V. Медико-социальная экспертиза пациентов с пневмонией

Критериями эффективности МР являются:

· ликвидация клинических признаков заболевания (кашель, одышка, мокрота, лихорадка, боли, хрипы);

· купирование воспалительной активности и рассасывание воспалительных изменений в легких;

· восстановление функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости, гемодинамики;

· нормализация состояния психоэмоциональной сферы и вегетативной нервной системы.

Заключительное обследование пациента с пневмонией включает рентгенографию грудной клетки в двух проекциях (или крупнокадровую флюорографию), общий анализ крови, пневмотахометрию, спирографию, по показаниям — консультацию фтизиатра, исследование психоэмоциональной сферы и вегетативной нервной системы, при субфебрилитете — амидопириновую пробу.

Медико-социальная экспертиза

Ориентировочные (оптимально-минимальные) сроки ВН при пневмонии

Легкое течение:

· амбулаторное лечение –– 12–14 дней, общие сроки ВН –– 12–14 дней.

Средней тяжести:

· амбулаторное лечение –– 14–16 дней, общие сроки ВН –– 14–16 дней.

Тяжелое течение:

· лечение в стационаре –– 8–10 дней, амбулаторное лечение –– 20–30 дней, общие сроки ВН –– 28–30 дней.

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза пациентов с бронхиальной астмой

 

Бронхиальная астма –– хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражение бронхов, которое характеризуется их гиперактивностью, обусловленной специфическими (иммунологическми) и /или неспецифическими, врожденными или приобретенными механизмами, а основным признаком которого является приступ удушья и/или астматический статус вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции, дискринии и отека слизистой оболочки бронхов.

Факторы риска:

I. Предрасполагающие (наследственные или приобретенные):

1. Атопия (повышается способность организма вырабатывать IgE в ответ на стимул).

2. Наследственность:

· особенность чувствительности бронхов (рецепция);

· ферменты, участвующие в защите бронхиального дерева.

II. Причинные:

1. Домашние аллергены (пыль, шерсть, тараканы, грибы, пыль+пылевые клещи).

2. Внешние (пыльца, грибы).

3. Аспирин, профессиональные аллергены.

III. Способствующие:

1. Респираторные инфекции.

2. Детский возраст (чем младше человек, тем более выражена БА).

3. Пища (у лиц с атопией)

(не рекомендуется курица, рыба).

4. Воздушные поллютанты:

· внешние;

· внутренние.

5. Курение.

IV. Обостряющие (триггеры):

1. Аллергены.

2. Респираторные инфекции.

3. Физические нагрузки и гипервентиляция.

4. Погодные условия.

5. SO₂.

6. Пища, пищевые добавки, лекарства.

Факторы риска смерти:

1. Постоянное применение системных глюкокортикоедов, а также недавнее снижение дозы или прекращение приема:

· астматический статус;

· фибрилляция предсердий.

2. Имеющиеся в анамнезе тяжелые, угрожающие жизни приступы и обострения.

3. Экстренные госпитализации по поводу БА в периоде истекших 12 мес.

4. Экстренные повторные вызовы скорой помощи.

5. Повторная интубация по поводу БА.

6. Имеющиеся психические заболевания или психосоциальные проблемы.

7. Пациенты, не выполнившие план лечения.

Классификация БА:

1. Аллергическая БА.

2. Неаллергическая БА.

3. Смешанная БА.

Варианты БА:

1. БА пожилых людей.

2. Профессиональная БА: сочетается с поражением верхних дыхательных путей и атопическим дерматитом.

3. Сезонная БА (есть полиноз).

4. Кашлевой вариант БА: особенно кашель по ночам.

Степени тяжести БА:

1. Легкая:

· эпизодическая или интермиттирующая;

· персистирующая.

2. Средней тяжести.

3. Тяжелая БА.

Аспириновая БА: патофизиологической основой является избыточная выработка простогландинов.

Основными признаками являются:

· астматический синдром;

· повышенная чувствительность к аспирину и нестероидным противовоспалительным средствам;

· повышенная чувствительность к веществам –– химическим родственникам аспирина (пищевые красители, консерванты);

· симптомы назального полипоза или синусита.

КРГ 1.1:

· пациенты с острым бронхитом, тяжелыми обострениями и другими осложнениями астмы, с которыми они поступили в ОРИТ;

· острая тяжелая БА;

· астматический статус или состояние;

· нестабильная астма;

· фатальная астма;

· пациенты с астмой, которым произведены оперативные вмешательства (лаваш, бронхоскопия, исправление носовой перегородки, полипэктомия, ваготомия и др.).

КРГ 1.2:

· БА интенсивно персистирующая.

КРГ 2.1:

· БА средней тяжести стабильного характера.

КРГ 2.2:

· часть пациентов из КРГ 2.1;

· средней тяжести и тяжелая БА нестабильного течения.

КРГ 3.1:

· средняя тяжесть БА инвалидов III группы или, иногда, II группы с высоким РП.

КРГ 3.2:

· средней тяжести БА или тяжелая БА;

· инвалиды II группы со средним РП.

КРГ 3.3:

· тяжелая, крайне тяжелая БА, низкий РП;

· инвалиды II или I группы.

Основные задачи реабилитации пациентов с БА:

1. Ликвидация острых явлений.

2. Купирование повторных и затяжных приступов.

3. Улучшение психоэмоционального состояния.

4. Оптимизация режима нагрузок.

5. Предупреждение приступов.

6. Сохранение социального статуса.

7. При возможности наиболее полный возврат к труду.

8. Достижение поставленной цели при минимальных материальных затратах.

Реабилитация пациентов с БА проводится на всех этапах МР.

КРГ 1.2:

· пациенты с БА с начальными проявлениями без дезадаптационных последствий или с легкими последствиями на уровне системы дыхания (легкая БА, которые в стадии ремиссии не требует медицинской поддержки);

· реабилитация непрерывная или непрерывно-курсовая;

· курсы проводятся МР в амбулаторных условиях.

I. Немедикаментозные методы

1. Рациональное питание (гипоаллергенная диета):

· исключить (ограничить): цитрусовые; орехи (фундук, миндаль, арахис и т.д.); рыбу, рыбопродукты (свежие, соленые); птицу (гусь, утка и т.д.) и изделия из нее; шоколад и шоколадные изделия; кофе; копченые изделия; уксус, горчицу, майонез, специи; хрен, редис, редьку; томаты, баклажаны; грибы, яйца, молоко; клубнику, землянику, дыню, ананас; сдобное тесто; мед;

· категорически запрещается: все алкогольные напитки (т.к. абсолютное большинство алкоголя выделяется через легкие).

Пациентам с непереносимостью аспирина не рекомендуется:

· аспирин и родственные медикаменты (аскафен, цитрамон, бутадион, аналгин, индометоцин);

· анестезиологические препараты, в том числе морфин, тазепам;

· таблетки, покрытые желтой оболочкой;

· все консервы, кроме домашних;

· мясные изделия государственного производства (колбаса, ветчина, буженина);

· торты и пирожные с кремом желтого цвета, содержащие тартразин и мерозолон; мороженное с желтой глазурью; фруктовые воды; карамели; маргарин; сыры; горчица; бензоат Na; глутамат Na; метабисульфиты и другие пищевые добавки, в том числе антиоксид.

Рекомендуется: мясо говяжье отварное; супы крупяные, овощные на вторичном говяжьем бульоне; вегетарианские супы; сливочное, оливковое, подсолнечное масло; картофель отварной; каши; молочно-кислые продукты-однодневки (творог, кефир, простокваша); огурцы, петрушку, укроп; печеные яблоки, арбуз; чай, сахар; компоты из яблок, слив, смородины, вишни, сухофруктов; белый несдобный хлеб.

2. Нормализация массы тела.

3. Отказ от курения.

4. Расширение двигательной активности.

5. Психологическая коррекция и, при необходимости, психотерапия.

6. Устранение вредных производственных факторов.

7. Снижение бытовой аллергизации.

8. Санация очагов внелегочной локализации:

· ЛОР;

· желчные пути;

· гинекология, урология;

· психотерапия;

· ЛФК.

9. Закаливание.

II. Кинезотерапия

Направления кинезотерапии при БА

Особенности дыхания пациента во время приступа БА создаются дополнительным сопротивлением воздушному потоку на выдохе. Чтобы облегчить это состояние пациент дышит как можно чаще (гипервентиляция), прибегая к помощи вспомогательной дыхательной мускулатуры, наклоняется вперед с упором на руки, приподнятыми и сведенными плечами. При этом формируется верхнее грудное дыхание в результате которого наибольшая нагрузка падает на мышцы верхней части туловища и шеи, которые не успевают расслабиться во время выдоха и сохраняют постоянное напряжение, вначале только в периоды обострения, а потом –– и во время ремиссии. В таком же состоянии находится и диафрагма. В результате постоянно спазмированных волокон и их меньшей длины она развивает меньшую силу. Повышенная работа мышечного аппарата увеличивает потребление кислорода. В условиях гипоксии утомление мышц наступает быстрее, что определяет порочный круг, тяжесть и прогноз заболевания.

У пациента с БА наблюдаются наиболее выраженные изменения в виде локального спазма мышц шеи и верхней части спины, выпрямитель позвоночника, большой поясничной, грушевидной, ягодичной мышц, а также –– мышц передней поверхности бедра. Вследствие вышеописанных изменений нарушается дренирование бронхов и развивается раннее экспираторное закрытие дыхательных путей, в результате чего ухудшается вентиляция в нижних отделах легких вплоть до полного прекращения.

Следствием дыхательных нарушений, как правило, являются изменения в ССС, которые, в свою очередь, приводят к снижению толерантности к физической нагрузке.

1. Поэтому при БА основой кинезотерапии является формирование дыхания с преимущественной вентиляцией нижнесредних отделов легких с медленным удлиненным вдохом (диафрагмальное дыхание). За счет расслабления мышц рук, плечевого пояса и шеи, регуляции дыхания в идее короткого поверхностного вдоха и медленного пассивного выдоха с последующей задержкой дыхания до первого желания вдохнуть, пациента обучают купировать или облегчать приступ удушья, а также –– регулировать дыхание произвольно в межприступный период.

Применяют:

· постизометрическая релаксация мышц шеи;

· диафрагмальное дыхание (брюшное дыхание);

· волевая регуляция дыхания (после короткого вдоха пациент делает пассивный выдох с дополнительным расслаблением мышц и некоторой задержкой дыхания до первого желания вздохнуть).

2. Для увеличения компенсаторных возможностей дыхательной системы применяют упражнения по тренировке вялых и расслабленных мышц туловища и конечностей, коррекцию осанки.

3. Для повышения толерантности к физической нагрузке используют тренировку кардиальных и экстракардиальных факторов кровообращения.

Применяют:

· упражнения для дистальных отделов конечностей;

· тренировки на велоэргометре в аэробном режиме;

· при улучшении состояния используются пешие прогулки до 2 час в день, дозированная ходьба 30–60 мин 100–120 шаг/мин;

· при достижении ремиссии возможно применение велотренировок и плаванья на открытом воздухе, лыжные прогулки.

4. Дренирующие упражнения применяются для улучшения выведения мокроты из нижней и средней долей. В дренирующем положении постепенно углубляется вдох и, когда появляется желание кашлять, выполняется несколько осторожных покашливаний при переходе в положение, обратное дренирующему.

III. Массаж

Проведение массажа противопоказано в периоде обострения, при тяжелом состоянии пациента, формировании хронического легочного сердца в стадии декомпенсации, ДН III стадии, недостаточности кровообращения IIb–III стадии.

Задачами массажа является:

· усилить локальную вентиляцию легких;

· улучшить крово- и лимфообращение;

· стимулировать отхождение и разжижение мокроты;

· устранить спазм дыхательной мускулатуры и отек слизистой

· снять утомление вспомогательной мускулатуры;

· укрепить дыхательную мускулатуру;

· улучшить общую физическую работоспособность и нормализовать сон.

Применяют следующие виды массажа: классический ручной, точечный, сегментарно-рефлекторный, вибрационный механический, хладомассаж, точечный, самомассаж.

Область применения: грудная клетка, спина и задняя поверхность шеи, нижние конечности.

IV. Психотерапия

Для пациентов с БА наряду с высоким стремлением к излечению, характерны страх перед приступом, переходящим в панику, повышенный уровень ситуационной и личностной тревоги.

Глубинные психологические особенности у пациентов с БА:

• агрессивные побуждения,

• с одновременным скрытым желанием нежности и близости,

• эмоциональная неустойчивость,

• истероидные и эгоцентрические черты (часто социально замаскированные).

Личностная структура пациентов с БА

• неумение конструктивно разрешать конфликты,

• пугливость,

• тревожность,

• обидчивость,

• внутренняя потребность в постоянной защите и опеке,

• тенденция прислушиваться к своим ощущениям.

Проблемы психотерапии:

• страх перед тесным терапевтическим контактом, боясь подавления его личности;

• чувство вины;

• амбивалентность притяжения и отталкивания.

Врачебная тактика:

• ровное и постоянное внимание;

• предупреждение и подавление рецидивов;

• тщательный отбор для психотерапии.

V. Аппаратная физиотерапия

При легкой БА, не требующей медикаментозной поддержки в межприступный период назначают:

1. Тепло-влажные ингаляции эуфиллина.

2. Электросон.

3. Электрическое поле –– УВЧ, ДМВ.

4. Индуктотермия.

5. УЗ на грудную клетку.

6. Ингаляции и массаж.

7. Ножные или ручные ванны.

8. УФО крови.

Пациентам с аллергической и неаллергической астмой назначают гипосенсибилизирующую терапию:

· УФО местное по полям и общее;

· аутогемотерапия по возрастам;

· электорофорез с CaCl₂ 0,25% (по Воробъеву);

· экстракорпоральное облучение крови УФО;

· гемосорбция, плазмаферрез;

· энтеросорбция.

· нормализация психовегетативного статуса через водо- и грязелечение.

В стадию ремиссии при направлении на санаторный этап можно использовать:

1. Использование природных лечебных факторов (климатотерапия).

2. Бальнеолечение.

3. Пеллоидотерапия.

4. Спелеотерапия:

· уменьшение болезнетворной сферы и аллергенов;

· постоянство температуры;

· постоянство АД;

· постоянство газового и ионного состава воздуха;

· низкая относительная влажность;

· повышенная ионизация с преобладанием отрицательных заряженных аэроионов, солей и др. лечебных факторов.

5. Аэротерапия — лечение открытым воздухом:

· способствует закаливанию, снижению метеолабильности. К специальным видам аэротерапии относятся прогулки, воздушные ванны на открытом воздухе, климатоверанде, в палате при открытых фрамугах.

Климатотерапия –– использование влияния различных метеорологических факторов и особенностей климата данной местности, а также специально дозированных специфических воздействий (климатопроцедур) в реабилитационных целях. При назначении климатотерапевтических мероприятий достигаются следующие общие эффекты. Во-первых, оптимизация деятельности ССС и дыхательной системы, в основном за счет компенсации механизмов захвата, транспорта и выделения кислорода. В итоге менее эффективные функциональные системы компенсации (повышение минутного объема за счет увеличения ЧСС и поддержание вентиляции за счет гиперпноэ) сменяются более эффективными. Происходит также улучшение деятельности ЦНС за счет улучшения компенсаторных реакций головного мозга. Под влиянием климатотерапии увеличивается пульсовое кровенаполнение, венозный отток, трофика нейроцитов, улучшается биоэлектрическая активность головного мозга. Одновременно повышается неспецифическая резистентность и иммунитет. Важным механизмом повышения общей сопротивляемости является термоадаптация. Основой климатотерапии является аэротерапия.

Аэротерапия может проводиться круглосуточно. При этом она включает длительное пребывание, в том числе сон, на открытых верандах, балконах, в специальных климатопавильонах. Может проводиться также в палатах при открытых дверях, окнах, фрамугах. Процедуры аэротерапии показаны реконвалестентам после острых заболеваний, в фазе ремиссии хронических заболеваний органов дыхания, кровообращения, нервной системы.

Гелиотерапия подразделяется в зависимости от условий освещения на суммарную, ослабленную и рассеянную. Процедура показана при гиповитаминозе, кожной патологии (пиодермия, псориаз), вяло заживающих язвах, переломах костей, неспецефических заболеваниях легких, патологии системы кровообращения с НК не выше 1 стадии, функциональных заболеваниях нервной системы.

Противопоказаниями к гелиотерапии служат все заболевания в острой фазе, кровоточивость, АГ высокой степени с множественными факторами риска, тяжелая БА, опухоли, патология крови.

Талассотерапия –– лечебное применение морских купаний. В широком понимании включает в себя использование природных физических факторов, связанное с пребыванием на побережье морей, рек, озер и других водоемов. При купаниях на организм одновременно действуют термические, механические и химические факторы воды. Основными лечебными эффектами являются: тонизирующий, адаптогенный, метаболический, трофический, актопротекторный, вазоактивный.

Бальнеотерапия –– метод восстановления нарушенных функций организма минеральными водами. Бальнеотерапия широко используется в комплексной терапии пациентов. Она подразделяется на:

· наружную (общие и местные ванны, души, купания, подводные вертикальные вытяжения позвоночника в бассейнах с минеральной водой);

· внутреннюю (питье, промывания желудка, кишечника, микроклизмы и др.).

Минеральная вода характеризуется повышенным содержанием минеральных или органических компонентов и обладает специфическими физико-химическими свойствами. На территории республики обнаружены минеральные воды различного ионно-солевого и газового состава. Широкое распространение в бальнеотерапии получили углекислые, кислородные, сульфидные, радоновые, йодобромные и др. минеральные воды.

Саногенетические эффекты внутренней бальнеотерапии обеспечивают реституцию моторной и секреторной активности половых органов, желудочно-кишечного тракта, реституцию синтеза локальных регуляторных факторов, способствующих нормализации выделения желчи и панкреатическую секрецию.

Употреблять минеральную воду следует натощак, поскольку это облегчает ее контакт со слизистыми оболочками, доза составляет обычно 0,5–1 стакан.

Показания к внутренней бальнеотерапии широки. К ним относят хроническую гастродуоденальную патологию, заболевания гепатобилинарной сферы, нарушения обменных процессов –– ожирение, сахарный диабет, подагра, патологию мочеполовой системы –– пиелонефриты, циститы, мочекаменная болезнь и пр.

Грязелечение –– грязи применяются в виде общих грязевых ванн и местных аппликаций. Продолжительность процедуры составляет обычно 10–20–30 мин. Возможны другие методики –– применение грязей в виде полостных тампонов (ректальных, влагалищных), сочетание грязей с аппаратными методами воздействия –– гальваногрязелечение (в сочетании с гальванизацией), грязеиндуктотермия и пр. Саногенные эффекты пелоидотерапии многообразны. Наиболее важный из них –– выработка терморегуляторного рефлекса, включающего в реакцию организма различные уровни многоконтурной нейрогуморальной системы с множеством «обратных связей», который направлен на адаптацию организма к меняющимся внешним температурным условиям. Из локальных эффектов наибольшее клиническое значение имеет противовоспалительный, рассасывающий (по отношению к рубцам и спайкам), десенсибилизирующий, антиспастический (по отношению к гипертонусу мышц), иммунокоррегирующий, и также стимулирующий репаративные процессы в тканях и органах эффекты.

Показаниями к грязелечению являются воспалительные и дистрофические поражения, последствия травм опорно-двигательной системы; заболевания и последствия травм ПНС, длительно незаживающие трофические язвы, гинекологические заболевания, хронические неспецефические заболевания легких.

Грязелечение противопоказано при активной фазе воспалительных процессов, наклонности к кровотечениям, злокачественным новообразованиям, коронарной недостаточности, гипертиреозе.

VI. Нетрадиционные методы

Спелеотерапия обеспечивает как эффект элиминации, так и бронходилатации, ее применение показано при БА с ФК–I и ФК–II.

Хорошо зарекомендовали себя разгрузочно-диетическая терапия (РДТ). Она проводится в условиях стационара с длительностью сеансов по 10–15 дней (2 курса). Особое внимание уделяется восстановительному периоду, который при БА должен превышать период голодания. РДТ показана пациентам БА с ФК–I, ФК–II и ФК–III.

Баротерапия назначается в условиях гипобарической камеры и может использоваться у пациентов БА с ФК–I и ФК–II.

С помощью ИРТ достигается бронхолитический, муколитический и десенсибилизирующий эффекты. Метод применения у пациентов при всех ФК, в том числе и при острой БА. Курс лечения ИРТ составляет 10 сеансов, но при этом должны использоваться повторные курсы.

VII. Медикаментозный аспект реабилитации поддерживающая терапия

· плазмоферрез;

· гемосорбция.

Для пациентов c аспириновой астмой:

· гипосенсобилизация организма аспирином малыми дозами;

· если пациентам в очень малых дозах давать аспирин, то развивается иммунитет и исчезают симптомы астмы.