Пневморен, пресакральный пневморетроперитонеум, пневмоперицистография

Эти рентгенологические методы позволяют с помощью дополнительного контрастирования газообразными веществами визуализировать наружные контуры почек, надпочечников, мочевого пузыря и предстательной железы.

Пневморен - рентгенография почек после введения от 150 (детям) до 500 мл (взрослым) кислорода или углекислого газа в околопочечное пространство путем поясничной пункции околопочечной клетчатки в точке, расположенной по наружному краю длинной мышцы спины, под нижним краем XII ребра. Рентгенографию выполняют спустя 15 мин после окончания введения. Для повышения диагностической ценности пневморен сочетают с другими рентгенологическими исследованиями (экскреторной урографией, ретроградной уретеропиелографией). Риск возникновения тяжелых осложнений (газовой эмболии, коллапса, эмфиземы средостения и др.) после пневморена у детей выше из-за слабости развития околопочечной клетчатки и большей относительной величины почек, особенно у детей раннего возраста, поэтому в детской урологии отдают предпочтение пресакральному пневморетроперитонеуму.

Метод пресакрального пневморетроперитонеума основан на введении газа в рыхлую пресакральную клетчатку, которая связана со всеми слоями ретроперитонеального пространства. Для этого длинной иглой под местной анестезией пунктируют промежность в точке, расположенной на середине линии между анусом и вершиной копчика. Затем под контролем пальца, введенного в прямую кишку, иглу проводят в пресакральную клетчатку на глубину 10-15 см, непрерывно инъецируя раствор новокаина во время продвижения иглы. От 1200 до 1800 мл кислорода медленно под небольшим давлением вводят по игле, после чего пациента осторожно укладывают на живот. Спустя 40-60 мин после инсуффляции кислорода выполняют рентгенографию.

Пневморен и пресакральный пневморетроперитонеум используют для диагностики опухолей надпочечников и при дифференциальной диагностике опухоли почки и забрюшинного пространства.

Пневмоперицистография - рентгенография мочевого пузыря после введения 500-600 мл кислорода в околопузырную клетчатку путем надлобковой или промежностной пункции - применяется для определения поражения паравезикальной клетчатки при раке мочевого пузыря. Для улучшения визуализации стенок мочевого пузыря пневмоперицистографию сочетают с цистографией.

Противопоказания к описанным выше исследованиям: общее тяжелое состояние больного, сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелый атеросклероз и артериальная гипертензия, острые воспалительные процессы в анальной области, пресакральной и забрюшинной клетчатке, варикозное расширение вен прямой кишки.

В связи с инвазивностью этих исследований и внедрением в широкую клиническую практику УЗИ, КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) пневморен, пресакральный пневморетроперитонеум и пневмоперицистографию в настоящее время выполняют крайне редко.

Ангиография почек

Ангиография почек - рентгеноконтрастное исследование кровеносных сосудов почек, имеет большое значение в диагностике и выборе тактики лечения ряда урологических заболеваний.

Для выполнения рентгеноконтрастного исследования сосудов требуется специальная рентгеновская установка с устройством для получения нескольких моментальных снимков. Для дозированного и быстрого введения рентгеноконтрастного препарата в сосуд необходим автоматизированный инъектор, работающий по заданной программе.

При исследовании артериального русла почки применяют общую аортографию (рис. 3.23) и селективную ангиографию почек. Для контрастирования сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства доступ осуществляется через бедренные сосуды по методике Сельдингера. Суть методики заключается в пункции сосуда иглой на 1,5-2 см ниже паховой (пупартовой) связки (бедренной артерии - при артериографии, бедренной вены - при венографии).

После удаления мандрена через пункционную иглу в аорту вводят эластичную струну-проводник до уровня отхождения от аорты почечных артерий (L_I). Затем пункционную иглу удаляют и по проводнику вводят ангиографический катетер, через который с помощью инъектора в просвет аорты под давлением вводят 40-60 мл йодсодержащего рентгеноконтрастного препарата и делают серию рентгенограмм.

 

Рис. 3.23. Аортограмма почек

 

Рентгеноконтрастное вещество, введенное в аорту или селективно в почечную артерию, позволяет выявить при почечной ангиографии состояние артериального русла (артериальная фаза), паренхимы почек (нефрографическая фаза), почечных вен (венозная фаза) и полостной системы (экскреторная или выделительная фаза). Полученные на рентгеновской пленке артерио-, нефро-, вено- и урограммы позволяют диагностировать как морфологические, так и функциональные нарушения почек и верхних мочевых путей.

Почечные артерии отходят от аорты почти под прямым углом на уровне L_I. Диаметр стволовой части почечной артерии составляет ¹/₃поперечника аорты на этом уровне, длина правой почечной артерии - 5-7 см, левой - 3-6 см. Контуры артерий ровные, тень их однородная и интенсивная. Примерно у25 % людей сосудистая ножка ветвистая, причем число артерий, кровоснабжающих почку, может быть разным (две, три и более). При удвоении почек и других аномалиях строения и положения (подково-, L-, S-образная почка; тазовая, подвздошная дистопия) множественный тип строения сосудистой ножки встречается чаще.

Кровоснабжение почки, в основном, сегментарное, к каждому сегменту ведет одна артериальная ветвь, отходящая от почечной артерии в области ворот почки. Реже встречается магистральный тип кровоснабжения, при котором основной ствол почечной артерии проходит через паренхиму к нижнему полюсу почки, постепенно истончаясь. От него на периферию веером отходят мелкие артерии, питающие паренхиму органа.

Почечная артериография позволяет получить представление о типе магистральных почечных артерий, выявить дополнительный сосуд, определить сохранность почечной паренхимы. Поэтому почечная ангиография показана при нефрогенной гипертензии для установления ее генеза (стеноза, аневризмы, атеросклеротических изменений почечной артерии).

В настоящее время селективную артериографию проводят, как правило, перед эмболизацией почечной артерии, при обследовании перед взятием почки для трансплантации, реже - для дифференциальной диагностики опухоли и кисты почки, для уточнения причин гематурии (артериовенозные шунты). Для рака почки характерны аномальный ход сосудов и обильная васкуляризация. Следует отметить, что в большинстве случаев для дифференциальной диагностики опухоли, кисты и абсцесса почки вполне достаточно проведения УЗИ и КТ. Особое значение приобретает артериография почек, когда необходимо уточнить состояние и архитектонику сосудистого русла при предполагаемой резекции почки (при туберкулезе и раке почки, коралловидном нефролитиазе или множественных конкрементах чашки).

Почечную артериографию необходимо начинать с обзорной аортографии, потому что аортография отражает как патологический процесс в пораженном органе, так и состояние контралатеральной почки. Селективная почечная артериография значительно улучшает изображение мелких ветвей почечной артерии благодаря равномерному распределению рентгеноконтрастного вещества во всех ее ветвях и усилению контрастирования паренхимы.

Интерпретация артериограмм упрощается из-за отсутствия наслоения тени сосудов соседних органов. Однако изображение, получаемое при селективной почечной артериографии, существенно меняется из-за возможного незаполнения одной из сегментарных артерий, что может послужить причиной диагностической ошибки. При селективном введении рентгеноконтрастного вещества могут быть пропущены и патологические процессы в контралатеральной почке. Это важно в тех случаях, когда характер заболевания требует выполнения резекции почки.

Венокавография и почечная венография - контрастирование нижней полой вены и почечных сосудов. Техника проведения сосудистого катетера в бедренную вену аналогична таковой при аорто- и артериографии. При этом следует помнить, что бедренная вена проходит медиальнее и глубже бедренной артерии. Для контрастирования почечной вены достаточно 10-12 мл рентгеноконтрастного вещества.

Рентгенологические исследования нижней полой вены и почечных вен проводят при опухолях почки для определения степени инвазии опухоли в просвет почечной вены и далее в нижнюю полую вену. Это исследование особенно важно перед операцией для уточнения объема вмешательства. Венокавография и почечная венография являются дифференциально-диагностическим тестом при артериальной гипертензии любой этиологии, но особенно при венозной почечной гипертензии. Почечную венографию сочетают с венотонометрией. В норме давление в нижней полой вене составляет 40-100, в почечных венах - 90-140 мм вод. ст.

В настоящее время вместо кавографии и селективной почечной флебографии все чаше проводят КТ и МРТ. Чувствительность ангиографии и МРТ при опухолевых тромбах одинакова, поэтому для определения стадии рака почки предпочитают магнитно-резонансную томографию как наименее инвазивное исследование.