Рекомендованные схемы тромболизиса при тромбоэмболии легких

Стрептокиназа	250.000 МЕ в качестве дозы насыщения в течение 30 минут, затем 100.000 МЕ/ч в течение 12-24 ч Ускоренная схема: 1,5 миллиона МЕ в течение 2 часов
Урокиназа	4400 МЕ/кг в качестве дозы насыщения в течение 10 минут, затем 4400 МЕ/кг/ч в течение 12-24 ч. Ускоренная схема: 3 миллиона МЕ в течение 2 часов
rtPA (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена)	100 мг в течение 2 часов или 0,6 мг/кг в течение 15 минут (максимальная доза – 50 мг)

 

Самая большая польза наблюдается тогда, когда лечение начинается в течение 48 часов после возникновения симптомов ТЭЛА, но тромболизис может помочь и пациентам, у которых симптомы сохраняются в течение 6-14 дней.

Прямые антикоагулянты

Нефракционированный гепарин начинают вводить в/в болюсно в дозе 10000 ЕД, а затем переходят на непрерывную в/в инфузию со скоростью 1000 ЕД/ч, прерывистое введение гепарина в/в по 5000 ЕД каждые 4 часа или подкожное введение по 5000 ЕД каждые 4 часа. Гепаринотерапия проводится под контролем АЧТВ до увеличения этих показателей в 1,5-2,5 раза по отношению к норме. Лабораторный контроль начинают через 4-6 часов от начала лечения и повторяют перед каждым введением.

Низкомолекулярные (фракционированные) гепарины (фраксипарин, эноксапарин, клексан, делтапарин натрия, фрагмин) в отличие от стандартного гепарина ингибируют активированный X (Ха) фактор свертывания крови и в значительно меньшей степени тромбин. В связи с этим низкомолекулярные гепарины не вызывают выраженной гипокоагуляции крови, снижая риск геморрагических осложнений.

Непрямые антикоагулянты

Одновременно с применением гепарина больным с ТЭЛА назначают непрямые антикоагулянты (варфарин).

 

Оказание неотложной помощи при легочном кровотечении

Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов с последующим ее откашливанием через верхние дыхательные пути. Наиболее распространенными причинами легочного кровотечения являются бронхоэктазия, бронхит, абсцесс легкого, туберкулез, пневмония, новообразования (рак легкого, аденома бронха), заболевания сердца и сосудов (митральный стеноз, тромбоэмболия легочной артерии, пороки развития сосудов легких), аутоиммунные нарушения (гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера), геморрагические диатезы.

В клинической практике различают кровохарканье и легочное кровотечение. Кровохарканье – наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или свернувшейся крови. При легочном кровотечении откашливается значительное количество чистой крови – одномоментно, непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие или профузные (свыше 500 мл).

Обильное кровотечение клинически проявляется тяжелой прогрессирующей дыхательной недостаточностью (бледность лица, испуганный вид, одышка, частый, слабый пульс, холодный пот).

При физикальном исследовании определяются булькающие хрипы в области грудины и среднепузырчатые в лёгких. В случаях аспирации крови, развития аспирационных пневмоний и ателектазов отмечаются укорочение перкуторного звука и ослабленное дыхание, некоторое ослабление голосового дрожания, шум трения плевры.

В тяжелых случаях внезапная смерть вызывается асфиксией в результате закупорки сгустками крови воздухоносных путей при одновременном спастическом сокращении бронхов.

Неотложная помощь

1. Уложить больного на спину, повернуть голову набок, под голову положить клеёнку и лоток для сбора отделяемого. На грудь положить пузырь со льдом, который необходимо снимать на 2-3 минуты каждые 15 минут, чтобы не допустить переохлаждения. Производить контроль гемодинамики, ЧДД и температуры через каждые 15-30 минут.

2. Дать увлажнённый тёплый кислород.

3. Ввести кровоостанавливающие препараты:

- раствор хлорида кальция 10% - 10 мл в/в струйно (или раствор глюконата кальция);

- ε-аминокапроновая кислота 5% - 200 мл в/в капельно;

- дицинон (этамзилат) 12,5% - 2-4 мл в/в струйно в разведении с физ. раствором;

- викасол 1% - 2 мл в/м;

- кодеин 0,015 или дионин 0,002 per os.

- Восполнение объема ОЦК: физиологический раствор 0,9%; коллоидные и кристаллоидные растворы; свежезамороженная плазма.