Алгоритмы оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе

Алгоритмы оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе

Учебное пособие

Чита, 2015

УДК 616-083.98

Алгоритмы оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе /Учеб. пособие / Под. общей ред. проф. И.Н. Гаймоленко, проф. Т.Е. Белокриницкой

Составители:

Андреева Е.В., Батаева Е.П., Белозерцев Ф.Ю., Белокриницкая Т.Е., Вишнякова Т.М., Власова А.В., Гаймоленко С.Г., Долина А.Б., Дручкова С.Л., Игнатьева А.В., Кушнаренко Н.Н., Максимова О.Г., Матафонова А.Л., Медведева Т.А., Мироманова Н.А., Мишко М.Ю., Потапова Н.Л., Пляскина Е.В., Рогалева Т.Е., Руцкина Е.А., Сибира О.Ф., Шаповалов К.Г.

– Чита: ИИЦ ГОУ ВПО ЧГМА, 2015. - с.

Учебное пособие соответствует примерной учебной программе по дисциплине «государственная итоговая аттестация» для специальности «Педиатрия» в рамках ФГОС. Учебный материал адаптирован к образовательным технологиям с учетом специфики обучения на педиатрическом факультете; представлены алгоритмы оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе в клинике внутренних, хирургических болезней, в акушерстве и гинекологии, педиатрии и детских инфекциях, неврологии. Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Педиатрия».

 

Рецензенты:

 

Зав. кафедрой педиатрии ФПК ППС ГБОУ ВПО ЧГМА, доцент, доктор медицинских наук Щербак Владимир Александрович

Зав. кафедрой пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО ЧГМА, доцент, кандидат медицинских наук Панченко Александра Сергеевна

 

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АКК – аминокапроновая кислота

АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время

БА – бронхиальная астма

БОС – бронхообструктивный синдром

ГБ – гипертоническая болезнь

ГК – гипертонический криз

ГКС – глюкокортикостероиды

ДН – дыхательная недостаточность

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких

ИМ – инфаркт миокарда

КАГ – коронароангиография

КТ – компьютерная томография

КФК – креатинфосфокиназа

ЛА – легочная артерия

ЛДГ – лактатдегидрогенеза

ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса

ЛПУ – лечебное профилактическое учреждение

ЛС – лекарственные средства

МНО – международное нормализованное отношение

НМГ – низкомолекулярный гепарин

НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты

НФГ – нефракционированный гепарин

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОКС – острый коронарный синдром

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ОСН – острая сердечная недостаточность

ОЦК – объём циркулирующей крови

ПЖ – правый желудочек

ПНПГ – правая ножка пучка Гиса

ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПСВ – пиковая скорость выдоха

ПЭ – преэклампсия

РД – разовая доза

САД – систолическое артериальное давление

СЛР – сердечно-лёгочная реанимация

СВТ - суправентрикулярная тахикардия

ССВО – синдром системного воспалительного ответа

ТЛТ – тромболитическая терапия

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ФА – физическая активность

ФЖ – фибриляция желудочков

ФН – физическая нагрузка

ФСК – фактор свёртывания крови

ЦНС – центральная нервная система

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография

 

Введение

В соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования, утвержденным приказом Министерства образования и науки Российской Федерации 08 ноября 2010г., который представляет собой совокупность требований, обязательных при реализации основных образовательных программ подготовки по специальности 060103 Педиатрия, выпускники педиатрического факультета должны владеть общекультурными и профессиональными компетенциями. Одной из профессиональных компетенция, формирование которой обязательно у всех выпускников, является способность и готовность осуществлять детям и подросткам первую врачебную помощь в случае возникновения неотложных и угрожающих жизни состояниях, проводить госпитализацию пациентов в плановом и экстренном порядке.

В предлагаемом учебном пособии представлены основные патологические состояния у детей и взрослых, требующие неотложных диагностических и терапевтических действий с учетом возрастных особенностей и характера течения заболевания. Авторами на основании литературных данных и собственного опыта предложены краткие алгоритмы оказания неотложной помощи при основных экстренных ситуациях у детей и взрослых на уровне оказания первичной медицинской помощи (догоспитальный этап).

Данное учебное пособие предназначено для подготовки студентов педиатрического факультета к междисциплинарному экзамену в рамках государственной итоговой аттестации.

 

Базовая СЛР

Базовая СЛР, в соответствии с Методическими рекомендациями ERC 2010 г у взрослых выглядит как «CAB», т.е. приоритет отдается раннему началу компрессий грудной клетки (поддержанию кровообращения) и использованию дефибрилляции. Алгоритм СЛР «ABC» рекомендуется применять в случаях первичной асфиксии и у детей.

Последовательность основных реанимационных мероприятий

Оценить безопасность окружающей обстановки для пострадавшего и спасателя (возможность пожара, взрыва, обрушения здания и др.)

Проверить реакцию у пострадавшего. Его следует осторожно встряхнуть за плечи. Громким голосом задать вопрос типа: «С Вами все в порядке?»

Если пострадавший не реагирует, следует обеспечить проходимость дыхательных путей и проверить дыхание.

Если пострадавший не дышит, вызвать скорую помощь и немедленно начать СЛР.

Дефибрилляция

Основная цель дефибрилляции состоит в восстановлении синхронизации сокращений сердечных волокон, нарушенной в результате желудочковой тахикардии или фибрилляции.

Проведение возможно ранней дефибрилляции крайне необходимо для спасения пострадавших после остановки кровообращения.

Методика дефибрилляции

- необходимо качественное выполнение СЛР до доставки и подключения дефибриллятора;

- показано, что выполнение одного разряда дефибриллятора с последующим, без паузы, проведением базовой СЛР в течение 2 мин (до момента оценки ритма) более эффективно, чем ранее рекомендованная 3-х кратная серия дефибрилляций;

- стратегию серии из 3-х разрядов оправдано применять при развитии нарушений ритма у больных, которые уже подключены к управляемому дефибриллятору;

- рекомендуемая величина первого разряда при дефибрилляции у взрослых аппаратом с монофазной формой импульса - 360 Дж, энергия первого бифазного разряда – 150 Дж. При отсутствии эффекта после первого разряда последующие попытки дефибрилляции (после обязательных 2-х минутных циклов СЛР - массаж:дыхание) проводятся большими разрядами;

- при проведении дефибрилляции у детей в возрасте от 1 до 8 лет рекомендуется, во-первых, использовать детские электроды, во-вторых, выбирать величину разряда - 4 Дж/кг.

Электроды дефибриллятора следует располагать на передней поверхности грудной клетки: один электрод - справа во 2-ом межреберье под ключицей, другой - по левой средне-подмышечной линии в 5-ом межреберье. Во избежание ожога кожи и снижения эффективности разряда необходимо смазывать электроды специальным токопроводным гелем и плотно прижимать электроды к грудной клетке (приблизительно с усилием в 8 кг у взрослых и 5 кг у детей 1-8 лет, у детей с массой тела менее 10 кг – с усилием в 3 кг). Сразу после нанесения разряда без перерыва в течение 2 мин проводится массаж:дыхание (30:2), а затем оценивается сердечный ритм. При необходимости выполняются повторные попытки дефибрилляции.

Прекардиальный удар

Прекардиальный удар (наносится кулаком в области нижней трети грудины) рекомендуется, если врач непосредственно увидел на кардиомониторе начало фибрилляции желудочков или желудочковую тахикардию без пульса, а дефибриллятор в данный момент недоступен. Положительный эффект возможен только в первые 10 с после остановки кровообращения. В более поздний период он становится неэффективным, более того, прекардиальный удар может трансформировать нарушенный ритм в асистолию.

Виды шока

Гиповолемический	Кардиогенный	Перераспределительный
1. Потеря крови: - травматический шок; - геморрагический шок; 2. Потеря плазмы: - ожоговый шок; 3. Потеря жидкости: - рвота и понос (дегитратационный шок).	1. Острый инфаркт миокарда (истинный кардиогенный). 2. Нарушения сердечного ритма. 3. ТЭЛА (обструктивный). 4. Тампонада сердца.	1. Анафилактический шок. 2. Септический шок (инфекционно-токсический). 3. Спинальный шок (нейрогенный).

Основные клинические симптомы шока:

1. Холодная, бледная, «мраморная» кожа; акроцианоз, затем распространенный цианоз.

2. Симптом “белого пятна” - замедленное наполнение капилляров кожи после их сдавления (более 2 секунд).

3. Тахикардия.

4. Вначале возбуждение, потом заторможенность.

5. Снижение систолического АД<100 мм рт.ст.

6. Уменьшение пульсового давления <20 мм рт.ст.

7. Снижение диуреза (олиго- или анурия).

Неотложная помощь при шоке:

1. Уложить пациента в горизонтальное положение с приподнятым под углом15-20 ⁰ нижними конечностями.

2. Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

3. Дать увлажненный 100% кислород через плотно прилегающую маску или носовой катетер.

4. Устранить, по возможности, основную причину шока.

5. При признаках декомпенсации кровообращения обеспечить доступ к вене и при отсутствии признаков отека легкого начать инфузионную терапию (кристаллоидные и коллоидные растворы соответственно степени тяжести шока) (табл.2). Инфузионная терапия проводится под контролем ЧСС, АД, аускультативной картины в легких и диуреза.

6. При артериальной гипотензии – в/в методом титрования или капельно добутамина гидрохлорида в дозе 6-8-10 мг/кг/мин.

7. При необходимости проведение6 СЛР.

Таблица 2

Неотложная помощь

Бронхолитическая терапия

1. b₂-агонисты короткого действия являются препаратами выбора, дают быстрый эффект через 5-10 минут:

- сальбутамол, фенотерол – доза препарата 100-200 мкг (1-2 дозы) через спейсер, 2,5 мг (небулы по 2,5 мл 0,1%) через небулайзер.

- При тяжелом течении торпидного к лечению БОС в качестве «терапии скорой помощи» допускается проведение трех ингаляций b₂ – агониста короткого действия в течение 1 часа с интервалом 20 минут.

2. Антихолинергические препараты

- ипратропиума бромид (атровент) – эффект развивается через 15-20 минут. Доза через спейсер 40 мкг (2 дозы), через небулайзер – 8-20 капель (100-250 мкг) 3-4 раза в сутки.

3. Комбинированный препарат – Беродуал (фенотерол/ипратропия бромид). Способ доставки через небулайзер в дозе 1 капля/кг массы.

Клинические проявления

- Внезапная асфиксия.

- «Беспричинный», внезапный приступообразный кашель или кашель, возникший на фоне приема пищи.

- При прохождении инородного тела в верхних дыхательных путях – инспираторная, при нахождении в бронхах – экспираторная одышка.

- Свистящее дыхание.

- Кровохарканье в случае повреждения инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей.

- Ослабление дыхательных шумов с одной или обеих сторон при аускультации.

Неотложная помощь

- если ребенок без сознания и не дышит – попытаться освободить дыхательные пути;

- если ребенок в сознании – успокоить и уговорить не сдерживать кашель;

- как можно быстрее вызвать реанимационную бригаду.

В качестве первой помощи рекомендуются следующие приемы:

Для детей до года:

1. Ребенка положить животом на предплечье левой руки, лицом вниз (предплечье опускают вниз на 60^0, поддерживая подбородок и спину. Нанести ребром ладони правой руки 5 ударов между лопатками. Проверить наличие инородных предметов в ротовой полости и удалить их.

2. Если первый вариант не приносит результатов, перевернуть ребенка в положение на спине (голова должна находиться, ниже туловища), положив ребенка на свои руки или колени. Произвести 5 толчков в грудную клетку на уровне нижней трети грудины на один палец ниже сосков. Не нажимать на живот! Если инородное тело видно – удалить.

3. Если обструкция инородным телом не устранена, вновь попытаться открыть дыхательные пути (подняв подбородок и запрокинув голов) и провести ИВЛ.

Для детей старше года:

1. Выполнить прием Геймлиха: находясь сзади сидящего или стоящего пациента, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот (по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком) и произвести резкий толчок вверх 5 раз с интервалом в 3 секунды. Если больной без сознания и лежит на боку, врач устанавливает на его эпигастральную область ладонь своей руки и кулаком правой руки наносит короткие повторные удары (5-8 раз) под углом 45⁰ в сторону диафрагмы.

2. Осмотреть ротовую полость, при наличии инородного тела удалить его.

3. При отсутствии эффекта повторить приемы до прибытия скорой помощи.

Если инородное тело не обнаружено: решение вопроса о проведении трахеотомии или интубации трахей, срочная госпитализация в оториноларингологическое отделение.

При инородных телах бронхов – срочная госпитализация для проведения бронхоскопии с целью удаления инородного тела. При транспортировке больного успокоить, придать возвышенное положение, оксигенотерапия.

Клинические проявления

В течении синкопального состояния выделяют три основных периода.

Предсинкопальное состояние:

Головокружение, тошнота, потемнение в глазах, неприятные ощущения в животе или области сердца, резкая слабость.

Собственно синкопе:

Нарастающие вегетативно-сосудистые расстройства, побледнение кожных покровов и видимых слизистых оболочек, лабильность пульса, дыхания и артериального давления, нарушение пространственной ориентации, частичное сужение сознания с последующей его потерей, выраженное снижение мышечного тонуса, вплоть до полной его утраты (больные медленно падают или «оседают» на пол), возможны кратковременные судороги тонического характера, непроизвольное мочеиспускание.

Постсинкопальное состояние:

Быстрое восстановление сознания, правильная ориентация в случившемся, кратковременная слабость, тошнота, влажность кожных покровов, брадикардия;

Критерии тяжести состояния:

- степень и продолжительность угнетения сознания;

- выраженность нарушения жизненно важных функций.

Неотложная помощь

- Уложить пациента в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями.

- Обеспечить доступ свежего воздуха, по возможности — оксигенотерапию.

- При выраженной брадикардии — внутривенно или подкожно ввести 0,1% раствора атропина 0,05 мл на 1 год жизни.

- Применение антигипоксантов (по возможности раннее) — внутривенно инозин («Рибоксин») 1 мл на 1 год жизни.

- При стойком понижении АД — кофеин 0,5 мг/кг подкожно, при отсутствии эффекта — 1% раствор фенилэфрина 0,1—0,5 мл внутривенно струйно или до 1 мл подкожно (возможно дополнительное повторное введение указанных доз фенилэфрина).

Показания к госпитализации:

- отсутствие диагноза или неуверенность в его точности;

- частые и длительные синкопальные состояния со стойкой артериальной гипотензией;

- неэффективность проводимой терапии;

- сочетание синкопе с судорогами;

- наличие патологии сердечно-сосудистой или эндокринной системы.

 

Гипогликемическая кома

Причины гипогликемических состояний при сахарном диабете – нарушение режима приема пищи и передозировка инсулина.

Клинические проявления:

§ Начальная стадия (на этой стадии гипогликемию можно купировать приёмом углеводов per os): слабость, чувство голода, тревога, головная боль, потливость.

§ Развернутая стадия: психомоторное возбуждение, затем сопор, кома; клонико-тонические судороги, выраженная потливость, тахикардия, уровень глюкозы менее 3,3 ммоль/л.

Дифференциальная диагностика:

§ Диабетическая кетонемическая кома;

§ Диабетическая гиперосмолярная кома;

§ Эпилепсия;

§ Энцефалит;

§ ЧМТ;

§ Отравления.

Неотложная помощь:

§ Срочная госпитализация больного в отделение эндокринологии;

§ При сохраненном сознании - быстрое введение углеводов через рот;

§ При нарушении сознания – внутривенное введение 20-40% раствора глюкозы 2 мл/кг до выхода больного из комы, прекращения судорог;

§ При восстановлении сознания – введения легкоусвояемых углеводов через рот;

§ В случае отсутствия эффекта – повторное введение 20-40% раствора глюкозы до 5 мл/кг;

§ При сохраняющемся нарушении сознания – в/в капельное введение 5% раствора глюкозы по пути следования в стационар.

 

Алгоритмы оказания неотложной помощи при острых аллергических реакциях (анафилактический шок, ангиоотек и крапивница)

Анафилактический шок

Клинические проявления анафилактического шока:

- беспокойство;

- чувство страха;

- ощущение жара;

- головокружение;

- шум в ушах;

- чувство сдавления в груди и нехватки воздуха;

- тошнота, рвота;

- эритема;

- бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

- цианоз;

- пена изо рта;

- прогрессирующее снижение артериального давления;

- нитевидный пульс;

- ангионевротический отёк лица и других частей тела;

- аллергический отёк гортани;

- диспепсия;

- бронхоспазм;

- судорожный синдром;

- нарушение дыхания и сознания.

Таким образом, ведущие клинические синдромы при анафилактическом шоке — острая дыхательная недостаточность и острая сосудистая недостаточность. Летальный исход может наступить при нарастающей дыхательной, сердечно-сосудистой и острой надпочечниковой недостаточности.

Неотложная помощь

Мероприятия при анафилактическом шоке:

- прекратить поступление аллергена в организм больного;

- обеспечить проходимость дыхательных путей (при необходимости коникотомия, интубация трахеи);

- уложить больного, приподняв ему ноги;

- повернуть голову набок, предупредить западение языка, аспирацию рвотных масс;

- провести ингаляцию кислородом 100% (не более 20-30 мин);

- обеспечить доступ к вене и внутривенно ввести 0,1% раствор эпинефрина 0,1 мл на 1 год жизни (0,01- 0,02 мг/кг), но не более 1,0 мл (при затруднённом доступе — внутримышечно);

- при необходимости повторно вводить эпинефрин подкожно или внутривенно (при наличии доступа) в той же дозе с интервалом 5-10 мин. до уменьшения симптомов анафилаксии, под контролем частоты сердечных сокращений и уровня АД (систолическое давление необходимо поддерживать на уровне выше 100 мм рт. ст.);

- внутривенно ввести глюкокортикоиды в пересчёте на преднизолон 5—10 мг/кг (можно в мышцы полости рта, но не более 1,5—2,0 мл общего объёма введения);

- внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты: 2% раствор хлоропирамина 0,1- 0,15 мл на 1 год жизни или 1% раствор дифенгидрамина 0,05 мл/кг, но не более 0,5 мл детям до года и 1 мл — детям старше 1 года;

- начать внутривенное струйное введение изотонического раствора натрия хлорида 20 мл/кг в течение 20—30 мин;

- по жизненным показаниям подготовка к интубации, СЛР и срочная госпитализация в реанимационное отделение.

 

Тактика ведения.

Вариант I. Диагноз установлен.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура.

1. «Сухая пурпура», только кожная геморрагическая сыпь → плановая консультация гематолога.

2. «Влажная пурпура», кровотечение со слизистых, почечное, желудочно-кишечное, маточное → местный гемостаз + дицинон (этамзилат) 0,25 в табл или 125 мг/мл раствора(10-15 мг/кг в 3-4 приёма или внутримышечного/ внутривенного введения), АКК (0,2 г/кг/с в 4 приёма) + госпитализация в детский соматический стационар или гематологическое отделение (при его наличии).

3. Эффекта от п.2 нет → + внутривенно rFVIIa (Эптаког альфа - Коагил-VII, НовоСевен) в дозах 40–80 мкг/кг.

Тромбоцитопатии.

1. Единичная кожная геморрагическая сыпь, необильные, кратковременные носовые кровотечения → плановая консультация гематолога.

2. Длительное обильное кровотечение со слизистых, почечное, желудочно-кишечное, маточное кровотечение → местный гемостаз + дицинон (этамзилат) 0,25 в табл. или 125 мг/мл раствора (10-15 мг/кг в 3-4 приёма или внутримышечного / внутривенного введения), АКК (0,2 г/кг/с в 4 приёма) + госпитализация в детский соматический стационар или гематологическое отделение (при его наличии).

3. Эффекта от п.2 нет → + внутривенно rFVIIa (Эптаког альфа - Коагил-VII,НовоСевен) в дозах 40–80 мкг/кг.

Гемофилии.

1. Независимо от тяжести травмы или спонтанного кровотечения немедленное внутривенное введение препарата дефицитного фактора свёртывания крови (ФСК) в дозе 25 ЕД/кг.

Гемофилия А – препарат рекомбинантного или плазматического FVIII: Гемофил, Иммунат, Коэйт-ДВИ, Октанат, Фактор VIIIY, Гемоктин СДТ, Фанди, Агемфил А, Эмоклот Д.И., Рекомбинат, Когенэйт, РеФактор, Хеликсейт ФС, Адвейт. Повторное введение через 12 часов.

Гемофилия В – препарат рекомбинантного или плазматического FIX: Агемфил В, Аимафикс Д.И., Иммунин, Октанайн ФС, Репленин, Бенефикс (Нонаког-a). Повторное введение через 18 часов.

2. Гемартрозы, обширные гематомы, кровоизлияния в жизненно важные органы (травмы головы, шеи, области спины, кровоизлияния в головной и спинной мозг, желудочно-кишечные кровотечения, забрюшинные гематомы, массивная гематурия, острая хирургическая патология – острый аппендицит, прободная язва, перитонит, разрыв селезенки и др.) → немедленное введение дефицитного ФСК + госпитализация в профильные отделения лечебных учреждений, имеющих возможность консультации гематолога, проведения необходимых исследований и заместительной терапии.

3. Ингибиторная гемофилия (наличие антител в крови больного к FVIII, FIX) → rFVIIa (Эптаког альфа - Коагил-VII,НовоСевен) в дозах 40–80 мкг/кг.

Вариант II. Диагноз не установлен.

1. Единичная кожная геморрагическая сыпь, необильные, кратковременные носовые кровотечения → плановая консультация гематолога.

2. Длительное обильное кровотечение со слизистых, почечное, желудочно-кишечное, маточное кровотечение → местный гемостаз + дицинон (этамзилат) 0,25 в табл. или 125 мг/мл раствора (10-15 мг/кг в 3-4 приёма или внутримышечного / внутривенного введения) + госпитализация в детский соматический стационар или гематологическое отделение (при его наличии) + консультация гематолога.

3. Эффекта от п.2 нет, кровотечение, угрожаемое жизни → + rFVIIa (Эптаког альфа - Коагил-VII, НовоСевен) в дозах 40–80 мкг/кг.

Местный гемостаз.

Носовое кровотечение: положение больного полусидящее или лёжа, повернув голову на бок, при затекании крови в полость рота больной её сплёвывает + местный гемостатик.

Десневое кровотечение: местный гемостатик.

Желудочно-кишечное кровотечение: покой + голод, транспортировка в положении лёжа.

Гемартроз: строгий постельный режим, транспортировка больного только на каталке, иммобилизация конечности (шина).

Местные гемостатики: желатиновая губка (Спонгостан, Жельфоум), коллагеновая пластина (ТиссуФлайс), оксигенированная регенерированная целлюлоза (Серджилес), фибриновый клей (ТахоКомб), гемостатическая губка.

Неотложная помощь

Все больные с менингококцемией, независимо от наличия или отсутствия шока, подлежат обязательной экстренной госпитализации. Во время транспортировки обязателен учет витальных функций организма и скорости нарастания геморрагической сыпи (эквивалент тяжести состояния). Транспортировка больных с менингококцемией, имеющих признаки септического шока, должна осуществляться реанимационной бригадой скорой медицинской помощи.

Менингококцемия без септического шока.

1. При длительной транспортировке (более 30 мин.) обеспечить периферический венозный доступ.

2. Жаропонижающая терапия (анальгин 50%, димедрол 1% по 0,1 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно).

3. Одномоментно ввести преднизолон 2-3 мг/кг массы тела внутримышечно или внутривенно.

4. Одномоментно ввести левомицетина сукцинат в разовой дозе 25 мг/кг внутримышечно. При быстрой госпитализации больного в стационар от введения антибиотиков на догоспитальном этапе следует воздержаться.

Менингококцемия, септический шок I степени.

1. Обеспечение сосудистого периферического доступа.

2. Внутривенно одномоментно ввести преднизолон 5 мг/кг.

3. Начать внутривенное введение инфузионных растворов (одним из имеющихся в распоряжении растворов, при наличии выбора предпочтение отдать физиологическому раствору – 0,9% NaCl) из расчета 20 мл/кг за один час терапии.

4. При гипертермии - литическая смесь в выше указанных дозировках внутривенно.

5. Респираторная поддержка – подача увлажненного кислорода через лицевую маску или назальные канюли.

6. Не раннее, чем через 30 мин от начала противошоковой терапии и при условии длительной транспортировке внутривенно ввести левомицетина сукцината в разовой дозе 25 мг/кг.

Менингококцемия, септический шок II степени.

1. Обеспечение сосудистого периферического доступа.

2. Внутривенно одномоментно ввести преднизолон 10 мг/кг.

3. Начать внутривенное введение инфузионных растворов (одним из имеющихся в распоряжении растворов, при наличии выбора предпочтение отдать физиологическому раствору – 0,9% NaCl) из расчета 20 мл/кг за 30 минут терапии.

4. При гипертермии - литическая смесь в выше указанных дозировках внутривенно.

5. Респираторная поддержка – подача увлажненного кислорода через лицевую маску или назальные канюли.

6. Не ранее, чем через 30 мин от начала противошоковой терапии и при условии длительной транспортировки внутривенно ввести левомицетина сукцината в разовой дозе 25 мг/кг.

Менингококцемия, септический шок III степени.

1. Премедикация. Обеспечение сосудистого периферического доступа. Интубация трахеи, перевод на ИВЛ в режиме гипервентиляции.

2. Внутривенно одномоментно ввести преднизолон 15-20 мг/кг.

3. Начать внутривенное введение инфузионных растворов (одним из имеющихся в распоряжении растворов, при наличии выбора предпочтение отдать физиологическому раствору – 0,9% NaCl) из расчета 20 мл/кг за 10-15 минут терапии.

4. При гипертермии - литическая смесь в выше указанных дозировках внутривенно; при судорогах или судорожной готовности – внутривенно ввести седуксен 0,05-0,1 мл/кг массы тела.

5. Не раннее, чем через 30-40 мин от начала противошоковой терапии и при условии длительной транспортировке внутривенно ввести левомицетина сукцината в разовой дозе 25 мг/кг. При неэффективности противошоковой терапии – ввести половинную дозу (10 мг/кг) левомицетина сукцината.

6. Посиндромная терапия.

Неотложная помощь

Все больные со стенозом гортани при ОРВИ, независимо от степени стеноза, должны быть госпитализированы. Каждый случай стенозирующего ларингита должен рассматриваться, как неотложное состояние, требующее проведения комплекса мероприятий, направленных на ликвидацию нарушений проходимости дыхательных путей и ее последствий.

Стеноз гортани I степени

1. Провести ингаляцию через небулайзер* в течение 5-8 минут Будесонида (Пульмикорта) (в 1 мл суспензии содержится 0,25 мг или 0,5 мг); РД 0,5 мг - 1мг (перед применением развести изотоническим раствором хлорида натрия до объема 2-4мл).

2. Через 15 минут после ингаляции оценить клинические симптомы стеноза гортани. При уменьшении признаков стеноза - госпитализация в стационар. Алгоритм завершен.

3. При нарастании признаков стеноза гортани – перейти к следующему алгоритму.

Сопроводительная терапия (до приезда бригады скорой медицинской помощи):при повышении температуры тела выше 38,5˚С - жаропонижающая терапия одним из оральных антипиретиков (парацетамол РД - 10-15 мг/кг массы тела, ибупрофен РД 6-10 мг/кг массы тела); теплое питье, отвлекающая терапия (паровые ингаляции).

Примечание. При отсутствии возможностей произвести ингаляционную доставку топического глюкокортикостероида посредством небулайзера необходимо обеспечить внутримышечное введение преднизолона в дозе 2 мг/кг одномоментно.

Стеноз гортани II степени

1. Провести ингаляцию через небулайзер* в течение 5-8 минут одного из следующих растворов для ингаляций (перед применением развести изотоническим раствором хлорида натрия до объема 2-4мл):

- Будесонид (Пульмикорт) (в 1 мл суспензии содержится 0,25 мг или 0,5 мг); РД - 0,5 мг - 1мг;

- Ипратропия бромид (Атровент) (флакон-капельница по 20мл, в 1 мл содержится 0,25мг ипратропия бромида, 1мл=20 капель); РД детям до 6 лет 0,1-0,25 мг (0,6 -1 мл раствора или 8-20 капель), детям от 6 до 12 лет - 0,25 мг ипратропия бромида (1 мл раствора или 20 капель);

- Ипраторпия бромид+фенотерол (Беродуал Н) (1 мл раствора для ингаляций содержит ипратропия бромида 0,25 мг и фенотерола гидробромида 0,5 мг); РД детям до 6 лет - 0,5 мл (10 капель), детям от 6 до 12 лет - 0,5-1 мл (10- 20 капель).

Возможно сочетанное применение одного из антихолинэстеразных препаратов (ипратропия бромид или ипратропия бромид+фенотерол) с будесонидом.

2. Через 15 минут после ингаляции оценить клинические симптомы стеноза гортани. При уменьшении признаков стеноза дальнейшая тактика аналогична ситуации при стенозе гортани I степени.

3. При усилении признаков стеноза гортани - внутримышечно ввести преднизолон в дозе 2 мг/кг одномоментно.

4. Госпитализация в стационар. Во время транспортировки - подача увлажненного кислорода через лицевую маску. Алгоритм завершен.

Стеноз гортани III степени

Вызвать «на себя» реанимационную бригаду. Транспортировка осуществляется реанимационной бригадой. Далее пошаговая терапия оказывается врачом реанимационной бригады.

1. Начать ингаляционную терапию, аналогичную при стенозе гортани II степени.

2. Постоянная подача увлажненного кислорода через лицевую маску.

3. Через 10 минут оценить клинические симптомы стеноза гортани.

4. Признаки стеноза гортани не уменьшаются: внутривенно или внутримышечно ввести преднизолон 3 мг/кг одномоментно.

5. При уменьшении признаков стеноза гортани - проводится терапия соответственно ситуации при стенозе гортани 2 степени. Госпитализация в стационар. Алгоритм завершен.

6. При сохранении или усилении признаков стеноза гортани – перейти к следующей ситуации.

Стеноз гортани IV степени

Вызвать «на себя» реанимационную бригаду. Транспортировка осуществляется реанимационной бригадой. Далее пошаговая терапия оказывается врачом реанимационной бригады.

1. Внутривенно ввести преднизолон 3 мг/кг одномоментно.

2. Постоянная подача увлажненного кислорода через лицевую маску.

3. Через 15 минут оценить клинические симптомы стеноза гортани. При уменьшении признаков стеноза гортани – дальнейшая терапия аналогична стенозу гортани II степени. Госпитализация в стационар. Алгоритм завершен.

4. При нарастании признаков стеноза гортани и угрозе асфиксии - премедикация. Интубация трахеи. При невозможности интубации трахеи – экстренная коникотомия. Госпитализация в стационар. Алгоритм завершен.

Неотложная помощь

При 1 и 2 степени дегидратации на догоспитальном этапе возможно ограничиться проведением оральной регидратации. Объем необходимой жидкости на этом этапе рассчитывается по степени выраженности обезвоживания: при I степени эксикоза – 30-50 мл/кг, I – II степени - 50-80 мл/кг за четыре часа терапии. Предпочтение отдавать низкоосмолярным растворам (Хумана, Гидровит). При использовании для оральной регидратации Регидрона и других высокоосмолярных растворов – обязательно использовать индифферентные растворы (теплая вода, теплый чай без сахара), чередуя их. При отказе ребенка от питья – вводить рассчитанную жидкость назогастрально.

Эксикоз 3 степени (гиповолемический шок).

1. Обеспечить сосудистый периферический доступ.

2. Начать внутривенное введение инфузионных растворов (одним из имеющихся в распоряжении растворов, при наличии выбора предпочтение отдать физиологическому раствору – 0,9% раствору хлорида натрия или коллоидному раствору) из расчета 20 мл/кг за 10-15 минут терапии.

3. При гипертермии - литическая смесь в выше указанных дозировках внутривенно, при судорогах или судорожной готовности – внутривенно ввести диазепам (седуксен) 0,05-0,1 мл/кг массы тела.

4. Респираторная поддержка - подача увлажненного кислорода через лицевую маску или назальные канюли.

5. Посиндромная терапия.

 

Неотложная помощь

Обеспечить больному покой, доступ свежего воздуха, свободное дыхание.

Контроль гемодинамики.

Если есть возможность для регистрации ЭКГ – сделать это.

Немедленно под язык дать 1 таблетку нитроглицерина в дозе 0,0005 г, либо в каплях по 2-3 капли 1% спиртового раствора под язык, либо в аэрозоле (нитраминт). Контроль АД. Побочные действия нитроглицерина (головная боль, головокружение, шум и чувство распирания в голове, кратковременное сердцебиение) не могут служить основанием для его замены менее действенными препаратами, т. к. эти ощущения кратковременны и не угрожают жизни больного. Не рекомендуется превышать разовую и общую дозу нитроглицерина во избежание коллапса в связи с резким расширением периферических сосудов.

При отсутствии эффекта в течение 5 минут прием нитроглицерина повторяют в той же дозе, но не более 3 таблеток в течение 15 минут.

Если приступ купирован, больному рекомендуется наблюдение у кардиолога.

Если после приема нитроглицерина боли или неприятные ощущения (дискомфорт) в грудной клетке сохраняются, то вероятность развития острого коронарного синдрома чрезвычайно высока, и основной целью должна быть как можно более быстрая госпитализация.

Дать разжевать 500 мг аспирина не покрытого кишечнорастворимой оболочкой.

Таб. Клопидогрел 300 мг внутрь (4 таблетки по 0,075 мг).

Морфин 1%-1,0 мл вводить внутривенно дробно 0,4-0,8 мл, затем по 0,2 мл с пятиминутным интервалом или промедол 2% 1-2 мл.

При наличии ЭКГ – изменений и отсутствии явных некардиальных причин их появления может быть введен в/в струйно нефракционированный гепарин (НФГ) в дозе 80 ЕД/кг (примерно 5000 ЕД).

 

Диагностика ОКС

Анамнез. При сборе анамнеза у больных необходимо выяснить наличие ИБС (ранее перенесенный ИМ, стенокардия напряжения или покоя), а также факторы риска ИБС и ИМ (атеросклероз других сосудистых областей, АГ, курение, СД, ожирение и др.), период, непосредственно предшествующий ИМ, информация о ССЗ у ближайших родственников.

Физикальное обследование.

Целью обследования является:

- исключение внесердечных причин боли, заболеваний сердца неишемического происхождения (перикардит, поражения клапанов), а также внесердечных причин, потенциально способствующих усилению ишемии (например, анемии);

- выявление сердечных причин, усиливающих (или вызывающих) ишемию миокарда (сердечная недостаточность, артериальная гипертония).

- ЭКГ.