Изучение уродинамики нижних мочевыводящих путей

 

В настоящее время обследование, а самое главное, выбор оптимального метода лечения больных с недержанием мочи, нейрогенными расстройствами мочеиспускания, доброкачественной гиперплазией и склерозом предстательной железы невозможны без точной оценки функции нижних мочевых путей. В обычной клинической практике для оценки функционального состояния нижних мочевых путей используют урофлоуметрию, цистометрию и профилометрию мочеиспускательного канала.

Урофлоуметрия. Наиболее простым и распространенным методом исследования уродинамики нижних мочевых путей является урофлоуметрия - измерение и графическая регистрация объемной скорости мочеиспускания.

При урофлоуметрии определяют максимальную и среднюю объемную скорость мочеиспускания, время достижения максимальной объемной скорости мочеиспускания, продолжительность акта мочеиспускания и объем выделенной мочи.

В настоящее время считают целесообразным проводить урофлоуметрию как скрининговое исследование при подозрении на любые нарушения функции нижних мочевых путей.

Основное значение при оценке результатов урофлоуметрии придают максимальной объемной скорости мочеиспускания. В норме этот показатель варьирует у мужчин в пределах 15-20 мл/с в зависимости от возраста и объема выделенной мочи. При одинаковом объеме мочеиспускания у женщин максимальная объемная скорость мочеиспускания на 5 мл/с больше, чем у мужчин, и составляет 20-25 мл/с. Считают, что при максимальной объемной скорости мочеиспускания более 15 мл/с инфравезикальной обструкции нет (рис. 3.14, а), а при скорости менее 15 мл/с - есть (рис. 3.14, б).

Максимальная скорость мочеиспускания зависит от количества мочи в мочевом пузыре и поэтому оценивать ее при урофлоуметрии следует при объеме мочи более 150 мл.

Следует помнить, что объемная скорость мочеиспускания зависит не только от наличия и степени инфравезикальной обструкции, но и от сократительной способности детрузора, поэтому урофлоуметрия низкоспецифична. По ее результатам, как правило, невозможно точно определить причину расстройств мочеиспускания и провести дифференциальную диагностику инфравезикальной обструкции и нарушенной сократимости детрузора.

На основе данных урофлоуметрии можно обоснованно предположить нарушение функции нижних мочевых путей. Однако во многих случаях для получения полной и достоверной информации о функциональном состоянии нижних мочевых путей проведения только урофлоуметрии недостаточно.

 

Рис. 3.14. Урофлоуметрия: а - нормальная кривая мочеиспускания; б - инфравезикальная обструкция у больного с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

 

Урофлоуметрия значительно расширяет возможности определения наличия и степени инфравезикальной обструкции, особенно при комплексной оценке ее результатов и показателей общепринятых клинических исследований. Но вероятность ошибки при распознавании инфравезикальной обструкции остается высокой, чему способствует отсутствие надежных общепринятых критериев интерпретации урофлоуграмм. Все чаще при обследовании больных используют цистометрию.

Цистометрия - одновременное измерение внутрипузырного и абдоминального (ректального) давления при наполнении мочевого пузыря жидкостью (водная цистометрия) и при мочеиспускании (микционная цистометрия).

При цистометрии проводят катетеризацию мочевого пузыря специальным уродинамическим двух- или трехходовым уретральным катетером размером №№ 5-7 по шкале Шарьера. После определения количества остаточной мочи мочевой пузырь наполняют стерильной жидкостью с помощью специальной помпы в положении больного стоя. При этом автоматически регистрируются давление в мочевом пузыре (внутрипузырное давление) и брюшной полости (абдоминальное давление), а также и объем введенной в мочевой пузырь жидкости (водная цистометрия).

Внутрипузырное давление является суммой двух компонентов - абдоминального и детрузорного. Абдоминальная составляющая обусловлена внутрибрюшным давлением и возрастает при напряжении мышц передней брюшной стенки, при натуживании, т. е. при повышении внутрибрюшного давления. Детрузорная составляющая создается непосредственно мышечными элементами мочевого пузыря и возрастает при их сокращении. Абдоминальное давление может быть измерено как давление в прямой кишке при помощи ректального датчика давления. Детрузорное давление, наиболее полно отражающее функцию мочевого пузыря, рассчитывается автоматически как разность давления в мочевом пузыре и давления в прямой кишке (рис. 3.15).

 

Рис. 3.15. Цистометрия. Нормальная цистометрограмма:

а - объемная скорость мочеиспускания, мл/с; б - общий объем выделенной мочи, мл; в - детрузорное давление, см вод. ст.; г - внутрипузырное давление, см вод. ст.; д - абдоминальное давление, см вод. ст.

 

При цистометрии в фазу наполнения могут быть выявлены нарушения сократительной активности детрузора, обозначаемые как гиперактивность детрузора. Гиперактивность детрузора диагностируют при повышении детрузорного давления более чем на 5 см вод. ст. в результате непроизвольных сокращений детрузора. Субъективно гиперактивность детрузора проявляется дневной и ночной поллакиурией, императивными (ургентными) позывами на мочеиспускание вплоть до недержания.

При достижении максимального наполнения мочевого пузыря (при появлении императивного позыва на мочеиспускание) больному предлагают помочиться. В фазу опорожнения мочевого пузыря, наряду с пузырным, абдоминальным и детрузорным давлением, регистрируются объемная скорость мочеиспускания и объем выделенной жидкости (так называемая микционная цистометрия, исследование «давление-поток»).

Наиболее достоверный метод определения степени инфравезикальной обструкции и сократимости детрузора - микционная цистометрия. Это одновременное измерение детрузорного давления и объемной скорости мочеиспускания.

Для нормального акта мочеиспускания характерны невысокое (до 40 см вод. ст.) детрузорное давление и несниженная объемная скорость мочеиспускания. Повышение детрузорного давления при снижении объемной скорости мочеиспускания свидетельствует о наличии инфравезикальной обструкции. Уменьшение и детрузорного давления, и объемной скорости мочеиспускания указывает на снижение сократительной способности детрузора.

Для определения степени инфравезикальной обструкции и степени нарушения сократимости детрузора по данным микционной цистометрии используют специальные номограммы и математические формулы.

Профилометрия уретры. Это исследование применяют для измерения внутриуретрального давления. Профилометрию уретры используют для установления причины недержания мочи.

При измерении профиля уретрального давления из мочевого пузыря кнаружи по уретре с постоянной скоростью (обычно 2 мм/с) двигается специальный трехходовой уродинамический катетер. На катетере одно из отверстий расположено дистально, два других - проксимально на расстоянии 5 см от дистального отверстия. Движение катетера с постоянной заданной скоростью обеспечивается специальным механизмом уродинамической установки - пуллером. При этом регистрируется давление в мочевом пузыре (дистальное отверстие катетера), уретра орошается через одно из проксимальных отверстий катетера жидкостью, через другое проксимальное отверстие измеряется внутриуретральное давление. Автоматически вычисляется давление закрытия уретры - разность между внутриуретральным и внутрипузырным давлением.

Наиболее важные показатели, определяемые при профилометрии уретры, - максимальное уретральное давление, максимальное давление закрытия уретры и функциональная длина уретры (рис. 3.16).

 

Рис. 3.16. Измерение профиля уретрального давления:

а - давление закрытия уретры, см вод. ст.; б - внутриуретральное давление, см вод. ст.; в - внутрипузырное давление, см вод. ст.

 

Профилометрия уретры позволяет достаточно точно оценить функцию сфинктерного аппарата мочевого пузыря и причину недержания мочи.

 

БИОПСИЯ

Биопсия почки

 

Показания к биопсии почки: нефропатии (например, опухоль почки) и нефротический синдром, стойкая протеинурия или гематурия неясного генеза, острая почечная недостаточность невыясненной этиологии, необходимость дифференциальной диагностики морфологических форм гломерулонефрита и т. д.

Существуют два вида биопсии почки - открытый (при помощи люмботомии) и закрытый (чрескожный пункционный).

Открытая биопсия почки - это операция, и перед ее выполнением пациенту необходимо провести комплексное клиническое обследование. Вмешательство проводят поясничным доступом под наркозом или под эпидуральной анестезией. Капсулу почки рассекают, после чего паренхиму иссекают скальпелем или пунктируют биопсийной иглой. По окончании процедуры разрез капсулы и место биопсии прошивают кетгутовыми швами.

Наибольшее распространение получила чрескожная пункционная биопсия как менее травматичный и технически более простой метод. Это исследование выполняют в стационарных условиях, как правило, под местной анестезией при ультразвуковом или рентгенологическом контроле. Пациента укладывают лицом вниз; чтобы приподнять поясничную область, под живот можно подложить валик. Ниже XII ребра делают небольшой разрез кожи, в который вводят биопсийную иглу. Непосредственно перед введением иглы в паренхиму почки пациента просят сделать вдох и задержать дыхание, при этом прекращается дыхательная экскурсия почки и снижается риск избыточного повреждения ее ткани. Биопсийная игла состоит из двух частей: наружного цилиндра с режущей кромкой и внутреннего стержня с выемкой. Последовательное введение этих элементов в почечную паренхиму позволяет вырезать столбик ткани, который извлекают вместе с иглой и отправляют на морфологическое исследование.