VIII. Медико-социальная экспертиза

Ориентировочные сроки ВН при эссенциальной АГ:

· легкий криз I порядка при АГ I ст.: при снижении АД ВН не определяется;

· легкий криз I порядка при АГ II ст.: амбулаторно –– общие сроки ВН 3 дня;

· среднетяжелый криз I порядка при АГ I ст.: общие сроки ВН 3–5 дней;

· среднетяжелый криз I порядка при АГ II ст.: общие сроки ВН 3–5 дней;

· среднетяжелый криз II порядка при АГ II ст.: общие сроки ВН 5–7 дней;

· среднетяжелый криз I порядка при АГ III ст.: общие сроки ВН 7–9 дней;

· тяжелый криз II порядка при АГ II ст.: лечение в стационаре 7–9 дней, амбулаторное лечение 2–3 дня, сроки ВН могут также определять сопутствующие осложнения, общие сроки ВН от 9 до 12 дней, общие сроки ВН могут определять сопутствующие осложнения.

При направлении пациентов с АГ на медико-реабилитационную экспертную комиссию (МРЭК) принимается во внимание ФК нарушений (клинико-инструментальная характеристика), ограничения жизнедеятельности и степень их выраженности (по В.Б.Смычку).

Группа инвалидности определяется исходя из наличия деадаптирующих синдромов. При наличии не осложненной АГ III группа может быть определена только в случае утраты квалификации или невозможности равноценного трудоустройства. Таким пациентам показано проведение медико-профессиональной реабилитации. В остальных случаях пациентам ограничивают вредные условия труда по врачебной консультативной комиссии (ВКК).

II и I группы инвалидности при АГ могут быть определены только в случае поражения органов-мишеней.

IX. Школа пациента с АГ

Проводится однократно или по требованию. В школу включены занятия по самоконтролю и самолечению, диетотерапии, обучению методикам саморегулирования.

 

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

При ишемическая болезни сердца –– стабильная стенокардия,

Инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз

ИМ остается одним из наиболее распространенных заболеваний в промышленно развитых странах. За последние 20 лет смертность в связи с ИМ у мужчин в возрасте 35–44 года возросла на 60%. В абсолютном большинстве случаев (95%) острый ИМ возникает в результате тромбоза коронарной артерии в области атеросклеротической бляшки.

Согласно рекомендациям ВОЗ, диагноз ИМ ставится при наличии как минимум двух из трех следующих критериев:

· болевой синдром;

· изменения электрокардиографии (ЭКГ);

· характерная динамика сывороточных маркеров.

В случае кардиологической реабилитации определены три основных направления в соответствие с 3 основными фазами реабилитационного процесса:

1. Стационарная (которая включает лечебно-реабилитационный этап и этап ранней стационарной медицинской реабилитации).

2. Ранняя амбулаторная.

3. Долгосрочная амбулаторная (амбулаторно-поликлинический или домашний этапы реабилитации).

Тест с 6-минутной ходьбой. Проводится утром натощак у пациентов после отмены сопутствующей терапии в течение 24 ч. Пациенту предлагают пройти в приемлемо быстром темпе максимальную дистанцию по размеченному в метрах коридору в течение 6 мин. Если пациент останавливается для отдыха, то затраченное на это время включается в общий зачет.

Тест оценивается следующим образом:

ФК–0 –– >551 м;

ФК–I –– 426–550 м;

ФК–II –– 301–425 м;

ФК–III –– 151–300 м;

ФК–IV –– <150 м.

I. Кинезотерапия

При выборе физических нагрузок определяют режим, интенсивность, частоту и постепенность физических нагрузок. При этом следует обращать внимание на развитие, характер течения болезни, профиль факторов риска, поведенческие особенности и личные цели и желания.

Методы кинезотерапии у пациентов с ИМ: лечебная физкультура; дозированная ходьба; элементы спорта; игры; массаж, физическую активность в виде повседневных бытовых нагрузок, а в последующем — в виде нагрузок, идентичных профессиональной деятельности инвалида, или физических упражнений, имитирующих работу по той профессии, по которой предполагается последующее трудоустройство пациента или инвалида. При составлении программы кинезотерапии необходимо исходить из оценки функционального состояния пациентов, а также учитывать степень имеющейся физической и психологической подготовленности пациента к ее выполнению. В зависимости от ФК нарушения, степени АГ и толерантности к физической нагрузке рекомендуется различный перечень и объем физических тренировок.

Выделено 7 стадий активности, длительность каждой из которых определяется индивидуально и зависит как от исходной тяжести ИМ, так и от течения заболевания. Выделяют:

1-й режим (начинается в 1-й день у пациента с не осложненным ИМ, 2–3-й день –– у пациента с ИМ тяжелым или средней тяжести). Предусматривает проведение дыхательной гимнастики, самостоятельное принятие удобного положения в постели, пользование судном, прикроватным столиком, бритвой, зубной щеткой, прием пищи, сидя в постели, не свешивая ноги с кровати. Продолжительность этапа –– 2–4 –– 6–7 дней.

2-й режим. Пациенту разрешают сидеть в постели без поддержки ограниченное время, на краю кровати со спущенными с кровати ногами. При отсутствии ухудшения состояния пациент осуществляет туалет и принимает пищу в положении сидя, пользуется прикроватным стульчаком для мочеиспускания и дефекации. Самостоятельно пересаживается на стул, принимает пищу за столом. Эрготерапия в этом периоде предполагает мытье ног с посторонней помощью.

Пациентам с не осложненным течением на 5–6-й день может быть разрешена дефекация в припалатном туалете, в который пациент может быть отвезен на коляске. Разрешается мытье ног с посторонней помощью.

На 2-м этапе разрешается посещение пациента родственниками в палате. Из терапии досугом пациенту разрешается чтение, пользование наушниками. Продолжительность –– индивидуальна.

3-й режим. В этот период пациент двигается в пределах палаты –– стоит возле кровати, ходит вокруг кровати. Разрешена ходьба в пределах комнаты. В конце 3-го этапа разрешается ходьба по коридору и подъем на 1 пролет лестницы. Пользование больничным телефоном на коридоре. Полное самообслуживание, прием душа, самостоятельное мытье ног.

Проведение досуга в виде терапии занятостью. Продолжительность –– индивидуальна.

4-й режим. Отличительной особенностью этого этапа является выход пациента на прогулку. В летний период с 10–15 мин по двору; в зимнее время –– выход на крыльцо с 10–15 мин.

Переход к последующей стадии должен производиться на основании субъективных и объективных данных. Лечебная гимнастика до 20 мин. Тренировочная ходьба 300–500 м 2–3 раза в день 70–80 шаг/мин. Максимальная ЧСС на высоте нагрузки 90–100 уд/мин. Пешие прогулки –– 2–3 раза в день 4 км. Досуг в виде просмотра телепередач в холле отделения.

5-й режим. Лечебная гимнастика 25 мин. Тренировочная ходьба 1 км 3–5 раза в день 80–100 шаг/мин. Максимальная ЧСС на высоте нагрузки 100 уд/мин. Пешие прогулки –– 2–3 раза в день 4 км. Малоподвижные игры (шахматы-гиганты, мини-гольф, крокет, набрасывание колец и др.). Разрешено посещение концертов, кино.

6-й режим. Лечебная гимнастика 30–40 мин. Включаем элементы спортивных игр не состязательного характера. Тренировочная ходьба 2 км 4–6 раза в день 110 шаг/мин или индивидуально, но не менее 80. Продолжительность пиковых нагрузок 3–6 мин, 4–6 раз в день. Пешие прогулки –– 4–6 км. Малоподвижные игры (шахматы-гиганты, мини-гольф, крокет, набрасывание колец и др.). Небыстрые танцы. Разрешено посещение концертов, кино.

7-й режим. Лечебная гимнастика не менее 35 мин. Тренировочная ходьба 2–3 км 3–5 раза в день 110–120 шаг/мин. Максимальная ЧСС на высоте нагрузки 100 уд/мин. Продолжительность пиковых нагрузок 3–6 мин, 4–6 раз в день: велотренажер. Пешие прогулки –– 7–10 км. Быстрые танцы.

Спортивные игры по облегченным правилам 15–30 мин. Дальнейшее расширение двигательного режима проводится индивидуально с учетом толерантности пациента к физической нагрузке.

Расширение режима необходимо контролировать по субъективной переносимости физической нагрузки, а также по объективным критериям. При правильной активизации пациента учащение пульса на высоте нагрузки не должно превышать 20 уд/мин.; частоты дыхания –– не более чем на 6–9 в мин, повышение САД –– на 20–40 мм рт. ст., ДАД –– на 10–12 мм рт. ст.

Возникновение приступа стенокардии, аритмии, резкой одышки, тахикардии с замедлением возврата к исходной ЧСС, падение АД, выраженная слабость, бледность, акроцианоз свидетельствуют о неблагоприятной реакции на физическую нагрузку. В этих случаях ее надо прекратить.

Программа физической реабилитации на амбулаторном этапе включает ежедневные занятия гимнастикой. Программу кинезотерапии составляют с учетом ФК стенокардии для лиц, перенесших ИМ, и достигнутой перед выпиской из стационара толерантности к физической нагрузке.

Упражнения должны быть регулярными и систематическими. Простота используемых методик –– важное условие их применения. При их выборе нужно учитывать не только клинико-инструментальные показатели деятельности ССС, но и степень тренированности пациента, его двигательных навыков, а также его желание и готовность заниматься по предлагаемой методике, чему способствует психотерапия.

В зависимости от ФК стенокардии для лиц, перенесших ИМ, на амбулаторном этапе рекомендуется следующий объем физической активности.

ФК–I: а) Кинезотерапия –– занятия лечебной физической культурой (ЛФК) в тренирующем ритме продолжительностью до 30–40 мин, с максимальной ЧСС до 140 уд/мин; участие в организованных группах здоровья по месту жительства; спортивные игры (волейбол, настольный теннис, бадминтон –– при имевшихся ранее навыках) без элементов соревнования –– до 30–40 мин, плавание, лыжи, велосипед, ходьба в темпе 110–120 шаг/мин с периодами кратковременного (2–3 мин) ускорения до 130–140 шаг/мин (расстояние, проходимое за день –– до 10 км в 2–3 приема), допускаются пробежки (1–3 мин) в среднем темпе.

б) Бытовые нагрузки –– полное самообслуживание, работа по дому –– уборка квартиры, приготовление пищи; работа на садовом участке –– сезонные садово-огородные работы до 1,5 ч в день в 2–3 приема, можно копать и обрабатывать землю лопатой; подъем тяжести не свыше 15 кг; половая активность без ограничений.

в) Производственные нагрузки –– пациенты трудоспособны в полном объеме. Исключается работа в ночное время. У лиц, профессиональная деятельность которых связана с тяжелым физическим трудом, и профессиональных водителей –– ограничения по ВКК.

ФК–II: а) Кинезотерапия –– занятия ЛФК в щадяще-тренирующем режиме до 30 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 130 уд/мин; кратковременное (до 10 мин) участие в не состязательных спортивных играх, дозированная ходьба на лыжах, плавание в бассейне под контролем медперсонала, езда на велосипеде по ровной местности. Рекомендуются участие в специальных группах интенсивных кинезотерапии по программе «сильной» группы ЛФК с элементами спортивных игр, индивидуализированными тренировками на велоэргометре; умеренно ускоренная ходьба (темп до 110 шаг/мин) с периодами ускорения 2–3 мин с темпом 120–130 шаг/мин; пробежки (1–2 мин) в умеренном темпе. Расстояние, проходимое за день –– до 8–10 км в 2–3 приема.

б) Бытовые нагрузки –– полное самообслуживание, работа по дому –– уборка, приготовление пищи, работа на садово-огородном участке до 1–1,5 ч за день в 2–3 приема, исключая обработку почвы лопатой. Подъем тяжести весом не более 8 кг. Половая активность без ограничений.

в) Производственные нагрузки –– трудоспособность сохранена при профессии, связанной с легким физическим трудом, небольшим или средним психическим напряжением. Трудоспособность лиц, профессия которых связана с тяжелым или постоянно-умеренным физическим трудом, а также с большим психическим напряжением, ограничена.

ФК–III: а) Кинезотерапия –– занятия ЛФК в щадяще-тренирующем режиме до 20 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 110 уд/мин. Целесообразно участие в группах длительных ФТ по программе «слабой» группы. Рекомендуется ходьба в среднем темпе (до 90 шаг/мин) без элементов ускорения; дистанция тренирующей ходьбы –– 3 км в день в 3–6 приемов. Пациентам противопоказаны бег, спортивные игры, плавание, езда на велосипеде.

б) Бытовые нагрузки –– полное самообслуживание, легкая работа по дому, приготовление пищи, приобретение продуктов и подъем тяжести весом до 4 кг. Исключаются мытье полов, окон и физическая работа, связанная с нагрузками изометрического типа. На садово-огородном участке –– труд, не связанный с физическим напряжением, полив из шланга или небольших ведер, уборка урожая с кустов и т.д. Половая активность умеренно ограничена.

в) Трудовая деятельность лиц, профессия которых связана с высоким нервно-психическим напряжением и непостоянно-умеренной физической нагрузкой, ограничена. Лица, профессия которых связана с тяжелым и постоянно-умеренным физическим трудом, нетрудоспособны.

ФК–IV: а) Кинезотерапия ––– занятия ЛФК в щадящем режиме продолжительностью до 15–20 мин с ЧСС на высоте физической нагрузки до 90–100 уд/мин. Ходьба в темпе до 70–80 шаг/мин, без элементов ускорения; бег противопоказан.

б) Бытовые нагрузки ––– самообслуживание ограничено, работа по дому большей частью противопоказана; исключен подъем тяжестей; половая активность существенно ограничена.

в) Больные нетрудоспособны.

II. Массаж

Начиная с 10–12-го дня целесообразно применять массаж нижних конечностей продолжительностью по 2–5 мин каждой ноги для улучшения периферического кровообращения, профилактики тромбозов и эмболий, подготовки к расширению двигательного режима.

Применяют дифференцированно, руководствуясь клиническими синдромами, как до, так и после физических тренировок: до кинезотерапии зоной воздействия является спина, передняя поверхность грудной клетки и область иррадиации болей, после проведения кинезотерапии –– целесообразнее массаж нижних конечностей.

Массаж проводится ежедневно, не ранее, чем через 1 ч после еды, курс 10–15 процедур. Длительность процедуры увеличивается постепенно –– область спины с 7 до 10 мин, область сердца –– с 3 до 5 мин, область иррадиации боли –– с 3 до 7 мин. Методика включает все виды классического массажа (кроме поколачивания): поглаживание, растирание и разминание.

III. Психотерапия

Цель психотерапии у пациента, перенесшего ИМ –– формирование устойчивой положительной мотивации на реабилитацию; адаптация к активному образу жизни, восстановление личностного и социального статуса до уровня предболезни. Психологическая реабилитация пациента должна начинаться с первых минут пребывания пациента в стационаре.

Должное внимание уделяется устранению стрессовых, психо-эмоциональных причин, приведших к ИМ.

ИМ, как правило, влияет не только на физическое состояние пациента, но и на психическую сферу как тяжелый эмоциональный стресс, требующий обязательной коррекции. Как правило, пациенты подавлены внезапностью болезни, пребыванием в реанимации, неопределенностью прогноза, крушением ближайших и отдаленных планов и т.д. Поэтому даже при внешне спокойном поведении эти пациенты нуждаются в проведение психологический коррекции и/или назначении медикаментозной коррекции: транквилизаторов или антидепрессантов.

Не стоит запрещать пациентам чтение газет, просмотр телевизионных передач, но их тематика должна быть оговорена и они не должны вызывать отрицательные эмоции.

В ИПР включены: психорегуляция, основанная на рассеянном гипнозе, гетеротренинг, идеомоторные тренировки, адаптационный тренинг, обучение аутотренингу и технике саморегуляции.