I. Диетотерапия и питьевое лечение

В первые дни после проведения оперативного вмешательства проводится аспирация желудочного содержимого 2–3 раза в сутки. В этот период осуществляется парентеральное кормление пациента соответствующими смесями.

После уменьшение объема желудочного аспирата до 100 мл можно начинать кормление пациента через рот. Питание начинают с 2–3 сырых яиц и 5–6 стаканов некрепкого, теплого умеренно сладкого чая, которые принимаются дробными порциями не более 150 мл на прием. Соблюдается принцип дробного приема –– пища должна приниматься не менее 6–8 раз в сутки.

В последующем расширение диеты включает последовательное назначение столов № 1^а, № 1^б, затем –– № 1. Разрешаются продукты, богатые белком (мясо в виде паровых котлет, суфле, нежирный творог, яйца), мясные и рыбные блюда, овощные и фруктовые пюре, каши, компоты (несладкие), белый хлеб, печенье.

Важное значение в реабилитации пациентов играет питьевое лечение минеральными водами. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта назначаются среднеминерализованные и маломинерализованные бутилированные воды. Преимущество отдается гидрокарбонатным. Цель назначения питьевого лечения состоит в уменьшении отека слизистой желудочно-кишечного тракта, нормализации перистальтики. Используются торговые марки: «Боржоми», «Ессентуки», «Минск 1» и др.

Питьевое лечение начинают с 3–5-го дня. Минеральная вода назначается в подогретом виде до 38–40С°, начиная с ¹/₄ стакана до еды 3 раза в сутки. Время приема минеральной воды зависит от объема оперативного вмешательства: при СПВ вода назначается за 1 ч до приема пищи; при резекциях –– за 30 мин. Курс приема минеральной воды длится до 1,5 мес. При необходимости питьевое лечение повторяют через 6 мес.

На амбулаторно-поликлиническом этапе в раннем послеоперационном периоде для профилактики послеоперационных осложнений (гастрит культи желудка, панкреатит, гепатит, колит, демпинг-синдром и др.) должна соблюдаться определенная диета, построенная с учетом конкретных функциональных и органических расстройств со стороны органов пищеварения.

В основу принципа построения диетического питания входит ограничение количество вводимой за один раз пищи (не более 2 блюд) и жидкости (не более 1 стакана), соблюдение принципа частого (6 раз в день) питания; количество углеводов сокращается до 300–350, в день, увеличивается количество белков до 120,0–140,0 в день, вводится повышенное количество витаминов; молоко разрешается в разбавленном виде. Учитывая нарушение функционального состояния печени и поджелудочной железы, в диете ограничивается количество яичных желтков, сливочного масла, вводятся продукты, содержащие липотропные факторы: творог, овсяная каша, растительное масло. При наличии запоров добавляются элементы стола 3А: пюре из свеклы и моркови, однодневный кефир, чернослив, гречневая рассыпчатая каша, серый черствый хлеб. При усилении моторной функции кишечника назначают диету № 4. Исключаются продукты и блюда, усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике, в частности молоко, грубая клетчатка, пряности.

При резко выраженном синдроме «малого желудка» следует завтрак и обед делить на 2 части таким образом, что бы пища принималась 8–9 раз в день. При наличии демпинг–синдрома, кроме того, следует вначале принимать второе блюдо, а затем –– первое. Надо отметить, что пища должна носить механически, термически, химически щадящий характер. Пациентам рекомендуют после еды принимать горизонтальное положение. Если эти мероприятия оказываются неэффективными, то из диеты исключаются легко всасываемые углеводы; такая же тактика рекомендуется при сочетании демпинг- и гипогликемического синдромов.

Рекомендуемую диету следует соблюдать в течение 2–3 мес, т.к. только к этому сроку организм приспосабливается к новым условиям, сложившимся после операции и изменения функционального состояния органов пищеварения достигают известной степени стабильности; по окончании этого срока прем пищи следует осуществлять не реже 5–6 раз в день, ограничивая количество легко усвояемых углеводов (сахар, варенье, мед, конфеты) и постепенно переходя на диету № 5, затем на № 15.

II. Кинезотерапия

Одна из главных задач кинезотерапии –– нормализация высшей нервной деятельности. Для ее достижения необходимо:

1. Улучшить общее состояние пациента.

2. Способствовать регуляции функции нервной системы, нормализовать тонус вегетативной нервной системы и таким образом улучшить течение процессов трофики и регенерации в желудочно-кишечном тракте.

3. Борьба с различными осложнениями, сопровождающими ЯБ –– запором, нарушенным аппетитом, застойными явлениями и др.

В ИПР включаются: дыхательная, лечебная гимнастика, дозированная ходьба, пешие прогулки, малоподвижные игры.

В настоящее время применяется ранняя активация пациента. При отсутствии серьезной сопутствующей патологии вертикализация пациента осуществляется с первых суток после операции. В день операции пациент самостоятельно поворачивается на правый и левый бок, сгибает и разгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Пациенты молодого и среднего возраста после органосохраняющих операций (СПВ, комбинированная желудочная ваготомия) и без дренирующих желудок операций встают возле кровати на 1–2 сут. Ходить в пределах палаты и этажа обычно начинают на 3–4 сут. Люди пожилого возраста, а так же лица, у которых ваготомия дополнена дренирующей желудок операцией, встают на 3–4 сут, ходить начинают на 4–5 сут.

С 3–4 дня послеоперационного периода к кинезотерапии добавляются упражнения общеукрепляющего характера, упражнения для конечностей.

С 10-го дня занятия общеукрепляющей гимнастикой проводятся в зале ЛФК. Продолжительность занятий постепенно увеличивается с 20–25 до 45 мин.

В послеоперационном периоде (10–18 день после оперативного вмешательства) особое внимание следует уделить укреплению мышц брюшного пресса, формированию эластичности и подвижности послеоперационного рубца. Укреплению мышц брюшного пресса, умеренному растягиванию послеоперационного рубца, восстановлению тонуса мышц брюшного пресса также помогают упражнения для туловища (наклоны вперед, в стороны, повороты).

Упражнения для укрепления мышц передней брюшной стенки способствуют изменению внутрибрюшного давления и механической стимуляции моторной функции желудочно-кишечного тракта. Они оказывают косвенное стимулирующее воздействие на процессы регенерации по механизму активизации соответствующих моторно-висцеральных рефлексов.

Пешие прогулки проводятся под контролем инструктора в пределах территории стационара 3–4 раза в день, длительностью от 20–30 мин в день до 1 ч.

Занятия проводят индивидуальным или групповым методом. При этом обращается внимание на сопутствующую патологию, факторы риска, особенности заболевания.

Дыхательная гимнастика назначается всем прооперированным 1–2 раза в день. Особенностью дыхательных упражнений у послеоперационных пациентов является принцип «щажения» диафрагмы, т.к. ее участие в акте дыхания усиливает боль в области послеоперационной раны. В связи с этим пациент обучается дыханию по грудному типу в первые дни после оперативного вмешательства.

Дальнейшее расширение двигательного режима проводится с учетом имеющейся сопутствующей сердечно-сосудистой и дыхательной патологии и толерантности к физической нагрузке.

III. Массаж

Применяется ручной классический массаж, рефлекторный массаж зон Захарьина-Геда. С целью профилактики послеоперационной пневмонии со 2–3 дня может начинаться массаж грудной клетки. Пациентам, страдающим заболеваниями ССС, проводится массаж верхних и нижних конечностей. С момента вставания массаж прекращают.

IV. Психотерапия

Цель психотерапии у пациентов с ЯБ желудка и 12-перстной кишки состоит в формировании активной мотивации на реабилитацию.

В ИПР включается также аутогенная тренировка, личностно ориентированная психотерапия.