Оказание неотложной помощи при приступе стенокардии.

Стенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Основные факторы, провоцирующие боль в груди:

• физическая нагрузка (ФН): быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей;

• повышение артериального давления (АД);

• холод;

• обильный прием пищи;

• эмоциональный стресс.

Обычно боль проходит в покое через 3-5 мин или в течение нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина в виде таблеток или спрея.

Неотложная помощь

Обеспечить больному покой, доступ свежего воздуха, свободное дыхание.

Контроль гемодинамики.

Если есть возможность для регистрации ЭКГ – сделать это.

Немедленно под язык дать 1 таблетку нитроглицерина в дозе 0,0005 г, либо в каплях по 2-3 капли 1% спиртового раствора под язык, либо в аэрозоле (нитраминт). Контроль АД. Побочные действия нитроглицерина (головная боль, головокружение, шум и чувство распирания в голове, кратковременное сердцебиение) не могут служить основанием для его замены менее действенными препаратами, т. к. эти ощущения кратковременны и не угрожают жизни больного. Не рекомендуется превышать разовую и общую дозу нитроглицерина во избежание коллапса в связи с резким расширением периферических сосудов.

При отсутствии эффекта в течение 5 минут прием нитроглицерина повторяют в той же дозе, но не более 3 таблеток в течение 15 минут.

Если приступ купирован, больному рекомендуется наблюдение у кардиолога.

Если после приема нитроглицерина боли или неприятные ощущения (дискомфорт) в грудной клетке сохраняются, то вероятность развития острого коронарного синдрома чрезвычайно высока, и основной целью должна быть как можно более быстрая госпитализация.

Дать разжевать 500 мг аспирина не покрытого кишечнорастворимой оболочкой.

Таб. Клопидогрел 300 мг внутрь (4 таблетки по 0,075 мг).

Морфин 1%-1,0 мл вводить внутривенно дробно 0,4-0,8 мл, затем по 0,2 мл с пятиминутным интервалом или промедол 2% 1-2 мл.

При наличии ЭКГ – изменений и отсутствии явных некардиальных причин их появления может быть введен в/в струйно нефракционированный гепарин (НФГ) в дозе 80 ЕД/кг (примерно 5000 ЕД).

 

Оказание неотложной помощи при остром коронарном синдроме

Острый коронарный синдром (ОКС) – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Включает в себя понятия острый инфаркт миокарда (ОИМ), инфаркт миокарда (ИМ) со стойким подъемом сегмента ST, ИМ без подъема сегмента ST по ЭКГ, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и нестабильную стенокардию.

Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза перечисленных состояний. Используется для обозначения больных при первом контакте с ними и подразумевает необходимость лечения (ведения) как больных с ИМ или нестабильной стенокардией.

Диагностика ОКС

Анамнез. При сборе анамнеза у больных необходимо выяснить наличие ИБС (ранее перенесенный ИМ, стенокардия напряжения или покоя), а также факторы риска ИБС и ИМ (атеросклероз других сосудистых областей, АГ, курение, СД, ожирение и др.), период, непосредственно предшествующий ИМ, информация о ССЗ у ближайших родственников.

Физикальное обследование.

Целью обследования является:

- исключение внесердечных причин боли, заболеваний сердца неишемического происхождения (перикардит, поражения клапанов), а также внесердечных причин, потенциально способствующих усилению ишемии (например, анемии);

- выявление сердечных причин, усиливающих (или вызывающих) ишемию миокарда (сердечная недостаточность, артериальная гипертония).

- ЭКГ.

- Биохимические маркеры повреждения миокарда. МВ форма КФК, cердечные тропонины Т и I. Для выявления или исключения повреждения миокарда необходимы повторные взятия крови и измерения в течение 6-12 ч после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке.

Неотложная помощь

- Вызов скорой помощи или экстренная госпитализация в лечебное учреждение, предпочтительно имеющее блок интенсивной терапии для кардиологических больных или хотя бы специализированное кардиологическое отделение. Обеспечить соблюдение постельного режима. Оценить гемодинамику;

- Взять кровь из вены на маркеры некроза миокарда (МВ-КФК, КФК, ЛДГ, миоглобин, тропонин Т);

- Дать аспирин, если больной его еще не получает (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой); таб. Клопидогрель (Плавикс) 300 мг внутрь;

- При продолжающейся боли немедленно под язык дать 1 таб. нитроглицерина (0,0005 г), либо в каплях по 2-3 капли 1% спиртового раствора под язык, либо в аэрозоле (нитраминт). Контроль АД. При отсутствии эффекта в течение 5 минут прием нитроглицерина повторяют в той же дозе, но не более 3 таблеток в течение 15 минут При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, - морфин в/в (морфин 1%-1,0 мл вводить внутривенно дробно 0,4-0,8 мл, затем по 0,2 мл с пятиминутным интервалом или промедол 2%-1-2 мл);

- Дать β-блокатор (метопролол) внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженные гипотензия, брадикардия, застойная сердечная недостаточность);

- Кислородотерапия. Дыхание кислородом через носовые катетеры со скоростью 2-8 л/мин показано при артериальной гипоксемии (насыщение артериальной крови кислородом < 90%), сохраняющейся ишемии миокарда, явном застое в легких;

- Если есть возможность для регистрации ЭКГ – сделать это. При подъемах ST – срочная госпитализация (проведение тромболитической терапии; при отсутствии противопоказаний ТЛТ следует проводить у больных ИМпST, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 ч, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ);

- В любом случае при наличии ЭКГ-изменений (включая подъемы ST) и отсутствии явных некардиальных причин для их появления может быть введен внутривенно струйно НФГ в дозе 70 ЕД/кг (примерно 5 000 ЕД). Перед этим необходимо убедиться, что отсутствуют явные противопоказания к применению гепарина. При депрессиях ST или изменениях Т и уверенности в отсутствии некардиальных причин развившегося состояния можно начать подкожное введение НМГ;

- Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии – гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.