих сторон, в подлопаточной области слева – ослабление везикулярного дыхания. Соотношение вдох\выдох сохранено. Бронхофония слева в подлопаточной области - ослаблена, над остальными участками - не изменена.

Сердечно-сосудистая система

Жалобы: На отеки нижних конечностях, одышку в покое, сухой кашель

Осмотр: Область сердца и крупных сосудов не изменена. Пульсация и расширение шейных вен.

Пальпация: Верхушечный толчок не пальпируется, в IV межреберье пальпируется сердечный толчок. Определяется диастолическое дрожание грудной клетки.

 

Перкуссия: Границы относительной тупости сердца:

· правая: на 3 см кнаружи в 4 межреберье L.parasternalis

· левая: на 2 см к наружи от L.medioclavicularis в 5 межреберье

· верхняя: на уровне 2 ребра

Границы сосудистого пучка определяются во втором межреберье по краям грудины. Поперечник сосудистого пучка равен 6 см.

Аускультация: В 1-ой, 4 точках аускультации ослабление 1 тона, 2,3 точках - акцент 2 тона над лёгочной артерией. Ритм неправильный, ЧСС 93 удара в минуту. Систоло-диастолический шум с максимум на верхушке.

Измерение АД: После 10-минутного отдыха среднее значение АД после 3-х измерений в положении сидя составляет 140\90 мм рт ст.

Исследование артерий и вен: Пульс на лучевых артериях симметричный, аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота пульса равна 83 ударов в минуту, ДП 10. Пульс на сонных, плечевых, бедренных, подколенных артериях и на артериях стопы симметричный, аритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. При выслушивании сонных, плечевых, бедренных артерий и брюшного отдела аорты шумы не определяются. Варикозного расширения вен нижних конечностей и признаков воспаления нет.

Желудочно-кишечный тракт

Жалобы: увеличение живота в объеме.

Осмотр: Неприятного запаха изо рта нет. Губы не изменены. Зубы обычной формы, желтовато цвета. Кариеса нет. Дёсны бледно-розового цвета; язык не изменён, розовый, влажный, не обложенный. Слизистая оболочка рта и слюнные железы не изменены. Миндалины не увеличены.

Живот увеличен за счёт подкожно-жировой клетчатки и асцита, равномерно участвует в акте дыхания, симметричный, видимых выпячиваний и западаний не определяются. Область пупка не изменена.

Глотание не затруднено. Затруднений при прохождении пищи по пищеводу нет.

Поверхностная пальпация: живот умеренно напряженный, безболезненный, признаков напряжения мышц не определяются.

Глубокая пальпация: глубокую пальпацию провести не удалось из-за избыточного слоя подкожно-жировой клетчатки, асцита.

Перкуссия: Написать признаки асцита!!!

Аускультация: Кишечные шумы выслушиваются. В параумбиликальной области систолический шум не выслушивается.

Печень и желчный пузырь

Жалобы: нет.

Осмотр: Видимых выпячиваний, западаний и пульсации в области печени не определяется.

Перкуссия: Размеры печени по Курлову:

· по правой среднеключичной линии – 15/6 см

· по передней срединной линии – 14 см

· по левому реберному краю – 13 см

Печёночная тупость сохранена.

Пальпация: Печень безболезненна, плотной консистенции, край закруглён. Гепатоюгулярный рефлюкс отрицательной

Желчный пузырь не пальпируется. Грекова-Ортнера, Образцова-Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского (френикус) отсутствуют.

 

Аускультация: Шум трения брюшины и сосудистые шумы в верхних квадратах живота не выслушиваются

Селезёнка

перкуссия: границы селезенки:

Размеры селезенки 8х6 см. Селезенка за край реберной дуги не выступает.

Топографическая линия	Размеры и границы
Среднеаксиллярная линия (поперечник)	6 см, находится между 9 и11 ребрами
По 10 ребру слева (длинник)	8 см, между передней и задней аксиллярными линиями

Пальпация: Селезёнка не пальпируется.

Мочеполовая система

Жалобы: нет.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенного цвета.

Осмотр: Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отечности лица, век, голеней и стоп не наблюдается. Поясничная область симметричная, не изменена.

Пальпация: поясничная область при пальпации – безболезненная, почки – не пальпируются

Перкуссия: мочевой пузырь перкуторно не определяется. Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон.

Аускультация: Шумы в околопупочной области не выслушиваются

 

Эндокринная система

Осмотр: визуально не определяется

Пальпация: мягкая и безболезненная