Биопсия предстательной железы

 

Основное показание к биопсии - подозрение на рак предстательной железы после пальцевого ректального исследования, УЗИ или определения уровня ПСА в крови.

В настоящее время наиболее распространена пункционная мультифокальная тонкоигольная биопсия, при которой получают 10-12 столбиков ткани для гистологического исследования. Эту процедуру проводят, как правило, в амбулаторных условиях под трансректальным ультразвуковым контролем и местной анестезией.

Пункционная биопсия предстательной железы - сравнительно безопасная процедура. Осложнения: кровотечение в мочевой пузырь и прямую кишку, воспаление предстательной железы и острая задержка мочеиспускания - встречаются редко.

Биопсия мочевого пузыря

Биопсию обычно применяют для дифференциальной диагностики заболеваний мочевого пузыря (новообразований, туберкулеза, интерстициального цистита и т. д.), а также для определения тканевой принадлежности, глубины инвазии и степени дифференцировки опухолей.

Кусочки стенки мочевого пузыря из подозрительных участков получают при цистоскопии биопсийными щипцами (холодная биопсия) или петлей резектоскопа (трансуретральная резекция - ТУР).

 

Биопсия яичек

 

Биопсия яичек показана при подозрении на опухоль яичка и при мужском бесплодии для выявления причины азооспермии и уточнения сохранности сперматогенеза.

Различают открытую и закрытую (пункционную и аспирационную) биопсии яичка. Для выполнения этих вмешательств применяют местную анестезию. При открытой биопсии рассекают все оболочки до белочной оболочки яичка, которую разрезают скальпелем. После легкого надавливания из разреза выступает паренхима яичка, ее иссекают ножницами, после чего оболочки и кожу мошонки послойно ушивают. При пункционной биопсии в яичко чрескожно вводят биопсийную иглу с режущей кромкой, столбик паренхимы остается в просвете и извлекается для последующего анализа. При аспирационной биопсии после введения тонкой иглы в ней создается локальное отрицательное давление. Сперматозоиды и клетки паренхимы попадают в просвет иглы, извлекаются и изучаются посредством микроскопии нативного материала или цитологического исследования после окрашивания препарата.

Биопсия полового члена

Биопсию полового члена в клинической практике чаще всего проводят при подозрении на злокачественное новообразование. Биопсия кавернозной ткани может выполняться для уточнения сохранности выстилающих трабекулы гладких мышц и определения тактики лечения эректильной дисфункции. Кусочек ткани пещеристого тела может быть получен как открытым способом, так и биопсийной иглой. Кровотечения с последующим образованием гематом - достаточно редкие осложнения этих вмешательств, их профилактика заключается в проведении адекватного интраоперационного гемостаза.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Подготовка к рентгенологическому исследованию

 

Перед проведением рентгенологического исследования необходима подготовка кишечника, так как каловые массы и газы отрицательно влияют на качество снимков.

Для подготовки к исследованию в течение 2-3 суток ограничивают употребление пациентом углеводов (черного хлеба, сладостей), овощей, молочных продуктов. Перед исследованием (утром и вечером) ставят очистительную клизму.

При другом методе подготовки кишечника пациент в течение суток принимает активированный уголь, а накануне исследования - слабительные средства (фортранс, магния сульфат и др.).

Если при исследовании рентгеноконтрастное вещество вводят непосредственно в мочевые пути (ретроградная уретеропиелография, антеградная пиелоуретерография, восходящая цистография, уретроцистография), то в связи с высокой контрастностью получаемого изображения специальная подготовка кишечника не требуется.

Обзорная урография

К обзорной рентгенограмме мочевой системы предъявляют ряд требований. Снимок должен охватывать область всей мочевой системы вне зависимости от стороны поражения, от X ребра до нижнего края лобкового сочленения. На снимке должны быть ясно различимы XI и XII ребра, костный скелет, поперечные отростки поясничных позвонков, поясничные мышцы, тень которых на рентгенограмме в норме имеет вид усеченной пирамиды с вершиной на уровне тела XII грудного позвонка (рис. 3.17).

Почки выглядят как две бобовидные тени, расположенные на уровне слева и L_I-L_IIсправа. В норме почки располагаются с некоторым наклоном по отношению к оси позвоночника, и медиальный край их проецируется параллельно тени поясничной мышцы. Очертание почек в норме четкое, тень их однородная. Плохо выявляются тени почек у людей с хорошо развитой мускулатурой и у тучных пациентов. В среднем они видны у 70-80 % обследуемых. Мочеточники на обзорной рентгенограмме мочевой системы не видны. Мочевой пузырь, заполненный мочой, может быть причиной овальной или округлой тени в малом тазу. Нормальная предстательная железа на снимках тени не дает.

При изучении обзорного снимка следует обращать внимание на расположение почек, плотность их тени, угол наклона по отношению к позвоночнику, форму, величину, контуры, сохранность тени поясничной мышцы. Изменение контуров или исчезновение тени этих мышц может быть признаком патологического процесса в забрюшинном пространстве.

Необходимо обращать внимание на состояние позвоночника (размеры, контуры, очертания позвонков и их отростков, высоту межпозвоночных дисков), костей таза, копчика, ребер. Травмы и заболевания (спондилит, деформирующий спондилез, сколиоз, туберкулез, метастазы опухоли), врожденные аномалии позвоночника и костей таза имеют четко определенные признаки и могут быть причиной нарушения уродинамики верхних и нижних мочевых путей. Знание патологии позвоночника и костей таза помогает в дифференциальной диагностике заболеваний мочеполовых органов.

 

Рис. 3.17. Обзорная рентгенограмма мочевой системы. Камень нижней трети правого мочеточника

 

Основная цель обзорной урограммы - выявить патологические тени в расположении мочевых путей. За камни почки или мочеточника могут быть ошибочно приняты камни желчного пузыря или поджелудочной железы, каловые камни, петрифицированные лимфатические узлы брыжейки кишечника, обызвествленные лимфатические узлы забрюшинного пространства, обызвествленные каверны туберкулезной почки, инородные тела кишечника и забрюшинного пространства.

Рентгеноконтрастное исследование позволяет точно установить, имеет ли видимая на обзорном снимке тень отношение к мочевым путям.

 

Экскреторная урография

 

Экскреторная урография - один из основных рентгенологических методов исследования, выполняемых у больных с заболеваниями мочевыделительной системы, дающий достоверную информацию о состоянии почек и верхних мочевых путей. Экскреторную урографию выполняют для исследования анатомии почек, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, а также для оценки функционального состояния почек.

Экскреторная (внутривенная) урография основана на физиологической способности почек переносить из крови с помощью транспортирующих энзимов йодированные органические соединения, концентрировать их и выделять с мочой. Таким образом, она отражает процесс выделения почками рентгеноконтрастного вещества и последующего его выведения по мочевым путям.

При проведении внутривенной урографии внутривенно вводят 20- 60 мл рентгеноконтрастного вещества. Наиболее часто применяют высокоосмолярные органические контрастные вещества, содержащие три атома йода в молекуле. Эти вещества (триомбраст, урографин, верографин, уротраст и др. в концентрации 60-76 %) при введении в кровь создают высокое осмотическое давление, что может обусловить появление ряда побочных эффектов: гипотензию, головную боль, нефропатию, увеличение проницаемости сосудов, сыпь, тошноту, рвоту и др. Низкоосмолярные препараты (омнипак, ультравист и др.) малотоксичны по сравнению с высокоосмолярными и лучше переносятся больными.

При расчете дозы рентгеноконтрастного вещества у детей учитывают возраст, массу тела, функциональное состояние почек и печени. Для новорожденных и грудных детей дозу определяют из расчета 3-4 мл/кг, а от года до 3-х лет - 2-3 мл/кг. Детям старше 3 лет вводят 1-1,5 мл/кг, но не более 60 мл. Дозу увеличивают до 2 мл/кг только при сниженной относительной плотности мочи. При нарушении функции печени количество вводимого препарата не должно превышать 1 мл/кг.

При введении рентгеноконтрастных препаратов риск развития побочных реакций составляет около 5 %. В большинстве случаев реакции легкие (тошнота, рвота, головокружение, крапивница, сыпь). Из-за риска развития таких серьезных осложнений, как снижение артериального давления, аритмии, отек легких, анафилактические реакции, внутривенная урография проводится только под контролем врача. Показания к проведению экскреторной урографии должны быть четко определены. При развитии побочных реакций следует прекратить введение рентгеноконтрастного препарата и использовать антидот - натрия тиосульфат - в сочетании с глюкокортикоидными гормонами и антигистаминными препаратами.

Снимки, показывающие экскрецию рентгеноконтрастного вещества и позволяющие получить изображение лоханки, мочеточников и мочевого пузыря, выполняют на 5-й, 10-й и 15-й минутах. По показаниям рентгенографию выполняют и позже (через 1-2 ч и более). При проведении экскреторной урографии необходимо учитывать, что у детей до 3-х лет выведение контрастного вещества ускорено, а у пожилых людей - замедлено.

Экскреторная урография позволяет выявить анатомические изменения органов мочеполовой системы, а также оценить функциональное состояние почек по времени контрастирования изображения мочевых путей (рис. 3.18).

 

Рис. 3.18. Экскреторная урограмма

 

Однако отсутствие контрастирования чашечно-лоханочной системы не всегда свидетельствует о «нефункционирующей» почке. Так, при острой окклюзии верхних мочевых путей чашечно-лоханочная система не контрастируется, хотя почка продолжает функционировать, о чем свидетельствует нефрограмма. Объясняется это тем, что в результате резкого повышения внутрилоханочного давления в виде защитной реакции начинают функционировать артериовенозные шунты, и по ним рентгеноконтрастное вещество, поступившее с кровью в почку, быстро выводится из нее.

Необходимо учитывать, что рефлекторное воздействие на почки и мочевые пути, возникающее, например, при боли, приводит к снижению выведения рентгеноконтрастного вещества. При патологии печени также снижается почечная экскреция, вследствие чего тени почек и мочевых путей слабоконтрастны.

Существуют различные модификации экскреторной урографии, которые применяются в зависимости от целей исследования и функционального состояния почек.

При определении подвижности почек (например, при дифференциальной диагностике нефроптоза и дистопии почек) один из снимков выполняют при вертикальном положении больного.

Для четкого заполнения лоханки и чашек рентгеноконтрастным веществом при отсутствии противопоказаний (например, аневризмы аорты или обширной опухоли брюшной полости) можно использовать компрессионную экскреторную урографию путем сдавливания области мочевого пузыря округлым рентгенонеконтрастным предметом (например, резиновым мячиком на рентгеновском столе или специальным рентгенонегативным поясом или шаром), что приводит к стазу рентгеноконтрастного вещества в полостной системе почек. На выполненных через 4-5 мин урограммах получается отчетливое изображение почечных лоханок и мочеточников. Затем компрессию прекращают и делают несколько отсроченных снимков. Однако компрессионная урография не позволяет правильно оценить нарушения уродинамики и функциональную деятельность почек, что снижает ценность этого исследования.

При пониженной экскреторной функции почек в начальной стадии почечной недостаточности применяют инфузионную урографию. Обследуемому внутривенно вводят большое количество рентгеноконтрастного вещества, но меньшей, чем при экскреторной урографии, концентрации в сочетании с диуретиками. Для этого рентгеноконтрастное вещество (80-100 мл) разводят в изотоническом растворе натрия хлорида или в 5 % растворе глюкозы. По ходу введения рентгеноконтрастного вещества делают снимки. Следует подчеркнуть, что при выраженной почечной недостаточности внутривенную урографию не проводят.

Внутривенная урография применяется, как правило, для определения анатомических особенностей мочевой системы, функцию почек позволяет оценить качественно, а не количественно. В этом отношении она значительно уступает радионуклидным методикам.