Нервно-психическая сфера и органы чувств

жалобы: нет

Осмотр: интеллектуально развита хорошо, эмоционально лабильна, контактна. Память нормальная. Ориентация во времени и пространстве сохранена. Отношение к своей болезни адекватное.

Зрение, слух, обоняние и вкус не изменены. Патологических рефлексов и параличей нет.

План обследования:

Лабораторные исследования:

1-общеклинический анализ крови

2-биохимический анализ крови

3-гемокоагулограмма

4-общеклинический анализ мочи

Инструментальные исследования:

1-электрокардиография

2-эхокардиография (размер камер сердца, состояние клапанного аппарата, выявление зон нарушения локальной сократимости, выявление увеличений отделов сердца; выявление сократительной способности миокарда)

3-тест с шестиминутной ходьбой

4-рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Общеклинический анализ крови(без Соэ и лейкоцитарной формулы)

· дата:14 03 16
показатель данные норма

лейкоциты 4,8 4-9*10 9 /L

эритроциты 3,9 3,9-4,7 *10 12/L

гемоглобин 126 120-140 G/L

гематокрит 0,39 0,36-0,42 L/L

тромбоциты 205 180-400*10 9 /L

тромбокрит 0,2 0,1-0,5%

сред объём эритроцита 99,2 80-100 фл

МСН содержание HGB в

RBC 32.3 27-31 пг

MCHC концентрац HGB в

RBC 326 300-380 г/л

RDW гетерогенность эритро-

цитов по объёму 15,1 11,5-14,5%

средний объём тромбоцита 9.5 7.2-11.1 фл

PDW гетерогенность эритроц

по объему 43.4%

нейтрофилы 64.2 47-78%

лимфоциты 21,9 19-37%

моноциты 6.5 3-11%

эозинофилы 3.2 0.5-5%

базофилы 0,6 0-1%

 

Общеклинический анализ(общий анализ мочи)

· 14 03 15

наименование показатель норма

глюкоза отсутст 0-1.7 ммоль/л

белок 0,61 0-0.2 G/L

билирубин 1+

уробилиноген 17

РН мочи 5,5 5-6

эритроциты отрицат

кетоновые тела отрицат

нитриты отрицат

лейкоциты отрицат

относительная плотность 1.02 1.01-1.03

цвет жёлтая

эпителий единичное

лейкоциты 0-1

эритроциты 0-1 в препарате

цилиндры гиалиновые не обнаружены

слизь отсутств

соли мочевой кислоты не обнаружены

бактерии отсутств

 

 

Коагулограмма

наименование показатель норма

протромбиновое время 18.3 9,4-12.5 sec

протромбиновый тест

(индекс) 49 70-140%

мно 1.71 0.9-1.3 ME/ML

 

Биохимия

· 12 03 16

наименование показатель норма

глюкоза в каппилярной крови(7:08) 7.6 3.3-5.7 MMOL/L

глюкоза в каппилярной крови(13:00) 6,6 3.3-5.7 MMOL/L

глюкоза в каппилярной крови(17:00) 5.6 3.3-5.7 MMOL/L

глюкоза в каппилярной крови(21:00) 7.3 3.3-5.7 MMOL/L

 

· 14 03 16

наименование показатель норма

мочевина в сыворотке крови(9:28) 7.1 2.8-7.2 MMOL/L

белок в сыворотке крови(9:28) 77.9 66-83G/L

креатини в сыворотке крови(9:28) 73 45-84 MMOL/L

СКФ(9:28) 73.17 90-140

глюкоза в сыворотке крови(9:28) 6.72 4.1-6.1 MMOL/L

холестерин в сыворотке крови(9:28) 2.97 0-5.2 MMOL/L

ЛПВП(9:28) 0.7 0-1.3 MMOL/L

ЛПНП(9:28) 2 0-2.6 MMOL/L

триглицериды в сыворотке крови(9:28) 0.85 0-1.7 MMOL/L

общий билирубин в сыворотке крови(9:28) 39.5 3-21 MMOL/L

АЛТ в сыворотке крови(9:28) 14.2 0-50 E/L

АСТ в сыворотке крови(9:28) 23.1 0-50 E/L

Калий в сыворотке крови(9:28) 3.77 3.5-5.1 MMOL/L

Натрий в сыворотке крови(9:28) 146 136-146 MMOL/L

Хлор в сыворотке крови(9:28) 97 101-109 MMOL/L

 

Рентгенография органов грудной клетки(14 03 16)

На рентгенограмме грудной клетки от 11 03 16 лёгочный рисунок не изменён. Корни расширены и тяжисты. Сердце значительно расширено в поперечнике, талия сглажена, аорта в пределах возрастной нормы. Жидкость на уровне 8 ребра слева. Гидроторакс слева.

 

Эхокардиография.(16 03 16)

Аорта:уплотнена. не расширена(АО корень 3.7 см;N=2.0-3.7 см)

Левое предсердие: расширено (ЛП 7.3 см;N=2.0-4.0 см)

апикально

объём ЛП 322.0 мл

LAVI 149 мл/м2(N<34мл/м2)

Полость левого желудочка: не расширена(КДР 5.4 см;N=4.0-5.5 см)

(КСР см;N=2.5-3.8 см)

Сократительная способность левого желудочка: снижена

ФВ 50 процентов;(n>52 процентов у муж)(n>54 процентов у жен)

нарушения локальной сократимости нет

Межжелудочковая перегородка утолщена (ТМЖП 1.6 см;N= 0.7-1.1 см)

задняя стена Лж утолщена (ТЗСЛЖ 1.4 см;N= 0.7-1.1 см)

Аортальный клапан: створки уплотнены

Амплитуда раскрытия нормальная (АК см;N> 1.5 см)

Митральный клапан: створки уплотнены, кальциноз створок, кольца V макс 1.7 м/c,PG макс 6.8 мм. рт ст, PGcp 4.0 мм рт ст. S мк 1,3 м², Противофаза нет.

ПП: расширено 6.9*10.0(N 4.4*4.8)

ПЖ: расширен 4.2 см (ПЗР;N< 3.0 см)
Толщина передней стенки ПЖ 0,5 см;N<0.5 см

Систолическое давление в легочной артерии:80 мм рт. Ст. повышено(N 30 мм рт ст)

Легочная артерия не расширена(не более 3 см)

Признаки недостаточности клапана:

митрального-3ст.VC-мм; аортального –VC –мм

тринкуспидального-3-4 ст.легочного-1ст.

Реакция нижней полой вены на фазы дыхания <50%.расширена.диаметр 3.6 см

Диастолическая функция миокарда ЛЖ: нарушение ритма
ММЛЖ 363 г

ИММЛЖ 168.3 г/м2(N<115 г/м2 у муж; N<95 г/м2 у жен)

ОТС 0.52(N<42)

Заключение: Умеренный митральный стеноз. Недостаточность митрального клапана 3 степени. Уплотнение стенок аорты, створок аортального клапана. Концентрическая гипертрофия ЛЖ. Расширение ЛП,ПП,ПЖ. Снижение сократительной способности ЛЖ. Недостаточность трикуспидального клапана 4 ст. Лёгочная гипертензия 2 ст.

 

ЭКГ от 11 03 16: фибрилляция предсердий (объяснить!!!), ЧСС 96.QRS, ЭОС влево.

Синдромы:

Митральный стеноз

Митральная недостаточность

Гипертрофия левого желудочка

ХСН

Синдром скопления жидкости (гидроторакс)

Артериальной гипертонии

Нарушение ритма

Метаболический синдром

Гипергликемии

Диагноз:

Основной: Хроническая ревматическая болезнь сердца неактивная фаза. Умеренный митральный стеноз. Недостаточность митрального клапана 3 степени.

Осложнения: Постоянная форма фибрилляции предсердий. Хроническая сердечная недостаточность 2Б стадии, 4 ФК по NYHA. Левосторонний гидроторакс. Асцит. Недостаточность трикуспидального клапана. Легочная гипертония 3 ст.

Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень HbA1c менее 7,5%.

Каждый диагноз о осложнения обосновать как в методичке по ССЗ!!!!

Лечение

Немедикаментозное

Медикаментозное (Препараты в дозах)ЗАЧЕМ каждый препарат

нитроглицерин,фуросемид,фраксипарин,бисопролол,лозап,верошпирон,дигоксин,метморфин,варфарин

Заключение

Больная 68 лет с длительной гипертонической болезнью,постоянной формой фибрилляции предсердий,госпитализирована по поводу декомпенсации ХСН по обоим кругам.Ранее консультирована кардиохирургом по поводу митрального порока на предмет оперативного лечения,от операции отказалась.

По данным ЭХОКГ-гипертрофия левого желудочка,расширение левого предсердия,правого предсердия,правого желудочка,снижение сократительной способности ЛЖ,ФВ-50%,лёгосная гипертензия 2 ст.СДЛА-80 мм рт ст.Пролапс задней створки митрального клапана.Недостаточность митрального клапана 3 ст.Показано оперативное лечение.По данным УЗИ брюшной полости гепатоспленомегалия,хр.панкреатит,расширение НПВ 42.5 мм,выраженный асцит.

На фоне многокомпонентной терапии достигнуты целевые показатели АД и ЧСС,симптомы ХСН регрессировали,уменьшилась отдышка,регрессировали отёки нижних конечностей,возрасла толерантность к физической нагрузке.У пациентки с постоянной формой фибрилляции предсердий высокий риск тромбоэмболический осложнений(по шкале CHAD2S2-VASc>2 баллов) показан приём антикоагулянтов.

Сопутствующие заболевания:сахарный диабет 2 типа.целевой уровень гликемии ниже 7 %.Первичный гипотиреозюЮронхиальная астма средней степени тяжести.Абдоминальное ожирение.

Терапия подобрана,выписана в удовлетворительном состоянии 25 03 16.

Рекомендации:

1. Наблюдение врачами специалистами терапевтом,кардиологом амбулаторно-поликлинического учреждения по месту жительства.

2. Диета с ограничением соли,жидкости,животных жиров,легкоусвояемых углеводов.Дозированные физические нагрузки.Снижение веса.

 

Постоянный приём:

-Бисопролол(конкор) 10 мг утро,под контролем Ад и ЧСС,ЭКГ (PQ)

(чтобы снизить артериальную гипертезию)

-Периндоприл(престариум) 2.5 мг вечер,титрование дозы под контролем АД,креатинина и электролитов крови

(чтобы снизить артериальную гипертезию)

-Омепразол 20 мг вечер

(для уменьшения секреции при сахарном диабете)

-Дигоксин ½ т утро(суббота и воскресенье перерыв)

(для уменьшения фибрилляции предсердий)

-Антикоагулянтная терапия ривароксабан(ксарелто) 20 мг вечер,или дабигатран(прадакса) 150 мг 2 раза в денб,или варфарин под контролем МНО(целевые значения 2-3)

(так как высокий риск тромбоэмболический осложнений(по шкале CHAD2S2-VASc>2 баллов))

-Спиронолактон(верошпирон) 50 мг утро,50 мг обед(под контролем уровня электролитов)

(против отеков из-за патологиии сердечной деятельности)

-Фуросемид 80 мг утром натощак,с возможным увеличением дозировки,под контролем веса,отёков нижних конечностей

(против отеков из-за патологиии сердечной деятельности)

-Метморфин(сиофор,глюкофаж) 1000 мг 2 раза в день, под контролем глюкозы крови

(для разгрузки почечной системы.Из-за сахарного диабета)