Алгоритм действий при острой дыхательной недостаточности (бронхообструктивный синдром, инородное тело)

Бронхообструктивный синдром (БОС) – или синдром бронхиальной обструкции – является одной из форм острой дыхательной недостаточности, обусловленной низкой обструкцией бронхиального дерева за счет бронхоспазма, отека слизистой или гиперсекреции.

Заболевания органов дыхания, сопровождающиеся БОС.

ü Инфекционно-воспалительные (обструктивный бронхит, бронхиолит, осложненная пневмония)

ü Бронхиальная астма

ü Аспирация инородных тел

Клинические проявления:

ü Кашель, приступообразный, малопродуктивный

ü Свистящее шумное дыхание

ü Приступы удушья

ü Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

ü Тахипное, усталость дыхательных мышц и снижение РаО₂ (при выраженной обструкции)

Тяжесть бронхообструктивного синдрома оценивается по степени дыхательной недостаточности (табл. 4).

Таблица 4

Оценка степени тяжести дыхательной недостаточности (ДН)

Критерии	I степень ДН	II степень ДН	III степень ДН	IV степень ДН (гипоксическая кома)
Одышка	При легкой физической нагрузке	В покое (ЧД > на 30% выше нормы)	В покое (ЧД > на 50% выше нормы)	Десинхронизация дыхания (апериодическое, парадоксальное, брадипное),
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания	нет	умеренное	выраженное	Уменьшение дыхательных шумов на вдохе
Окраска кожи	Периоральный цианоз при физической нагрузке	Бледность кожных покровов и периоральный цианоз	Бледность кожных покровов, генерализованный цианоз	Общий цианоз, мраморность кожи
Артериальное давление	Не изменено	Повышение	Снижение	Гипотония
Частота пульса	Норма или увеличена	Увеличена	Резко увеличена	Брадикардия

Неотложная помощь

Бронхолитическая терапия

1. b₂-агонисты короткого действия являются препаратами выбора, дают быстрый эффект через 5-10 минут:

- сальбутамол, фенотерол – доза препарата 100-200 мкг (1-2 дозы) через спейсер, 2,5 мг (небулы по 2,5 мл 0,1%) через небулайзер.

- При тяжелом течении торпидного к лечению БОС в качестве «терапии скорой помощи» допускается проведение трех ингаляций b₂ – агониста короткого действия в течение 1 часа с интервалом 20 минут.

2. Антихолинергические препараты

- ипратропиума бромид (атровент) – эффект развивается через 15-20 минут. Доза через спейсер 40 мкг (2 дозы), через небулайзер – 8-20 капель (100-250 мкг) 3-4 раза в сутки.

3. Комбинированный препарат – Беродуал (фенотерол/ипратропия бромид). Способ доставки через небулайзер в дозе 1 капля/кг массы.

Ингаляционные кортикостероиды.

- Топические или системные кортикостероиды назначаются при тяжелом течении бронхиальной обструкции.

- У детей с 6 месячного возраста наилучшим является ингаляционное введение будесонида (пульмикорта) через небулайзер в дозе 0,25-1 мг (объём ингалируемого раствора доводят до 2-4 мл, добавляя физиологический раствор).

- При отсутствии ингаляционных кортикостероидов или при их неэффективности показан преднизолон внутривенно струйно в дозе 2-5 мг/кг.

Инородные тела дыхательных путей

Первый симптом при попадании инородного тела в дыхательные пути ребенка – кашель, являющийся эффективным и безопасным средством удаления инородного тела. При отсутствии кашля или его эффективности происходит быстрое развитие асфиксии. Поэтому стимулирование кашля – средство первой помощи при обтурации инородным телом дыхательных путей. Следует помнить, что чем меньше времени прошло с момента аспирации инородного тела, тем легче его удалить.

Клинические проявления

- Внезапная асфиксия.

- «Беспричинный», внезапный приступообразный кашель или кашель, возникший на фоне приема пищи.

- При прохождении инородного тела в верхних дыхательных путях – инспираторная, при нахождении в бронхах – экспираторная одышка.

- Свистящее дыхание.

- Кровохарканье в случае повреждения инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей.

- Ослабление дыхательных шумов с одной или обеих сторон при аускультации.

Неотложная помощь

- если ребенок без сознания и не дышит – попытаться освободить дыхательные пути;

- если ребенок в сознании – успокоить и уговорить не сдерживать кашель;

- как можно быстрее вызвать реанимационную бригаду.

В качестве первой помощи рекомендуются следующие приемы:

Для детей до года:

1. Ребенка положить животом на предплечье левой руки, лицом вниз (предплечье опускают вниз на 60^0, поддерживая подбородок и спину. Нанести ребром ладони правой руки 5 ударов между лопатками. Проверить наличие инородных предметов в ротовой полости и удалить их.

2. Если первый вариант не приносит результатов, перевернуть ребенка в положение на спине (голова должна находиться, ниже туловища), положив ребенка на свои руки или колени. Произвести 5 толчков в грудную клетку на уровне нижней трети грудины на один палец ниже сосков. Не нажимать на живот! Если инородное тело видно – удалить.

3. Если обструкция инородным телом не устранена, вновь попытаться открыть дыхательные пути (подняв подбородок и запрокинув голов) и провести ИВЛ.

Для детей старше года:

1. Выполнить прием Геймлиха: находясь сзади сидящего или стоящего пациента, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот (по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком) и произвести резкий толчок вверх 5 раз с интервалом в 3 секунды. Если больной без сознания и лежит на боку, врач устанавливает на его эпигастральную область ладонь своей руки и кулаком правой руки наносит короткие повторные удары (5-8 раз) под углом 45⁰ в сторону диафрагмы.

2. Осмотреть ротовую полость, при наличии инородного тела удалить его.

3. При отсутствии эффекта повторить приемы до прибытия скорой помощи.

Если инородное тело не обнаружено: решение вопроса о проведении трахеотомии или интубации трахей, срочная госпитализация в оториноларингологическое отделение.

При инородных телах бронхов – срочная госпитализация для проведения бронхоскопии с целью удаления инородного тела. При транспортировке больного успокоить, придать возвышенное положение, оксигенотерапия.