Оценка жалоб больного и сбор анамнеза

Несмотря на широкое использование современных информативных методов лабораторной, инструментальной, рентгенологической, ультразвуковой, радионуклидной диагностики, внимательная оценка жалоб больного и тщательный сбор анамнеза остаются важнейшим этапом диагностики урологических заболеваний. В одних случаях жалобы пациентов настолько характерны, что позволяют установить предварительный диагноз и наметить план дальнейшего обследования. Например, жалобы на рези в мочеиспускательном канале при мочеиспускании могут указывать на наличие уретрита, а появление болей в поясничной области в момент мочеиспускания - на пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В ряде случаев правильная оценка жалоб пациента помогает врачу заподозрить заболевание того или иного органа, но не позволяет предположить причину этих жалоб. В качестве примера можно привести жалобы на боли в поясничной области, характерные для заболеваний почек. Эти боли могут наблюдаться при многих патологических процессах. Иногда жалобы больных очень неопределенные и носят общий характер. Например, слабость, головная боль, потеря аппетита, нарушение сна, похудание, раздражительность не указывают непосредственно на заболевания мочевых или половых органов и часто наблюдаются при болезнях других органов и систем. Сопоставление таких общих проявлений с симптомами, характерными для урологических заболеваний, поможет прийти к правильным выводам. Таким образом, тщательный анализ информации, полученной из жалоб пациента, позволяет правильно выбрать направление диагностического поиска и тем самым существенно сократить диагностический этап и быстрее начать лечение.

Другой важнейший компонент начального этапа диагностики - оценка анамнеза заболевания. Правильный сбор анамнеза позволяет получить неоценимую информацию о причинах возникновения заболевания, времени его начала, продолжительности, особенностях течения, выявить факторы, способствовавшие его развитию и прогрессированию. Многие урологические заболевания начинаются с выраженной симптоматики, например острый пиелонефрит и острый цистит. Необходимо учитывать, что для некоторых заболеваний невозможно указать точное время возникновения. Так, гидронефроз протекает практически бессимптомно; то же относится к коралловидным камням почки, которые могут длительное время никак не проявляться. Важную информацию можно получить при анализе эффективности и переносимости примененных ранее методов лечения.

Оценивая клиническое течение болезни, необходимо сопоставлять его с определенными событиями в жизни пациента. Например, зачастую симптомы цистита возникают у женщин после начала половой жизни и усиливаются на фоне беременности и после родов. В этой связи большое значение имеет подробный расспрос о сопутствующих заболеваниях, перемене места жительства, социальных и профессиональных условиях и т. д. Необходимо обязательно спрашивать больного о перенесенных операциях, наличии артериальной гипертензии, заболеваниях нервной и эндокринной систем. Зачастую поражения этих и других систем организма проявляются разными урологическими симптомами. Хронические интоксикации, как профессиональные, так и бытовые, также должны быть выявлены в ходе беседы с больным. В развитии некоторых урологических заболеваний важную роль играет наследственность, поэтому необходимо выяснить семейный анамнез пациента.

Общаясь с пациентом, врач должен быть максимально внимателен и этичен. Это особенно важно при беседе с больными урологического профиля, чьи жалобы могут носить весьма деликатный характер. Известно, что зачастую больные с половыми дисфункциями или недержанием мочи вследствие ложной стыдливости не всегда могут подробно рассказать о своих проблемах. В таких случаях от умения врача найти контакт с пациентом зависит достоверность и полнота полученной информации, что в итоге скажется на правильности постановки диагноза и успешности лечения.

 

ОСМОТР

 

Осмотр пациента - важная составляющая диагностического и лечебного процесса. Общий вид больного, его поведение, осанка, походка, мимика, особенности речи, жестикуляция могут дать ценную информацию опытному врачу. Беспокойное поведение с попытками найти оптимальное положение тела, облегчающее боль, характерно для почечной колики. Для уменьшения боли при паранефрите пациент обычно принимает вынужденное положение с подведенными к туловищу согнутыми конечностями. Походка больного с паранефритом характеризуется наклоном туловища в сторону пораженной почки. При острых воспалительных заболеваниях органов мошонки характерна медленная, плавная походка с минимальным сгибанием ног в тазобедренных суставах. Больные с острым простатитом чрезвычайно аккуратно садятся на стул, обычно на его край.

Осмотр необходимо проводить в положении лежа и стоя. Оценивают наличие дренажных трубок, послеоперационных рубцов, гематом, следов повреждений кожного покрова. Цвет и состояние кожного покрова также могут дать важную информацию. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек наблюдается при анемии, сероватый оттенок характерен для почечной недостаточности. О снижении функции почек свидетельствуют пастозность и отечность лица.

Избыточная масса тела может указывать на нарушение обмена веществ. Недостаточное развитие вторичных половых признаков - проявление гипоандрогенемии. Она может наблюдаться при недостаточной функции яичек. Не соответствующее возрасту оволосение и развитие наружных половых органов характерно для некоторых эндокринных заболеваний, в частности опухолей гипофиза или надпочечников. Достаточно часто у мужчин выявляют гинекомастию - увеличение грудных желез. Причины гинекомастии - гипоандрогенемия, гормонально-активные опухоли надпочечника, врожденная гиперплазия коры надпочечников, заболевания щитовидной железы и сахарный диабет. В случае развития гинекомастии у молодых мужчин необходимо исключить хориокарциному яичка.

При осмотре живота и поясничной области определяют их форму и размер, участие в акте дыхания, наличие повреждений кожного покрова, кровоизлияний. Деформация живота с одной стороны вследствие наличия образования в подреберье или по флангу живота может указывать на большую кисту или опухоль почки, гидронефроз. Односторонняя припухлость в сочетании с покраснением и искривлением туловища в эту сторону характерна для паранефрита. При паранефрите складки постельного белья оставляют на коже долго не исчезающие вдавления.

Наличие округлой выпуклости в надлобковой области указывает на переполнение и перерастяжение мочевого пузыря.

Осмотр наружных половых органов весьма информативен. Исследование необходимо начинать с тщательного осмотра обнаженной головки полового члена и наружного отверстия уретры. При этом можно выявить множество патологических изменений - фимоз, парафимоз, короткую уздечку, сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала, наличие добавочных уретральных ходов, эпи- и гипоспадию, опухоль полового члена. При воспалении головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти их поверхность будет гиперемированной, со следами гнойного отделяемого. Острый уретрит характеризуется отеком, гиперемией наружного отверстия мочеиспускательного канала, из которого может выделяться гной. Увеличение и покраснение полового члена, сопровождающееся болями, встречается при воспалении пещеристых тел - каверните. Рубцы на половом члене могут свидетельствовать о перенесенном сифилисе. Везикулы и эрозии характерны для генитального герпеса. Большое значение имеет выявление предраковых заболеваний, таких как лейкоплакия, склероатрофический лишай, остроконечные кондиломы полового члена.

При осмотре мошонки в первую очередь необходимо обратить внимание на ее величину и форму. Мошонка может быть резко увеличена при водянке или опухоли. Иногда можно заметить увеличенные вены семенного канатика при варикоцеле. Гиперемия кожи мошонки в сочетании с ее отеком характерны для воспалительных заболеваний яичка и его придатка; наличие свищей на мошонке - для туберкулеза. При промежностной и мошоночной формах гипоспадии мошонка расщеплена. При нарушении лимфооттока развивается слоновость мошонки. Она может быть эпидемической, вследствие филяриатоза, а может возникать после паховой лимфаденэктомии.

 

ПАЛЬПАЦИЯ

 

Пальпация - основной метод физикального обследования. Перед проведением пальпации врач садится у постели больного так, чтобы видеть его лицо. В начале обследования определяют состояние кожного покрова и толщину подкожной жировой клетчатки. Оценивают степень участия стенки живота в дыхании. При пальпации определяют болезненность и напряженность разных участков передней брюшной стенки.

Почки пальпируют в трех положениях пациента: горизонтальном, на спине и на боку, - а также стоя. Прощупывание почек начинают в положении больного на спине, при этом его голова должна быть несколько приподнята, руки - на груди или вытянуты вдоль тела. Врач располагается лицом к изголовью пациента, подводит под правую поясничную область кисть левой руки, а кисть правой кладет на переднюю стенку живота. На выдохе больного правой рукой пальпируют почку, а левой несколько поддавливают поясничную область кверху и кпереди, навстречу пальцам правой руки. Для пальпации в положении на боку больной ложится на здоровую сторону и слегка сгибает ноги. В положении стоя можно пальпировать патологически подвижную почку.

В норме почки не прощупываются. Иногда удается пальпировать нижний полюс почки, чаще правой, у астеничных пациентов. Здоровая почка при пальпации имеет гладкую поверхность и эластичную консистенцию, а при дыхании смещается.

Увеличение почки наблюдается при опухолях, поликистозе, гидронефрозе и некоторых других заболеваниях. При опухоли пальпируется увеличенная, бугристая почка. В отличие от новообразований внутрибрюшинных органов, опухоль почки не может быть смещена за среднюю линию живота. На поликистоз почек указывают бугристые образования в поясничной области с двух сторон. При гидронефрозе обычно прощупывается увеличенная безболезненная почка эластической консистенции. При подозрении на нефроптоз почки необходимо пальпировать в положениях как стоя, так и лежа.

Болезненность почки при пальпации отмечается при остром пиелонефрите. Однако пальпация почки в таких случаях чаще всего невыполнима из-за напряжения мышц передней брюшной стенки.

Мочеточники в норме не пальпируются. Их удается прощупать крайне редко у худощавых людей и при значительном утолщении мочеточников.

Пальпация мочевого пузыря возможна при наполнении не менее 150 мл, поскольку при меньшем объеме он будет располагаться за лобковой костью. При переполнении мочевого пузыря, например, в случае острой или хронической задержки мочи, в надлобковой области прощупывается грушевидное плотноэластическое образование. Иногда можно пальпировать мочевой пузырь при наличии в нем большой опухоли. Помимо обычной пальпации при подозрении на опухоль рекомендуется проводить также бимануальное исследование в положении больного на спине или в коленно-локтевом положении. При этом левой рукой врач придавливает область выше лобка к позвоночнику, а указательным пальцем правой руки через прямую кишку надавливает на заднюю стенку мочевого пузыря. У женщин задняя стенка этого органа пальпируется через влагалище. Бимануальное исследование мочевого пузыря дает возможность выявить не только опухоли, прорастающие стенку пузыря, но также камни и инородные тела.

Мочеиспускательный канал необходимо пальпировать со стороны нижней поверхности полового члена. При хронических уретритах мочеиспускательный канал уплотнен, иногда удается прощупать парауретральные инфильтраты. При наличии дивертикула уретры его можно выявить пальпаторно как мягкоэластическое образование, уменьшающееся при надавливании на него. У пациентов с мочекаменной болезнью можно прощупать спустившиеся из мочевого пузыря и застрявшие в мочеиспускательном канале камни.

Пальпация кавернозных тел полового члена позволяет выявить плотные инфильтраты при его фибропластической индурации; диффузные, с нечеткими краями и менее плотные образования в кавернозных телах при каверните, участки размягчения при его абсцессах.

Органы мошонки пальпируют в положении больного лежа или стоя. Правая рука подводится под мошонку так, чтобы последняя располагалась на ладони. Мошонка поднимается несколько кверху и проводится пальпация яичка, его придатка и семенного канатика. При пальпации легко обнаружить отсутствие этих органов или их нахождение в паховом канале.

При пальпации врач должен оценить размеры и консистенцию яичка и придатка яичка. Болезненность при пальпации и увеличение яичка и его придатка характерны для острого орхита и острого эпидидимита. Выявление флюктуации свидетельствует о наличии гнойного воспалительного процесса в этих органах. Если яичко увеличено, уплотнено, но безболезненно, т. е. подозрение на его новообразование. При водянке оболочек яичка (гидроцеле) определяется увеличение размеров одной половины мошонки. Увеличенные, плотные и бугристые придатки яичка, наряду с четкообразными утолщениями семявыносящих протоков и свищами мошонки, являются характерными признаками туберкулеза половых органов. Расширенные вены семенного канатика указывают на варикоцеле. Вены пальпируются в положении стоя, а в положении лежа их объем значительно уменьшается.

Предстательную железу пальпируют через прямую кишку при положениях больного на спине с разведенными и согнутыми ногами, на боку с приведенными к животу нижними конечностями и в коленно-локтевом положении. Последняя позиция наиболее удобна для исследования. Указательный палец правой руки медленно вводят в прямую кишку. Оценивается подвижность стенки прямой кишки над предстательной железой. Затем приступают к исследованию собственно железы. При пальпации обращают внимание на изменение формы, размеров, консистенции, границ, а также болезненность предстательной железы.

Нормальная предстательная железа по форме и величине напоминает каштан и имеет размеры в поперечном сечении примерно 4 см, а в продольном - около 3 см. Контуры железы четкие, консистенция эластичная. Четко контурируется срединная борозда, разделяющая предстательную железу на две симметричные доли. Пальпация неизмененной предстательной железы безболезненна.

Состояние предстательной железы может изменяться при различных заболеваниях. Увеличение предстательной железы, сглаженность срединной борозды при отсутствии болезненности характерны для доброкачественной гиперплазии. Значительное увеличение предстательной железы, когда она пальпируется в виде одного округлого образования, и выраженная болезненность отмечаются при остром простатите. Симптом флюктуации указывает на развившийся абсцесс предстательной железы. Незначительное увеличение предстательной железы, тестоватая консистенция, умеренная или незначительная болезненность свидетельствуют о застойном хроническом простатите. При раке предстательная железа пальпируется в виде бугристого образования «каменистой» плотности. Мелко- или крупноузелковая бугристость предстательной железы характерна для туберкулезного поражения.

Семенные пузырьки расположены над предстательной железой по обеим сторонам от срединной борозды. Их пальпируют через прямую кишку в положении больного на корточках или в коленно-локтевой позиции. В норме обычно они не прощупываются и определяются только при воспалительном процессе, туберкулезе или опухоли. При пальпации семенной пузырек определяется в виде продолговатой эластической выпуклости или в виде бугристого образования, иногда болезненного при ощупывании.

 

ПЕРКУССИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ

 

Нормально расположенные и обычных размеров почки перкуторно не определяются. Перкуссия может оказаться полезной для дифференциальной диагностики опухолей почки. Если опухоль исходит из почки, то при перкуссии через брюшную стенку выслушивается тимпанический звук, поскольку перед почкой находится толстая кишка. Если опухоль исходит из внутрибрюшинных органов, то при перкуссии выслушивается тупой звук. Важную роль перкуссия играет при диагностике нарастающей гематомы, когда напряжение мышц передней брюшной стенки ограничивает пальпацию. Для определения болезненности в проекции почек применяют поколачивание по пояснице: в положении больного лежа или стоя легкими ударами кончиками пальцев или ребром ладони по XII ребру или костовертебральному углу выявляют наличие и интенсивность боли.

Перкуссия используется также при определении границ мочевого пузыря и его переполнения. Над заполненным мочевым пузырем выслушивается тупой звук.

Аускультация при диагностике урологических заболеваний используется относительно редко. Ее необходимо проводить при артериальной гипертензии. Стеноз почечной артерии может проявляться легким систолическим шумом, выслушиваемым в подреберных областях живота. Грубый и продолжительный шум может быть вызван выраженным атеросклеротическим поражением аорты, наличием почечной артериовенозной фистулы, стенозом почечной артерии.