Алгоритм неотложных мероприятий при стенозе гортани

Острый стенозирующий ларинготрахеит – одно из наиболее часто встречающихся неотложных состояний у детей раннего возраста, протекающего с явлениями обструкции дыхательных путей на фоне ОРВИ.

Опорные клинико-диагностические критерии.

Для стеноза гортани характерна триада симптомов:

1. Стенотическое дыхание с появлением одышки. Появляется в результате патологического звукообразования, связанного с сужением просвета гортани, гиперсекрецией, при этом дыхание приобретает шумный «пилящий» характер. Одышка при стенозе носит инспираторный характер. При выраженных проявлениях стеноза гортани возможно появление одышки смешанного типа, свидетельствующей о нарастании тяжести состояния.

2. Изменение тембра голоса (оспилость, охриплость, афония).

3. Грубый лающий кашель.

Опорно-диагностические признаки стеноза гортани I степени.

1. Общее состояние средней степени тяжести.

2. Триада симптомов – грубый «лающий» кашель, изменение тембра голоса и шумное стенотическое дыхание без участия вспомогательной мускулатуры.

3. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

4. Инспираторная одышка возникает только при беспокойстве.

5. Сознание ясное.

Опорно-диагностические признаки стеноза гортани II степени.

1. Состояние средней степени тяжести или тяжелое.

2. Триада симптомов – грубый «лающий» кашель, изменение тембра голоса и шумное стенотическое, слышное на расстоянии, появляющееся в покое и усиливающееся при физическом напряжении.

3. Умеренная инспираторная одышка в покое с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры, отмечается нерезкое западение уступчивых мест грудной клетки и эпигастрия.

4. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, при беспокойстве - акроцианоз, тахикардия.

5. Психомоторное возбуждение.

Опорно-диагностические признаки стеноза гортани III степени.

1. Состояние тяжелое или крайне тяжелое.

2. Дыхание стенотическое постоянно затрудненно, слышимое на расстоянии, дисфония/афония, «лающий» кашель.

3. Резко выраженная инспираторная одышка в покое с выраженным втяжением всех податливых мест грудной клетки и эпигастрия, в момент вдоха западает нижний край грудины.

4. Цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, мраморность кожи, похолодание конечностей.

5. Пульс нитевидный, выпадение пульса на вдохе. Тоны сердца приглушены или глухие.

6. Выраженное психомоторное возбуждение ребенка, чувство страха, нехватки воздуха.

Опорно-диагностические признаки стеноза гортани IV степени (асфиксия).

1. Состояние крайне тяжелое или агональное.

2. Сознание отсутствует, адинамия.

3. Дыхание поверхностное или апноэ.

4. Кожные покровы бледно-серые, цианотичные, конечности холодные.

5. Резкая глухость тонов сердца, брадикардия, АД не определяется или на низких значениях.

6. Гипотермия.

7. Расширение зрачков.

8. Судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Неотложная помощь

Все больные со стенозом гортани при ОРВИ, независимо от степени стеноза, должны быть госпитализированы. Каждый случай стенозирующего ларингита должен рассматриваться, как неотложное состояние, требующее проведения комплекса мероприятий, направленных на ликвидацию нарушений проходимости дыхательных путей и ее последствий.

Стеноз гортани I степени

1. Провести ингаляцию через небулайзер* в течение 5-8 минут Будесонида (Пульмикорта) (в 1 мл суспензии содержится 0,25 мг или 0,5 мг); РД 0,5 мг - 1мг (перед применением развести изотоническим раствором хлорида натрия до объема 2-4мл).

2. Через 15 минут после ингаляции оценить клинические симптомы стеноза гортани. При уменьшении признаков стеноза - госпитализация в стационар. Алгоритм завершен.

3. При нарастании признаков стеноза гортани – перейти к следующему алгоритму.

Сопроводительная терапия (до приезда бригады скорой медицинской помощи):при повышении температуры тела выше 38,5˚С - жаропонижающая терапия одним из оральных антипиретиков (парацетамол РД - 10-15 мг/кг массы тела, ибупрофен РД 6-10 мг/кг массы тела); теплое питье, отвлекающая терапия (паровые ингаляции).

Примечание. При отсутствии возможностей произвести ингаляционную доставку топического глюкокортикостероида посредством небулайзера необходимо обеспечить внутримышечное введение преднизолона в дозе 2 мг/кг одномоментно.

Стеноз гортани II степени

1. Провести ингаляцию через небулайзер* в течение 5-8 минут одного из следующих растворов для ингаляций (перед применением развести изотоническим раствором хлорида натрия до объема 2-4мл):

- Будесонид (Пульмикорт) (в 1 мл суспензии содержится 0,25 мг или 0,5 мг); РД - 0,5 мг - 1мг;

- Ипратропия бромид (Атровент) (флакон-капельница по 20мл, в 1 мл содержится 0,25мг ипратропия бромида, 1мл=20 капель); РД детям до 6 лет 0,1-0,25 мг (0,6 -1 мл раствора или 8-20 капель), детям от 6 до 12 лет - 0,25 мг ипратропия бромида (1 мл раствора или 20 капель);

- Ипраторпия бромид+фенотерол (Беродуал Н) (1 мл раствора для ингаляций содержит ипратропия бромида 0,25 мг и фенотерола гидробромида 0,5 мг); РД детям до 6 лет - 0,5 мл (10 капель), детям от 6 до 12 лет - 0,5-1 мл (10- 20 капель).

Возможно сочетанное применение одного из антихолинэстеразных препаратов (ипратропия бромид или ипратропия бромид+фенотерол) с будесонидом.

2. Через 15 минут после ингаляции оценить клинические симптомы стеноза гортани. При уменьшении признаков стеноза дальнейшая тактика аналогична ситуации при стенозе гортани I степени.

3. При усилении признаков стеноза гортани - внутримышечно ввести преднизолон в дозе 2 мг/кг одномоментно.

4. Госпитализация в стационар. Во время транспортировки - подача увлажненного кислорода через лицевую маску. Алгоритм завершен.

Стеноз гортани III степени

Вызвать «на себя» реанимационную бригаду. Транспортировка осуществляется реанимационной бригадой. Далее пошаговая терапия оказывается врачом реанимационной бригады.

1. Начать ингаляционную терапию, аналогичную при стенозе гортани II степени.

2. Постоянная подача увлажненного кислорода через лицевую маску.

3. Через 10 минут оценить клинические симптомы стеноза гортани.

4. Признаки стеноза гортани не уменьшаются: внутривенно или внутримышечно ввести преднизолон 3 мг/кг одномоментно.

5. При уменьшении признаков стеноза гортани - проводится терапия соответственно ситуации при стенозе гортани 2 степени. Госпитализация в стационар. Алгоритм завершен.

6. При сохранении или усилении признаков стеноза гортани – перейти к следующей ситуации.

Стеноз гортани IV степени

Вызвать «на себя» реанимационную бригаду. Транспортировка осуществляется реанимационной бригадой. Далее пошаговая терапия оказывается врачом реанимационной бригады.

1. Внутривенно ввести преднизолон 3 мг/кг одномоментно.

2. Постоянная подача увлажненного кислорода через лицевую маску.

3. Через 15 минут оценить клинические симптомы стеноза гортани. При уменьшении признаков стеноза гортани – дальнейшая терапия аналогична стенозу гортани II степени. Госпитализация в стационар. Алгоритм завершен.

4. При нарастании признаков стеноза гортани и угрозе асфиксии - премедикация. Интубация трахеи. При невозможности интубации трахеи – экстренная коникотомия. Госпитализация в стационар. Алгоритм завершен.