Виды и объем медицинской помощи

Вид медицинской помощи - официально установленный комплекс (перечень, регламентированный официальными документами -руководствами, наставлениями и др.) лечебно-профилактических мероприятий, решающий определенные задачи в общей системе оказания медицинской помощи и лечения, и требующий для выполнения соответствующей подготовки лиц, ее оказывающих, необходимого оснащения и определенных условий.

Различают следующие виды медицинской помощи: первая
медицинская помощь, доврачебная, первая врачебная,

квалифицированная и специализированная медицинская помощь.

Каждый из видов медицинской помощи характеризуется своим объемом, конкретными задачами и перечнем типовых лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых медицинским персоналом соответствующей квалификации с использованием необходимого оснащения.

Объем медицинской помощи - совокупность медицинских мероприятий, выполняемых в очаге поражения населения и на этапах медицинской эвакуации.

В условиях ЧС как вид, так и объем медицинской помощи, оказываемый на этапе медицинской эвакуации, могут меняться в зависимости от конкретных условий обстановки, величины санитарных потерь, обеспеченности силами и средствами, возможности доставки пораженных на следующие этапы медицинской эвакуации.

Если в конкретных условиях выполняются все мероприятия перечня данного вида медицинской помощи, то считается, что объем медицинской помощи полный. Если же в отношении какой-то группы пораженных те или иные лечебно-профилактические мероприятия не представляется возможным выполнить, то объем медицинской помощи называется сокращенным.

Первая медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на временное устранение причин, угрожающих жизни пораженного, и предупреждение развития тяжелых осложнений. Она оказывается непосредственно на месте поражения или вблизи него в порядке само- и взаимопомощи, а также участниками проведения аварийно-спасательных работ, личным составом санитарных постов и санитарных дружин с использованием табельных и подручных средств. Первая помощь включает следующие мероприятия:

освобождение из-под завалов, вынос или вывоз из очага пожара, с местности, зараженной РВ, ОВ (АОХВ), и БС;

тушение горящей (тлеющей) одежды и горючей смеси, попавшей на кожу;

устранение асфиксии (очистка полости рта от инородных предметов, крови и слизи; фиксация языка, при его западении; введение воздуховода; поворот пораженного на живот для эвакуации; искусственная вентиляция легких методами «изо рта в рот» или «изо рта в нос» и др.);

временная остановка наружного кровотечения всеми доступными методами (при профузных артериальных кровотечениях накладывается жгут, при умеренных артериальных, венозных либо капиллярных кровотечениях - давящая повязка);

придание физиологически выгодного положения пораженному;

устранение открытого пневмоторакса (закрытие раны груди стерильной повязкой из индивидуального перевязочного пакета и прорезиненной оболочкой пакета поверх повязки);

закрытие ран всех локализаций асептической повязкой;

транспортная иммобилизация конечностей при переломах костей, повреждениях суставов, повреждениях магистральных сосудов, ожогах, отморожениях, синдроме длительного сдавления и обширных повреждениях мягких тканей;

обезболивание;

введение через рот таблетированных антибиотиков;

наложение теплоизолирующих повязок при Холодовых поражениях;

защита органов дыхания, зрения и кожи от непосредственного

Глава 7

Организация лечебно-эвакуационного обеспечения населения

воздействия на них OB (AOXB) и РВ путем применения средств индивидуальной защиты, ватно-марлевых повязок и т.д.;

вынос (вывоз) пораженного из зараженного района;

введение антидотов при поражении OB (AOXB) нервно-паралитического действия;

при попадании OB (AOXB) в желудок - обильное питье с целью беззондового промывания желудка («ресторанным способом);

частичная санитарная обработка (обмывание открытых частей тела проточной водой с мылом или 2% раствором соды;

частичная дегазация одежды и обуви;

применение средств профилактики и купирования первичной реакции (при возникшей рвоте - парантерально).

При оказании первой помощи медицинским персоналом будут использоваться средства входящие в аптечку индивидуальную, сумку санитарную (обезболивающие, радиопротекторы, антидоты, антибиотики и др.).

Опыт свидетельствует, что если первая медицинская помощь при тяжелых механических повреждениях была оказана через 1 час после получения травмы, то погибает 30% пораженных, если через 3 часа - 60%, если через 6 часов и более, то погибает 90% пораженных. Считается, что первая помощь значительной части пораженных должна быть оказана в первые минуты после поражения, а подавляющему их большинству - в течение 30 минут после поражения. Пораженным химическим оружием она должна быть оказана в кратчайшие сроки, в течение первых минут с момента поражения.

Доврачебная помощь - комплекс медицинских мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций организма, предупреждение тяжелых осложнений и подготовку пораженных к эвакуации. Доврачебная помощь дополняет мероприятия первой помощи и включает проверку, при необходимости - исправление недостатков ее оказания. Оказывается медицинскими сестрами и фельдшерами медицинских подразделений войск ГО и сохранившихся в очаге лечебных учреждений с использованием преимущественно носимого медицинского оснащения (медикаментозных средств, перевязочных материалов, медицинских приборов, аппаратов и др.).

Доврачебная помощь включает (по показаниям):

проверку и, при необходимости, исправление неправильно наложенных жгутов, повязок, шин или их наложение, если это не было сделано раньше;

внутривенное введение кристаллоидных растворов раненым с признаками тяжелой кровопотери;

введение воздуховода, искусственную вентиляцию легких с помощью ручного дыхательного аппарата, ингаляцию кислорода, удаление слизи и крови из верхних дыхательных путей с помощью отсоса;

надевание противогаза (ватно-марлевой повязки, респиратора) на пораженного при нахождении его на загрязненной (зараженной) местности;

введение антидотов, обезболивающих, сердечно-сосудистых, противосудорожных, седативных, противорвотных препаратов;

введение и дача пораженным внутрь антибиотиков, противовоспалительных препаратов;

беззондовое промывание желудка.

Оптимальным временем оказания доврачебной помощи считается 1-2 часа после поражения.

Первая врачебная помощь - комплекс общеврачебных лечебно-профилактических мероприятий (выполняемых врачом общей практики, как правило, на этапе медицинской эвакуации), направленных на ослабление (при возможности - на устранение) последствий поражений, угрожающих жизни пораженного, предупреждение развития осложнений или уменьшение их тяжести и подготовку нуждающихся к дальнейшей эвакуации.

При поступлении на этап оказания первой врачебной помощи (в ОПМ или ОПВП) значительного числа пораженных, создается ситуация, когда нет возможности своевременно (в оптимальные сроки) выполнить всем нуждающимся мероприятия данного вида в полном объеме. Поэтому мероприятия первой врачебной помощи по срочности их выполнения разделены на две группы: неотложные мероприятия.

мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено. К неотложным мероприятиям первой врачебной помощи относятся:

устранение асфиксии при ранениях, травмах головы и шеи, ожогах лица и верхних дыхательных путей (в дополнение к вышеперечисленным мероприятиям доврачебной помощи - коникотомия или трахеостомия);

устранение острой дыхательной недостаточности путем подачи кислорода через маску, выполнением вагосимпатической новокаиновой блокады при повреждениях органов груди, сегментарной паравертебральной новокаиновой блокады при множественных переломах ребер, при неэффективности этих мероприятий -искусственная вентиляция легких;

устранение открытого пневмоторакса путем герметизации плевраль-

Глава 7

Организация лечебно-эвакуационного обеспечения населения

ной полости;

устранение напряженного пневмоторакса путем пункции или дренирования плевральной полости;

временная остановка наружного кровотечения и контроль ранее наложенного жгута с целью снятия жгутов, наложенных без показаний, остановка кровотечения прошиванием, перевязкой сосуда в ране, тугой тампонадой раны;

восполнение кровопотери путем капельного либо струйного внутривенного введения кровезамещающих растворов одновременно с выполнением других мероприятий;

капиллярная пункция мочевого пузыря при повреждениях уретры и катетеризация мочевого пузыря при задержке мочевыделения;

новокаиновые блокады (проводниковые, футлярные, в область перелома) и транспортная иммобилизация табельными средствами при переломах костей, ранениях суставов, повреждениях магистральных сосудов и нервов, обширных повреждениях мягких тканей, сопровождающихся или угрожающих развитием травматического шока;

отсечение сегментов конечностей при неполных отрывах с последующей транспортной иммобилизацией;

снятие повязки, туалет, дегазация кожи и раны 5% раствором хлорамина, либо дезактивация кожи и раны, промывание раны растворами, введение антисептиков в рану, наложение новой асептической повязки на раны, зараженные OB (AOXB) или РВ, также на раны, обильно загрязненные землей (в последнем случае без дегазации и дезактивации);

внутримышечное введение антибиотиков (пенициллин по 500 000 ЕД при обычных ранениях и 1 000 000 ЕД при обширных ранах);

подкожное введение столбнячного анатоксина (0,5 мл однократно);

внутримышечное введение анальгетиков;

введение антидотов, применение нейролептиков,

противосудорожных, бронхорасширяющих и противорвотных средств;

проведение мероприятий, направленных на устранение десорбции OB (AOXB) с одежды и позволяющих снять противогаз с людей, поступающих из очага химического поражения;

промывание желудка при помощи зонда в случае попадания ОВ (АОХВ) и РВ в желудок;

применение антитоксической сыворотки при отравлении бактериальными токсинами и неспецифическая профилактика инфекционных заболеваний.

Мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено:

устранение недостатков транспортной иммобилизации;

проведение новокаиновых блокад при повреждениях конечностей без явлений шока;

введение антибиотиков в окружность раны.

Первая врачебная помощь пораженным должна быть оказана в течение 4-5 часов после получения травмы. При поражении высокотоксичными быстродействующими ОВ (зарин, зоман, Vx-газы, цианиды) первая врачебная помощь должна быть оказана не позже 2-3 часов после введения антидота.

Квалифицированная медицинская помощь - комплекс хирургических, терапевтических и реанимационных мероприятий, направленных на устранение угрожающих жизни пораженных последствий поражений, предупреждение развития осложнений, подготовку (при необходимости) к эвакуации по назначению. Она оказывается хирургами, терапевтами общего профиля и анестезиологами-реаниматологами в условиях лечебного учреждения здравоохранения, расположенного или развернутого за пределами очага катастрофы, а также в подвижных госпиталях или отрядах МС ГО.

Квалифицированная хирургическая помощь пораженным решает три основных задачи.

Первая задача — восстановление жизненно важных функций, то есть спасение жизни пораженных, для чего выполняются операции по жизненным показаниям (неотложные) и проводится полный комплекс мероприятий интенсивной терапии.

Неотложные хирургические вмешательства выполняются:

при ранениях и травмах головы и шеи, сопровождающихся асфиксией либо наружным кровотечением;

при ранениях и травмах груди, сопровождающихся: тампонадой сердца, продолжающимся внутриплевральным кровотечением, большим гемотораксом, напряженным или открытым пневмотораксом;

при механических и взрывных травмах груди, сопровождающихся множественными двойными переломами ребер с формированием переднего, либо переднебокового реберного клапана;

при ранениях и травмах живота, сопровождающихся продолжающимся внутрибрюшным кровотечением, эвентрацией органов брюшной полости, либо выраженными признаками перитонита, ранениях таза, сопровождающихся артериальным наружным кровотечением; неогнестрельных механических и взрывных травмах таза, сопровождающихся множественными переломами костей переднего и заднего полуколец и интенсивным внутритазовым кровотечением;

при ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся наружным кровотечением из магистральных сосудов;

Глава 7

Организация лечебно-эвакуационного обеспечения населения

при разрушениях и отрывах сегментов конечностей, сопровождающимся наружным кровотечением из разрушенных костей, несмотря на наложенный жгут;

при ранениях и открытых травмах, сопровождающихся развитием анаэробной инфекции.

Вторая задача — предупреждение развития тяжелых осложнений травм, угрожающих жизни, для чего выполняются срочные операции и проводится полный комплекс интенсивной терапии. Выполняются во вторую очередь.

Срочные хирургические вмешательства выполняются:

при ранениях и травмах груди, сопровождающихся повреждением бронхов и напряженным пневмотораксом, не устраняемым даже при активном дренировании плевральной полости;

при ранениях и травмах живота, при которых отсутствуют признаки продолжающегося кровотечения и кровопотери, выраженного перитонита, но имеются признаки проникающего ранения, либо признаки повреждения полых органов;

при ранениях и травмах таза, сопровождающихся внебрюшинным повреждением прямой кишки, внебрюшинным повреждением мочевого пузыря, повреждением уретры;

при ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся повреждением магистральных артерий без наружного кровотечения, но с напряженной внутритканевой гематомой или признаками ишемии;

при ранениях и открытых травмах конечностей, сопровождающихся заражением ран OB (AOXB) или РВ, обильным загрязнением ран землей, либо обширным повреждением мягких тканей;

при ранениях и открытых травмах конечностей, сопровождающихся развитием раневой инфекции;

при разрушениях и отрывах сегментов конечностей без признаков продолжающегося кровотечения;

при сочетанных ранениях и травмах, сопровождающихся переломами длинных костей и сложными переломами костей таза со смещением, либо подвижностью тазового кольца.

При отсутствии показаний к выполнению неотложных и срочных операций, первичная хирургическая обработка ран различной локализации составляет третью группу оперативных вмешательств, обозначенную как отсроченные.

В соответствии с вышеперечисленными мероприятиями, выделяются три объема квалифицированной хирургической помощи:

по жизненным показаниям, проводится при большом потоке раненых и включает выполнение только неотложных операций и

противошоковых мероприятий;

сокращенный, включает выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств, противошоковых мероприятий. При катастрофах сокращенный объем помощи является наиболее типичным;

полный, включает выполнение неотложных, срочных и отсроченных операций, противошоковых мероприятий. Выполнение его является исключением, осуществляется только при значительной задержке эвакуации.

Третья задача — подготовка пораженных к эвакуации.

Квалифицированная терапевтическая помощь включает неотложные и отсроченные мероприятия.

Неотложные мероприятия квалифицированной

терапевтической помощи: введение антидотов, противосудорожных, сердечно-сосудистых средств, нейролептиков, обезболивающих, спазмолитиков, мочегонных, внутривенное введение препаратов крови, кровезаменителей, оксигенотерапию, искусственную вентиляцию легких, зондовое промывание желудка, применение специфических сывороток при поражении бактериальными токсинами, проведение неспецифической профилактики особо опасных инфекций у пораженных, поступивших из очага бактериологического (биологического) заражения, и т. п.

Отсроченные мероприятия квалифицированной

терапевтической помощи заключаются в назначении с профилактической целью антибиотиков, десенсибилизирующих, общеукрепляющих, симптоматических средств.

Квалифицированная медицинская помощь должна быть оказана как можно раньше, но не позднее 2 - суток. При этом неотложные мероприятия должны быть выполнены пострадавшему с механической травмой в течение первых 8-12 часов, а при поражении АОХВ - в течение 2 часов после поражения.

Специализированная медицинская помощь — комплекс диагностических, хирургических, терапевтических и реанимационных мероприятий, проводимых в отношении пораженных с применением сложных методик, использованием специального оборудования и оснащения в соответствии с характером, профилем и тяжестью поражения. Специализированная хирургическая и терапевтическая помощь оказывается врачами-специалистами в специально предназначенных для этих целей ЛПУ (отделениях).

Основными видами хирургической специализированной помощи, оказываемой пораженным в различных ЧС, являются: нейрохирургическая, офтальмологическая, оториноларингологическая,

Глава 7

Организация лечебно-эвакуационного обеспечения населения

стоматологическая (эти четыре вида специализированной хирургической помощи часто объединяются понятием «специализированная помощь пораженным с повреждениями головы, шеи и позвоночника»); травматологическая; помощь пораженным с повреждением органов грудной полости, брюшной полости, мочеполовой системы (эти три вида специализированной хирургической помощи часто объединяются понятием «торакоабдоминальная и урологическая специализированная помощь»); комбустиологическая; педиатрическая (хирургическая); акушерско-гинекологичес-кая; нефрологическая и ангиохирургическая.

Основными видами терапевтической специализированной помощи являются: токсикологическая, радиологическая, помощь общесоматическим больным, психоневрологическая, помощь инфекционным больным, педиатрическая (терапевтическая).

Расчленение медицинской помощи в современной лечебно-эвакуационной системе на виды представляет собой объективно необходимый, однако, вынужденный процесс, обусловленный, при определенных условиях, невозможностью оказания исчерпывающей медицинской помощи в районе (зоне) поражения и в непосредственной близости от него.