Стромально-сосудистые дистрофии

Стромально-сосудистые (мезенхимальные) дистрофииразвиваются в результате нарушений обмена в соединительной ткани и выявляются в строме органов и стенках сосудов.

Стромально-сосудистые диспротеннозы

Среди стромально-сосудистых диспротеинозов разли­чают

Y мукоидное набухание,

Y фибриноидное набухание,

Y гиалиноз и

Y амилоидоз.

Мукоидное набухание, фибриноидное набухание и гиалиноз могут быть последовательными стадиями дез­организации соединительной ткани (например, при ревматических болезнях).

 

а. Мукоидное набухание.

Í Поверхностная и обратимая дезорганизация соедини­тельной ткани.

Í Характеризуется накоплением в парапластической субстанции (в основном веществе соединительной ткани) гликозоаминогликанов (преимущественно гиалуроновой кислоты), что приводит к повышению со­судисто-тканевой проницаемости и выходу мелкодис­персных плазменных белков — альбуминов.

 

Механизм развития — инфильтрация.

Мукоидное набухание чаще встречается в стенках артериол и артерий, клапанах сердца, пристеночном эндокарде.

Макроскопическая картина: орган или ткань обычно не изменены.

Микроскопическая картина:

выявляется фе­номен метахромазии, особенно с толуидиновым синим: в фоку­сах мукоидного набухания видно накопление гликозоамино­гликанов, дающих метахроматичное (сиреневое) окрашивание.

Электронно-микроскопическая картина:

выявляются расширенные межфибриллярные простран­ства, содержащие зернистые белковые массы; коллагеновые волокна сохранены, лишь местами выявляется некоторое их разволокнение.

 

Мукоидное набухание — процесс обратимый, однако часто переходит в необратимый процесс глубокой дезоргани­зации соединительной ткани — фибриноидное набухание.

 

Б. Фибриноидное набухание.

• В основе лежит деструкция основного вещества и во­локон соединительной ткани, сопровождающаяся рез­ким повышением сосудистой проницаемости и выхо­дом грубодисперсных плазменных белков, в первую очередь фибриногена с последующим превращением в фибрин.

Механизм развития — инфильтрация и деком­позиция.

Электронно-микроскопическая картина:

в зоне фибриноидных изменений выявляются деструк­ция коллагеновых волокон и фибрин.

Процесс необратимый, завершается фибриноидным некро­зом, гиалинозом, склерозом.

 

в. Гиалиноз.

? Характеризуется накоплением в тканях полупрозрач­ных плотных масс, напоминающих гиалиновый хрящ.

? Возникает в исходе фибриноидного набухания, плазморрагии, склероза, некроза.

? Гиалин — сложный фибриллярный белок. Механизм образования гиалина складывается из раз­рушения волокнистых структур и пропитывания их фибрином и другими плазменными компонентами (глобулинами, бета-липопротеидами, иммунными ком­плексами и пр.).

? Выделяют гиалиноз собственно соединительной ткани и гиалиноз сосудов; оба эти вида гиалиноза могут быть распро­страненными и местными. Примером местного гиалиноза собственно соединительной ткани, развившегося в исходе мукоидного набухания и фиб­риноидных изменений, является гиалиноз створок клапанов сердца при ревматизме (ревматический порок сердца).

Макроскопическая картина: сердце уве­личено, полости желудочков расширены. Створки митрального клапана плотные, белесоватого цвета, сращены между собой и резко деформированы. Атриовентрикулярное отверс­тие сужено. Хордальные нити утолщены и укорочены.

Выделяют 3 вида сосудистого гиалина:

а) простой гиалин — возникает вследствие плазморрагии неизмененных компонентов плазмы (чаще встре­чается при гипертонической болезни, атеросклерозе);

б) липогиалин — содержит липиды и бета-липопротеиды (наиболее характерен для сахарного диабета);

в) сложный гиалин — строится из иммунных комплек­сов, фибрина и разрушающихся структур (характе­рен для болезней с иммунопатологическими нару­шениями, например для ревматических болезней).

Распространенный гиалиноз артериол возникает при гипертонической болезни и сахарном диабете как
исход плазморрагии.

При гипертонической болезни вследствие гиалиноза артериол развивается артериолосклеротический нефросклероз, или первично-сморщенные почки: малень­кие плотные почки с мелкозернистой поверхностью и
резко истонченным корковым слоем.

Распространенный гиалиноз мелких сосудов (преиму­щественно артериол) лежит в основе диабетической
микроангиопатии.

 

д. Амилоидоз.

a Характеризуется появлением в строме органов и в стенках сосудов не встречающегося в норме сложного
белка амилоида.

a Амилоид выпадает по ходу ретикулярных (периретикулярный амилоидоз) или коллагеновых (периколлагеновый амилоидоз) волокон.

a Выраженный амилоидоз ведет к атрофии паренхимы и склерозу органов, что сопровождается развитием их
функциональной недостаточности.

a Амилоид состоит из фибриллярного белка (F-компонент), связанного с плазменными глюкопротеидами
(Р-компонент).

a Фибриллы амилоида синтезируются клетками — мак­рофагами, плазматическими клетками, кардиомиоцитами, гладкомышечными клетками сосудов, апудоцитами и др. из белков-предшественников.

a Выделено несколько видов специфичного фибрилляр­ного белка амилоида: АА, AL, ASC1 (ATTR), FAP
(ATTR) и др.

a Для каждого вида фибриллярного белка идентифици­рованы обнаруживаемые в норме в крови белки-пред­шественники.

a Гетерогенность амилоида объясняет разнообразие его клинико-морфологических форм, которые могут быть
самостоятельными заболеваниями или осложнениями других болезней.

 

Классификация амилоидоз а:

1. Наиболее перспективной в настоящее время признается классификация амилоидоза, основанная на биохими­ческой верификации специфического фибриллярного белка амилоида:

\ АА-, AL-, FAP (ATTR), ASC1 (ATTR) и другие формы амилоидоза;

\ каждая форма характеризуется своим патогенезом, определенными клинико-морфологическими прояв­лениями.

2. Продолжает также использоваться классификация, ос­нованная на этиологическом принципе:

Y первичный (идиопатический),

Y вторичный (приобре­тенный, реактивный),

Y наследственный (генетичес­кий, семейный),

Y старческий амилоидоз.

3. По распространенности процесса:

Í генерализованные формы:

? первичный,

? вторичный,

? наследственный,

? старческий амилоидоз;

Í локальные формы:

¯ некоторые кардиальные,

¯ инсулярная и церебральная формы старческого амило­идоза,

¯ АПУД-амилоид и др.

Характеристика основных форм амилоидоза:

1. АА-амилоидоз.

[ Белок-предшественник — SAA (сывороточный амило­идный белок, синтезируется преимущественно гепато-
цитами, аналогичен «острофазному» С-реактивному белку, количество резко возрастает при воспалении).

[ Характеризуется генерализованным поражением.

[ Тип отложения амилоида преимущественно периретикулярный.

[ Поражаются почки, печень, кишечник, надпочечники, мелкие сосуды и пр.

Включает:

а) вторичный (реактивный) амилоидоз, возникающий как осложнение ряда болезней, сопровождающихся хрони­ческим воспалением,— ревматоидного артрита, бронхоэктатической болезни, туберкулеза, остеомиелита, язвенного колита, болезни Крона и пр.

б) некоторые формы наследственного амилоидоза: периодическая болезнь (семейная средиземномор­ская лихорадка) — заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризующееся рецидивирующими полицерозитами с болевым синдро­мом; болеют преимущественно армяне, евреи, арабы;

¯ синдром Майкла — Веллса.

 

2. AL-амилоидоз.

? Белок-предшественник — легкие цепи иммуноглобули­нов.

? Характеризуется генерализованным типом поражения.

? Тип отложения амилоида периколлагеновый.

? Поражаются сердце, крупные сосуды, поперечнополо­сатая и гладкомышечная ткани, нервы, кожа и пр.

Включает:

а) первичный (идиопатический) амилоидоз, возникаю­щий без предшествующего «причинного» заболева­ния;

б) вторичный амилоидоз, связанный с миеломной болез­нью и другими моноклональными В-клеточными пролиферативными состояниями (плазмоклеточными дискразиями).

 

3. ASC1 (АТТН)-амилоидоз.

\ Белок-предшественник — TTR-транстиретин (старое название — преальбумин) — сывороточный белок, связывающий и переносящий тироксин и ретинол.

\ Как правило, является генерализованным с поражени­ем сердца и сосудов.

\ Старческий генерализованный амилоидоз.

 

FAP (АТТА)-амилоидоз.

š Белок-предшественник — TTR (преальбумин).

š Поражаются периферические нервы.

š Включает некоторые наследственные формы амилоидоза — наследственную семейную амилоидную поли­невропатию.

š Помимо приведенных основных форм амилоидоза, выде­лены многочисленные преимущественно локальные его фор­мы, соответствующие определенным биохимическим вариан­там фибриллярного амилоидного белка.

а. Изолированный амилоидоз предсердий:

k фибрилярный белок — AANF;

k белок-предшественник — предсердный натрийуретический фактор (ANF).

б. Старческий церебральный амилоидоз (при болезни Альцгеймера и старческой деменции):

b фибриллярный белок — А-бета-2-протеин (белок-предшественник — АРР — трансмембранный гликопротеид);

b обнаружен ген, кодирующий белок-предшественник А-бета-2-протеин, расположенный в 21-й хромосоме.

в. Эндокринный амилоидоз (APUD-амилоид):

¯ при медуллярной карциноме щитовидной железы (фибриллярный белок — A Cal; белок-предшествен­ник — кальцитонин);

¯ островков поджелудочной железы при сахарном диа­бете типа 2 (фибриллярный белок — AIAPP; белок-предшественник — островковый амилоидный пеп­тид—амилин). Относится к старческому локальному амилоидозу.

 

Морфологическая диагностика а м и л о­ идоза.

Макроскопическая диагностика амилоидоза:

при действии на ткань люголевского раствора и 10% серной кислоты амилоид приобретает сине-фиолетовый или грязно-зеленый цвет.

Микроскопическаядиагностика амилоида:

а) при окраске гематоксилином и эозином амилоид пред­ставлен аморфными эозинофильными массами;

б) при окраске конго красным (специфическая окраска на амилоид) амилоид окрашивается в кирпично-красный цвет;

в) при просмотре окрашенных конго красным препаратов в поляризационном микроскопе обнаруживается двухцветность — дихроизм: красноватое и зелено-желтое свечение;

г) при просмотре окрашенных тиофлавином Т препаратов в люминесцентном микроскопе обнаруживается специ­фическое зеленое свечение.

 

При выраженном амилоидозе органы увеличиваются, ста­новятся очень плотными и ломкими, на разрезе приобретают сальный вид.

Амилоидоз почек.

\ Почки большие, белые, плотные, на разрезе с сальным блеском.

\ Амилоид откладывается в клубочках (базальные мем­браны капилляров, мезангий), в тубулярных базальных мембранах, в стенках сосудов, строме.

\ Сопровождается развитием нефротического синдрома, в финале приводит к амилоидному сморщиванию почек и развитию хронической почечной недостаточ­ности.

Амилоидоз печени.

? Печень большая, плотная, светлая с сальным блеском на разрезе.

? Амилоид откладывается по ходу синусоидов в доль­ках, в стенках сосудов.

? Приводит к атрофии гепатоцитов и развитию печеноч­ной недостаточности; при затруднении венозного отто­ка в связи с поражением центральных вен может со­провождаться портальной гипертензией.

Амилоидоз селезенки.

a Амилоид откладывается в лимфоидных фолликулах, которые приобретают на разрезе вид полупрозрачных зерен — саговая селезенка (I стадия) или диффузно по всей пульпе — сальная селезенка (II стадия).

Амилоидоз сердца.

k Амилоид обнаруживается под эндокардом, в строме исосудах.

k Сердце резко увеличивается (кардиомегалия), стано­вится плотным, приобретает сальный блеск.

k Развиваются сердечная недостаточность, нарушение ритма.

Амилоидоз кишечника.

¯ Амилоид обнаруживается в базальной мембране эпите­лия; в стенках мелких сосудов; в виде очагов в строме подслизистого слоя.

¯ Проявляется синдромом мальабсорбции, диареей и пр.