Тема 5. Медицинская реабилитация при основных заболеваниях нервной системы

Основные учебные вопросы:

· Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при нарушении мозгового кровообращения.

· Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при вертеброгенной патологии.

· Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при основных заболеваниях периферической нервной системы.

· Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при черепно-мозговой травме.

Реферат занятия

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

При нарушении мозгового кровообращения

Нарушения мозгового кровообращения (МИ) являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности.

Наиболее частыми последствиями инсульта являются: двигательные нарушения двигательные расстройства 81,2%, чувствительные нарушения, голосово-речевые нарушения (75%), когнитивные нарушения (60%), нарушения высших психических функций, психопатологические нарушения (100%).

Процесс восстановление движений в паретичных конечностях длится в первые 3–6 месяцев от начала инсульта. Восстановление сложных двигательных навыков, таких как самообслуживание, трудовая деятельность может восстанавливаться до 1–2 лет. Восстановление речи может длиться до 3-х лет.

Основные задачи реабилитации больных, перенесших НМК:

1. Повышение толерантности к физической нагрузке;

2. восстановление мышечной силы;

3. нормализация мышечного тонуса;

4. восстановление речи;

5. восстановление высших психических функций;

6. восстановление чувствительности;

7. улучшение психоэмоционального состояния;

8. нормализация АД;

9. сохранение социального статуса;

10. при возможности наиболее полный возврат к труду;

11. предотвращение инвалидности;

12. снижение смертности;

13. достижение поставленной цели при минимальных материальных затратах

1. отказ или уменьшение потребности в курении;

2. улучшение липидного профиля;

3. уменьшение массы тела;

4. нормализация АД;

Реабилитационные мероприятия проводится на всех этапах МР.

В реабилитации больных, перенесших МИ, используются следующие методы реабилитации:

Лечение положением (физиологические укладки)

Лечение положением предполагает придание парализованным конечностям правильного положения во время нахождения пациента на постельном режиме. Важно предотвращение длительной фиксации конечностей в одной позиции. Необходима периодическая смена укладок на спине, на здоровом боку и на парализованной стороне, фиксация кисти и предплечья на лангете. Укладка в положении на спине проводится в позе, противоположной позе Вернике-Манна. Парализованную руку укладывают на подушку так, чтобы вся рука и плечевой сустав находились на одном уровне в горизонтальной плоскости, руку отводят до угла 90° (при болях начинают с меньшего угла, доведя его в последующем до 90°), выпрямляют и супинируют. Кисть с разведенными и разогнутыми пальцами фиксируют лонгетой, предплечье — мешочком с песком. Ногу на стороне паралича сгибают в коленном суставе под углом 15–20° (под колено подкладывается валик), стопу приводят в положение тыльного сгибания под углом 90° и удерживается в таком положении упором стопы о край кровати или деревянного ящика, прикрепленного к спинке кровати и обтянутого мягкой тканью, либо с помощью специального футляра.

Укладки в положении на спине и здоровом боку меняют через 2 ч. При раннем повышении тонуса лечение на спине продолжается до 2 ч, на здоровом боку 30–60 мин.

Кинезотерапия

При выборе физических нагрузок определяют толерантность больного к физической нагрузке. Наиболее используемым методом для расчета является формула, предложенная А.Н. Беловой (1998, 2000).

При этом следует обращать внимание на сопутствующую патологию, профиль факторов риска, особенности внутренней картины болезни и социальное окружение.

В ИПР включают:

1. Бобат-терапия: восстановление двигательной активности лежа, обучение самостоятельному сидению, обучение самостоятельному вставанию, тренировка навыков самостоятельной ходьбы, тренировка равновесия (сидя, стоя, динамического).

2. Проприоцептивная нейромышечная стимуляция.

3. Тренировка координации.

4. Дыхательная гимнастика.

5. Подбор вспомогательных средств и адаптация к ним (кресло-каталка, шины, средства для ходьбы).

6. Групповые занятия.

В острый период ИМ проводится кинезотерапия в форме лечения положением, дыхательной гимнастики, пассивных, пассивно-активных движений с постепенной вертикализацией пациентов.

Двигательная реабилитация пациентов с ИМ включает ряд последовательных стадий с учетом режима: двигательная активность в пределах постели; активный переход в положении сидя из положения лежа; переход в положение стоя из положения сидя; обучение ходьбе.

Важным этапом является обучение стоянию и ходьбе. В положении стоя вырабатываются реакции равновесия (вертикализации по Бобату), без которых свободная ходьба затруднена.

Дыхательные упражнения предусматривают наличие в комплексе удлиненного выдоха, вдоха через нос. Выдох осуществляется через несколько приоткрытый рот. Сгибание предплечья или кисти проводят на фоне вдоха, разгибание — на фоне удлиненного выдоха.

Пассивную гимнастику при неосложненном ИМ начинают в первый день болезни, при ВК — на 2–3 (при стабильном состоянии пациента и стабильной гемодинамике).

Для предупреждения повышения мышечного тонуса упражнения начинают с проксимальных отделов конечности, постепенно переходя к дистальным. Движения выполняются как на больной, так и на здоровой стороне (избегая повышения тонуса), сочетаются с дыхательной гимнастикой и обучением пациента активному расслаблению мышц.

Активная гимнастика при отсутствии противопоказаний начинается при ИМ через 7–10 дней, при ВК — через 2–3 недели от начала болезни. Нагрузки должны строго дозироваться амплитудой, темпом, количеством повторений движения.

На 8–10 день при ИМ и на 2–3-й неделе при ВК на фоне стабильных показателей гемодинамики начинается обучение сидению, затем стоянию около кровати на обеих ногах и попеременно на здоровой и паретичной ноге. При этом коленный сустав пораженной стороны фиксируется руками методиста или лангетой.

В настоящее время наиболее физиологичным методом двигательной реабилитации у неврологических больных является метод нейромоторного переобучения по Бобату. Она применяется как нейродинамический метод восстановления. Методика оказалась эффективной при большинстве видов поражений головного мозга.

Массаж

Массаж при неосложненном ИМ начинают уже на 2–5 день болезни, при ВК — на 6–8.

При раннем массаже спастичных мышц возможно применение только плоскостного поверхностного поглаживания в медленном темпе; при массаже их антагонистов — плоскостное поглаживание, негрубое растирание и разминание, темп более быстрый.

Массаж проводят в положении пациента на спине и здоровом боку, ежедневно, 8–10 мин, увеличивая постепенно продолжительность процедуры до 15–20 мин. Массаж начинают с проксимальных отделов конечности и продолжают по направлению к дистальным отделам, на курс до 30–40 сеансов.

У пациентов с МИ применяются следующие виды массажа: точечный, лимфодренаж.

Психотерапия

Цель психотерапии у больного, перенесшего МИ –– формирование устойчивой положительной мотивации на реабилитацию; адаптация к активному образу жизни.

В ИПР включены: аутогенная тренировка, групповая психотерапия, семейная психотерапия.

5. Физиотерапевтические процедуры:

Физиотерапевтические процедуры имеют своей целью нормализацию мышечного тонуса, восстановление мышечной силы.

В ИПР включают: функциональная электростимуляция, теплолечение, криотерапия

Аппаратная физиотерапия. Применение физиотерапевтических методов в комплексном этапном лечении пациентов с последствиями нарушений мозгового кровообращения должно быть дифференцированным в зависимости от характера нарушения мозгового кровообращения (ИМ или ВК), а также периода заболевания.

В остром периоде ИМ программа МР включает различные физические факторы: электростимуляция и магнитнаястимуляция парализованных конечностей, транскраниальная магнитная стимуляция, теплолечение (парафин, озокерит), криотерапия.)

В раннем восстановительном периоде инсульта с конца третьей недели, а иногда и раньше (после ИМ –– на второй неделе), применяют электростимуляцию парализованных, преимущественно растянутых мышц с помощью синусоидально-модулированных токов (СМТ). Можно проводить по 2–3 курса лечения с перерывом 3–6 недель.

Лечение теплом (парафинотерапия) применяется у пациентов со спастическими парезами и проводится комплексно с лечением положением. Температура аппликации 50–55°С, длительность процедуры — 15–20 мин, курс лечения 20–30 процедур. Повторные курсы рекомендуется проводить через 2–4 мес.

В ранний восстановительный период можно применять ПеМП на теменно-височную область; индукция составляет 25 мТл. После курса лечения уменьшаются головные боли, улучшаются общее состояние, спастические явления в мышцах, двигательная активность пациентов.

В позднем восстановительном периоде назначают:

водолечение в виде кислородных (температура 35–36°С), хлоридно-натриевых (минерализация 16–20 г/л), сероводородных(концентрация 50–150 мг/л) и радоновых (концентрация 40 нКи/л) ванн. Продолжительность воздействия 10–15 мин, на курс лечения 10–15 процедур, проводимых через день;

электростимуляция антагонистов спастичных мышц;

магнитотерапия на паретичные конечности и очаг ишемии головного мозга;

ДМВ-терапия на очаг ишемии головного мозга;

лазеротерапия на область проекции магистральных артерий головы.

При постинсультной артропатии проводятся повторные курсы ДДТ, СМТ и интерференционных токов; грязевые аппликации (40–42°С) на вытянутую и разогнутую в локтевом и лучезапястном суставах паретичную верхнюю или нижнюю конечность. Продолжительность воздействия 20 мин, курс лечения 10–15 процедур, ежедневно или через день;

Нетрадиционная терапия

Иглорефлексотерапия (ИРТ) назначается, как правило, через 1–1,5 мес со дня развития ИМ, проводится в точки «общего» действия, регионарные, расположенные в области пораженных конечностей, а также в точки воротниковой зоны.

Применяется также ароматерапия; фитотерапия.

7. Эрготерапия –– восстановление самостоятельности пациентов в повседневной жизни, прививает навыки повседневной жизни, новые жизнепрактические навыки, является одним из важнейших моментов МР раннего и позднего восстановительного периода.

1. Сенсомоторная тренировка

1.1. Тренировка чувствительности

1.2. Тренировка тонкой моторики

1.3. Тренировка моторики орофациальной области

2. Тренировка перемещения

3. Восстановление навыков самообслуживания

4. Изготовление лангет для кисти

Трудотерапия

В раннем и позднем восстановительном периоде ИМ и ВМК могут использоваться трудовые движения для восстановления навыков мелкой моторики и координации. Используют следующие приемы: лепку из теста, перебирание фасоли, вязание, щитье, макраме и др.

Логопедическая коррекция

Основным методом коррекции постинсультных речевых нарушений являются занятия по восстановлению речи, чтения и письма с логопедом - афазиологом или нейропсихологом. Восстановление речи может продолжаться до 2–3 лет.

Параллельно с занятиями по восстановлению навыков устной речи больных необходимо обучать больного чтению и письму. При отсутствие движений в правой руке логопедом проводится обучение письму левой рукой.

Постинсультные когнитивные и эмоционально–волевые расстройства

Сосудистые заболевания мозга часто приводят к нарушениям со стороны психических функций, таких как: память и интеллект, внимание и умственная работоспособность, эмоциональная и волевая сферы, когнитивные нарушения, которые включают: дефицит внимания, его концентрации, нарушение способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке, снижение памяти, замедленность мышления, быструю истощаемость при напряженной умственной работе, сужение круга интересов.

При наличие соответствующего специалиста занятия с такими больными проводит нейропсихолог.

Медикаментозная терапия

1. Гипотензивная терапия

2. Вазодилататоры

3. Ноотропные

Антиоксиданты

5. Антиагреганты

6. Миорелаксанты

7. Психотропные средства