Туннельные поражения нервов и сплетений

К наиболее частым формам туннельных невропатий относятся невралгия II ветви тройничного нерва, невропатия лицевого нерва, компрессия плечевого сплетения в межлестничном промежутке, невропатия длинного грудного нерва, невропатия надлопаточного нерва, компрессия срединного нерва в запястном канале, поражение лучевого нерва в спинальном канале плечевой кости и на уровне локтевого сустава, компрессионно-ишемическая подгрушевидная невропатия седалищного нерва, невропатия наружного кожного нерва бедра.

В реабилитации пациентов с туннельными невропатиями основная роль отводится консервативным методам лечения. Хирургическое вмешательство, направленное на декомпрессию нерва, обычно применяется лишь при неэффективности комплексной консервативной терапии в сочетании с прогрессированием заболевания. Консервативное лечение направлено на устранение или уменьшение компрессии нервного ствола и периневральных тканей путем уменьшения отека в области туннеля; на улучшение артериально-капиллярного кровообращения и уменьшения гипоксии; на улучшение венозного оттока.

Характеристика основных методов и средств реабилитации пациентов с туннельными невропатиями включает следующие положения:

· разгрузка от интенсивных движений в пораженных сегментах, их временная (7–10 дней) иммобилизация с помощью ортезов; в острый период заболевания ЛГ не показана;

· местные аппликации 33% р-ра диметилсульфоксида на область туннельного поражения;

· пероральное и парантеральное введение медикаментозных средств: вазоактивных (трентал, троксевазин), антиоксидантов и стабилизаторов биологических мембран (препараты АТФ, альфа-токоферол), диуретиков (верошпирон). Вопрос о назначении средств, улучшающих синаптическую передачу за счет ингибирования антихолинэстеразы, и их дозах остается спорным;

· параневральное введение стероидов (дексазон, кеналог) в связи с наличием симптомов раздражения и нерезко выраженных симптомов «выпадения»;

· физиотерапевтические процедуры включают:

– постоянное магнитное поле на область туннельного поражения;

– ультразвук небольшой интенсивности (0,4–0,6 Вт/см², по 10–15 мин через день или ежедневно);

– электрофорез 1% р-ра никотиновой кислоты на область травмированных нервных стволов, сила тока 10–15 мА, по 15–20 мин, на курс 15–20 процедур;

– электростимуляция парализованных мышц. Частота воздействия варьирует от 10 до 0,5 Гц, продолжительность импульсов от 1000 до 10 мс, перерыв между импульсами в 2–6 раз продолжительнее самого импульса. Чем тяжелее поражение нервного ствола, тем меньше должна быть частота раздражения и продолжительность импульса, и тем длиннее рекомендуют интервалы между импульсами. Курс лечения 25–30 процедур;

– грязевые аппликации на поврежденную конечность и соответствующий сегмент спинного мозга; температура грязи 38–40°С, продолжительность от 15 до 30 мин, на курс 15–20 процедур;

– ЛГ (пассивные, активно-пассивные и активные упражнения), назначается по мере купирования болевого синдрома, в подострую стадию заболевания;

– классический массаж по общепринятой методике, назначается после устранения болевого синдрома и отека пораженной конечности, 30–40 процедур на курс лечения.

Трудотерапия с дозированным включением в рабочие операции паретичных мышц назначается в подострую стадию заболевания.

Продолжительность курса консервативного лечения туннельных невропатий в среднем составляет от 20 до 30–40 дней. При необходимости курсы лечения повторяют. Критерием эффективности реабилитации при туннельных невро- и плексопатиях служит ликвидация болевого синдрома, чувствительных и двигательных нарушений, полное восстановление социально-бытовой активности, возврат пациента к труду.

Полиневропатии

Представлены реабилитационные мероприятия лишь при наиболее часто встречающихся формах полиневропатий: диабетической, алкогольной, острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии Гийена-Барре.

Диабетические полиневропатии могут развиваться как при инсулинзависимом, так и при инсулиннезависимом сахарном диабете. Выделяют следующие основные формы диабетических невропатий:первичная сенсорная, вегетативная,острая болезненная,субклиническая,проксимальная моторная невропатия нижних конечностей.

Кроме того, при сахарном диабете могут наблюдаться мононевропатии, туннельные синдромы, радикулопатии.

Реабилитационные мероприятия, осуществляемые совместно с эндокринологом, включают:

– постоянный контроль за уровнем глюкозы крови;

– уход за кожей и ногтями. Необходимо избегать тепловых воздействий на зоны нарушенной чувствительности во избежание ожогов;

– купирование болевого синдрома;

– чрескожная электронейростимуляция;

– коррекция двигательных нарушений проводится с использованием общепринятых при вялых парезах и параличах методик.

Коррекция вегетативных нарушений включает предупреждение ортостатических гипотензивных реакций. С этой целью больного обучают медленному переходу из горизонтального положения в вертикальное; положение в постели –– с приподнятым головным концом кровати. В некоторых случаях для улучшения венозного оттока и уменьшения симптомов ортостатической гипотензии назначают абдоминальный бандаж и бинтование ног эластичным бинтом.

В патогенезе алкогольной полиневропатии основная роль отводится токсическому и дисметаболическому фактору, а также дефициту витаминов группы B. Полиневропатия носит смешанный (сенсорно-моторный) характер. Первые симптомы обычно появляются в нижних конечностях. Характерно нарушение чувствительности (проприоцептивной) в дистальных отделах конечностей с развитием дистальных вялых парезов, угнетением сухожильных рефлексов. По мере прогрессирования наблюдается распространение симптомов в проксимальном направлении и вовлечение верхних конечностей.

Реабилитация может быть эффективной лишь при прекращении употребления алкоголя. Назначаются витамины группы В, магний-содержащие препараты. Методики восстановления двигательных функций соответствуют общепринятым при вялых параличах. При своевременно начатом длительном лечении прогноз благоприятный.

Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (синдром Гийена-Барре) в типичных случаях начинается с парестезий и мышечной слабости в стопах. Парезы в течение нескольких дней или недель прогрессируют и распространяются в проксимальном направлении, вовлекая в тяжелых случаях дыхательные мышцы, мышцы гортани, лицевую мускулатуру. В результате поражения вегетативной нервной системы могут наблюдаться нарушения сердечного ритма и АД. Первично повреждается миелиновая оболочка, в более тяжелых случаях может наблюдаться и поражение аксонов. Спонтанное восстановление функций начинается через 2–4 недели после прекращения прогрессирования болезни.

Все пациенты с синдромом Гийена-Барре в острую стадию заболевания госпитализируются, т. к. необходимо мониторирование жизненно важных функций (дыхание, кровообращение). При появлении признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности пациента помещают в реанимационное отделение, где по показаниям применяется искусственная вентиляция легких. При стабилизации функции жизненно важных органов переводят в палату интенсивной терапии. В качестве патогенетической терапии проводят плазмаферез. Реабилитационные мероприятия в острый период заболевания направлены на предупреждение развития гипостатической пневмонии, пролежней, тромбоза глубоких вен и других осложнений, возникающих при обездвиженности пациента. С целью предупреждения контрактур применяют лечение положением с помощью лангетов, ортезов, а также пассивных упражнений. Для предупреждения пневмонии и легочных ателектазов назначают дыхательную гимнастику. Увеличение физических нагрузок проводят постепенно, поскольку легко возникает переутомление мышц с последующим нарастанием парезов. Большое внимание уделяется тренировке ортостатической функции (постепенное обучение переходу к вертикальному положению с помощью специального стола, меняющего угол наклона). Затем начинают обучение стоянию (сначала с поддержкой или с использованием коленоупоров), ходьбе (по мере укрепления мышц ног назначается ходьба в параллельных брусьях, с костылями, тростью, с поддержкой, без поддержки). В 90–95% случаев адекватная реабилитационная программа позволяет добиться полного восстановления двигательных функций и самообслуживания.

 

Литература

1. Белова, А.Н. Нейрореабилитация / А.Н. Белова. –– М., 2000. –– 568 с.

2. Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия: учебник /В.М. Боголюбов, Г.Н. Пономаренко. — 3-е изд., перераб. ¾ М.,СПб.:СЛП, 1998. ¾ 480 с.

3. Вальчук, Э.А. Роль и место медицинской реабилитации в системе медико-санаторной помощи / Э.А. Вальчук // Вопр. организац. и информ. здравоохр. –– 1995. –– № 1.¾ С. 5-12.

4. Закон о социальной защите инвалидов в Республике Беларусь, 1991.

5. Ильницкий, А.Н. Организация этапной медицинской реабилитации больных терапевтического профиля / А.Н. Ильницкий, Э.Э. Вальчук; под ред. Э.А. Вальчука, В.Б. Смычка. –– Минск, 2003.¾ 165 с.

6. Кадыков, А.С. Реабилитация после инсульта / А.С. Кадыков. –– М., 2003. –– 176 с.

7. Кадыков, А.С. Жизнь после инсульта: популярн. практическое руководство по реабилитации больных, перенсших инсульт / А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, В.В. Шведков. –– М.: «Миклош», 2002. –– 46 с.

8. Каптелин, А.Ф. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации: руководство для врачей / А.Ф. Каптелин. –– М., 1995. –– 496 с.

9. Карвасарский, Б.Д. Психотерапия / Б.Д. Карвасарский. –– М., 1985. –– 160 с.

10. Кузмишин, Л.Е. Формирование перечня мероприятий медицинской реабилитации индивидуальной программы реабилитации инвалидов вследствие ишемической болезни сердца и болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением / Л.Е. Кузмишин, М.П. Баньковская // Журн. МСЭ и Р. –– 2005. –– № 4. –– с. 43–47.

11. Латышева, В.Я. Курс лекций по медицинской реабилитации и медико-социальной экспертизе для студентов лечебно-профилактического факультета медицинского института / В.Я. Латышева. –– Гомель, 2003. –– 137 с.

12. Медицинская реабилитация: руководство в 3 т. / под ред. В.М. Боголюбова. –– М.–Пермь, 1998. –– 6 т.

13. Медицинский, физический и психологический аспекты реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапе: инструкция на метод / В.М. Альхимович, С.Г. Суджаева, Т.С. Губич. –– Мн., 1996. –– 48 с.

14. Организация этапов реабилитации пожилых больных с артериальной гипертензией в сочетании с ИБС: инструкция на метод / В.П. Сытый, И.С. Гулько, Т.Н. Глинская. –– Мн., 2004. –– 41 с.

15. Пирогова, Л.А. Кинезотерапия и массаж в системе медицинской реабилитации / Л.А. Пирогова, В.С. Улащик. –– Гродно, 1999.

16. Положение об индивидуальной программе реабилитируемых больных и инвалидов, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Беларусь 09.04.1993 г.

17. Порядок оформления индивидуальной программы реабилитации инвалидов и больных. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 02-6-2-71 / 3986 от 29.08.95 г.

18. Приказ Министерства здравоохранения РБ № 13 от 25.01.93г. «О создании системы реабилитации больных и инвалидов в Республике Беларусь».

19. Программы медицинской реабилитации для больных с основной инвалидизирующей патологией в отделениях медицинской реабилитации санаториев: пособие для врачей / В.Б. Смычек [и др.]. –– Минск, 2004. –– 109 с.

20. Протоколы ранней медицинской реабилитации: инструкция по применению / Смычек В.Б. [и др.]. –– Минск, 2005. –– 410 с.

21. Протоколы медицинской реабилитации больных и инвалидов в стационарных и амбулаторно-поликлинических отделениях медицинской реабилитации: инструкция по применению / Смычек В.Б. [и др.]. –– Минск, 2005. –– 410 с.

22. Рябова, В.С. Отдаленные последствия мозгового инсульта (по материалам регистра) / В.С. Рябова // Журн. невропат. и психиатр. –– 1986 –– №4 –– С. 532–536.

23. Смычек, В.Б. Реабилитация больных и инвалидов / В.Б. Смычек. –– М., 2009. –– 536 с.

24. Справочник по физиотерапии / под ред. В.Г. Ясногородского. –– Мн., 1992.

25. Столярова, Л.Г. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами / Л.Г. Столярова, Г.Р. Ткачева. –– М.: «Медгиз» –– 1978 с.

26. Улащик, В.С. Очерки общей физиотерапии / В.С. Улащик. ¾ Мн.: Навука i тэхнiка, 1994. ¾ 200 c.

27. Улащик, В.С. Общая физиотерапия: учебник / В.С. Улащик, И.В. Лукомский. — Мн.: Интерпрессервис; Книжный Дом, 2003. ¾ 512 с.

28. Физиотерапия: пер. с польск. / под ред. М. Вейсса, А. Зембатого. ¾ М.: Медицина, 1986. ¾ 496 с.

29. Цветкова, Л.С. Нейропсихология счета, письма и чтения: нарушение и восстановление / Л.С. Цветкова. –– М., 1997.

30. Черникова, Л.А. Клинические, физиологические и нейропсихологические аспекты баланс–тренинга у больных с последствиями инсульта / Л.А. Черникова //Биоуправление–3: теория и практика. Коллективная монография. –– Новосибирск. –– 1998. –– № 3. –– С.80–87.

31. Fisher, C.M. Pure motor hemiplegia of vascular origin / C.M. Fisher, H.B. Curry //Arch. Neur. –– 1965. –– V. 21, N 9 (Suppl.11). –– P. 14–15.

32. Folkes, M.A. The stroke data bank: design,methods, and baseline characteristics / M.A. Folkes, P.A. Wolf, T.R. Price // Stroke. –– 1988. –– V. 19, N 5 –– P. 547–552.

33. Ruskin, A.P. Understanding stroke and its rehabilitation / A.P. Ruskin // Stroke. –– 1983. –– V 14, N 3. –– P. 438–442.