VIII. Средства технической компенсации и реконструктивные операции

Пациентам с БА вне зависимости от схемы проводимой терапии рекомендуется ведение дневника с фиксированием в нем параметров дыхания с помощью пикфлоуметра. При этом измеряется форсированная скорость выдоха, которая является высоко чувствительным методом в диагностике бронхоспазма.

IX. Школа пациента БА

1. Самоконтроль и самолечение.

2. Физическая реабилитация.

3. Психотерапия.

4. Диетотерапия.

5. Эрготерапия.

X. Медико-социальная экспертиза и патронаж

Ориентировочные (оптимально-минимальные) сроки ВН при БА:

1. Впервые возникшая:

· амбулаторное лечение –– 5–7 дней, общие сроки ВН –– 5–7 дней.

2. Обострение:

Легкое течение:

· амбулаторное лечение –– 2–3 дня, общие сроки ВН –– 2–3 дней.

Течение средней тяжести:

· амбулаторное лечение –– 7–10 дней, общие сроки ВН –– 7–10 дней.

Течение средней тяжести с ДН:

· амбулаторное лечение –– 18–21 день, общие сроки ВН –– 18–21 день.

Тяжелое течение:

· лечение в стационаре –– 10–12 дней, амбулаторное лечение –– до стабилизации, общая длительность ВН определяется индивидуально. Направление на МРЭК.

При направлении пациентов с БА на МРЭК принимается во внимание ФК ДН (клинико-инструментальная характеристика нарушений), ограничения жизнедеятельности и степень их выраженности.

XI. Социальная реабилитация

Методы социальной реабилитации у пациентов с БА проводятся в соответствии с показаниями. Возможны меры социально-бытовой и других видов реабилитации: обеспечение бытовыми техническими средствами, предоставление специальных средств передвижения, льготное обеспечение лекарственными средствами и др.

Профессиональная реабилитация. Своевременное выявление контакта с вредными и провоцирующими обострение БА факторами позволяет провести мероприятия по профессииональному переобучению и рациональному трудоустройству, что сопровождается, как правило, уменьшением числа обострений, госпитализаций, вызовов «скорой помощи».

С целью эффективной профессиональной реабилитации на первом этапе проводится оценка состояния профессионально значимых функций. Для этого используются как традиционные методы функциональной и лабораторной диагностики (при оценке кардио-пульмональной недостаточности и активности процесса), так и различные методы психологического и психофизиологического тестирования. Результаты оценки профессионально значимых функций экстраполируются на условия труда на конкретном рабочем месте или соотносятся с типовыми условиями труда в той или иной профессии, определяющими категории тяжести и напряженности. На основании данного сравнения решается вопрос о возможности труда в нынешней или иной доступной профессии. С учетом проведенного анализа профессионально значимых функций и профпригодности производится профподбор. Трудоустройство осуществляется или в рамках своего предприятия, или через местный центр по трудоустройству, переобучению и профориентации населения. При необходимости переобучения определяется его форма: на рабочем месте, на курсах, в центре профессиональной переподготовки или в учебных заведениях. В случаях реконструкции рабочего места определяется возможность обеспечения дополнительными приспособлениями и специальными техническими средствами, изменения графика и темпа работы, ограничения объема и времени работы и др.

Основными противопоказаниями при БА являются: работа с многими химическими факторами (кислоты, сложные эфиры, аминосоединения, барий и его соединения, искусственные и синтетические волокна, каменноугольные волокна и дегти, кремний органические соединения, углеводороды, пестициды, фенол, хлор и его соединения и др.), токсическими веществами раздражающего и сенсибилизирующего действия, белково-витаминными концентратами, антибиотиками и всеми видами излучения (ионизирующее, электромагнитное и др.). Противопоказан труд в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях (повышенные и пониженные температуры, влажность и давление воздуха; запыленность и задымленность и др.). Например, температура воздуха на рабочем месте в помещении должна быть не выше +25^оС и не ниже +16^оС, при влажности воздуха до 60%, на открытом воздухе — не выше +28^оС и не ниже –10^оС.

Не менее значимым являются психофизиологические факторы. Противопоказан труд со значительными и постоянно умеренными физическими напряжениями. При выполнении труда II категории тяжести разовый вес поднимаемого груза для мужчин не должен превышать 5 кг и подъем их не более 50 раз за смену; вес переменных и обрабатываемых деталей не более 2 кг, а длительная физическая нагрузка не более 1600 ккал за смену. Ограничения увеличиваются при нарастании ФК нарушений.

ТЕМА 3

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ОСНОВНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

 

Основные учебные вопросы:

· Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза у пациентов с хроническим гастритом.

· Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при язвенной болезни желудка и 12-типерстной кишки.

· Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза при хроническом гепатите и циррозе печени.

Реферат занятия

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

У пациентов с хроническим гастритом

Хронический гастрит –– хроническое воспаление слизистой оболочки желудка с перестройкой ее структуры и прогрессирующей атрофией, нарушениями секреторной, моторной и инскретоной функции.

Сиднейская классификация ХГ:

I. По морфологии:

а) эритематозный (поверхностный);

эрозивный;

геморрагический;

б) атрофический;

умеренный;

выраженный;

в) гиперпластический.

II. По гистологии:

а) воспаление слизистой оболочки;

б) атрофия (умеренная, выраженная);

в) нарушение клеточного обновления.

III. По этиологии:

а) ассоциации с Helycobacter pylory (70%) –– бактерии (преимущественно характерно для гастрита типа В);

б) аутоиммунный (гастрит типа А) (5–8%);

в) реактивный (неуточненный) (cemical) (типа С) (5–7%).

IV. По локализации:

а) антральный;

б) фундальный;

в) пангастрит.

V. Активность:

а) с умеренной активностью;

б) с выраженной активностью;

в) без признаков активности –– ремиссия.

VI. Особые:

а) гранулематозный;

б) эузинофильный;

в) лимфоцитарный.

Российские авторы рекомендуют указывать кислотность.

При составлении ИПР необходимо учитывать:

1. Тип гастрита.

2. Фазу хронического гастрита.

3. Тяжесть течения.

4. Выраженность морфологических и функциональных проявлений.

5. Наличие сопутствующих патологий желудочно-кишечного тракта.

6. Эффективность проводимого лечения.

7. Характер и условия работы пациента, профессия, возраст.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки –– хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения регулирующих нервных и гормональных механизмов и расстройств желудочного пищеварения образуется пептическая язва в желудке или 12-перстной кишке.

На составление ИПР влияют:

1. Патогенетическая характеристика язвы.

2. Фаза заболевания (обострение, ремиссия).

3. Тяжесть течения.

4. Наличие сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта.

5. Наличие осложнений.

6. Эффективность проводимого лечения.

Основные задачи реабилитации пациентов с ХГ и ЯБ:

1. Нормализация режима питания.

2. Диетический режим.

3. Отказ или уменьшение потребности в курении.

4. Улучшение психоэмоционального состояния.

5. Повышение толерантности к физической нагрузке.

6. Предупреждение осложнений.

7. Сохранение социального статуса.

8. При возможности наиболее полный возврат к труду.

9. Достижение поставленной цели при минимальных материальных затратах.

Реабилитация проводится приХГ в большей степени на амбулаторном этапе, в период обострения –– на лечебно-реабилитационном, при ЯБ –– на всех этапах.

Начальным этапом реабилитации пациентов с ХГ в фазе выраженного обострения и ЯБ желудка и 12-перстной кишки является лечебно-реабилитационный.

На данном этапе проводят лечение обострения и рецидива болезни совместно с начальными реабилитационными мероприятиями.

I. Диетическое питание

Обеспечивает механическое, термическое и химическое щажение желудка.

Лечебное питание должно включать ряд наиболее значимых аспектов и к ним в первую очередь относятся:

· регулярность приема пищи не менее 4–5 раз в день;

· увеличение в рационе питания количества продуктов с высоким содержанием белка (молочные продукты, яйца, нежирные сорта говядины, мясо птицы, рыба, крупяные изделия и др.). Полезны для этих целей белковые пищевые добавки растительного, особенно соевого происхождения;

· повышение содержания в диете растительных жиров (подсолнечное, оливковое, соевое, кукурузное и другие нерафинированные масла) не менее 40–50 г в день для улучшения процессов тканевой регенерации, желудочного слизеобразования, витаминной и минеральной обеспеченности и стимуляции некоторых видов метаболизма;

· достаточное употребление пациентами растительных продуктов за счет овощей, фруктов, блюд из круп, пшеничных отрубей, морских растений в целях нормализации моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта, восстановления кишечного биоценоза, витаминно-минерального обмена некоторых регуляторных процессов и восстановления ряда других нарушенных в результате болезни функций организма.

При гастрите типа А:

Основные принципы диетотерапии: физическое и термическое щажение. Назначается диета № 15 и стимулирующая терапия в виде приема за 30 мин до еды кофеина, эуфиллина, полиламина. Во время еды пациенту рекомендуется употребление томатов, лимонов.

1–2 раза в год проводится питьевое лечение с использованием минеральных вод.

Можно использовать среднеминерализованные воды (5–15 г/л), гидрокарбонатно-хлоридные, хлоридно-сульфатные, с содержанием углекислого газа и температурой 18–26ºС, за 15–30 мин до еды от ¹/₄ до 1–¹/₂ стакана 3 раза в день. Используют «Баржоми», «Квасова поляна».

При нарушении эвакуаторной функции желудка рекомендуется прием 1 стакана холодной воды (можно со льдом) непосредственно перед приемом пищи.

При гастрите типа В:

Диета № 1 (1а –– в стадию обострения или после оперативного лечения; 1б –– в периоде стихания острых явлений).

При назначении стола № 5 следует избегать: копченое, консервы, маринады, соления, жаренные блюда. Следует отказаться от крепкого чая, кофе, употребления алкоголя.

1–2 раза в год проводится питьевое лечение с использованием минеральных вод.

Применяются гидрокарбонатные или гидрокарбонатно-сульфидные воды малой минерализации до 5 г/л с незначительным содержанием органических веществ и без углекислого газа. Начинают с ¹/₄ стакана на прием, 3 раза в день за 60–90 мин до еды с температурой 38–45ºС.

При ЯБ:

Ограничения общего плана, соответствующие таковым при ХГ типа В.

Питьевое лечение проводится в фазе затухающего обострения или ремиссии. Используют воды в зависимости от кислотности, с температурой 38–45ºС, за 15–30 мин до еды 3 раза в день. Исключается использование воды с низкой температурой.

II. Кинезотерапия

В течение 1-й недели заболевания пациенту рекомендуют полупостельный режим, способствующий снижению секреции, тонуса и моторики желудка, а при выраженном болевом синдроме –––постельный. По мере ликвидации болей двигательная активность расширяется. Однако ее ограничение не должно превышать 10–12 сут из-за отрицательного влияния гипокинезии.

Чаще используется групповая кинезотерапия.

Физические упражнения, повышая тонус нервной системы, улучшают нейрогуморальную, кортикальную регуляцию пищеварительного тракта и оказывают положительное влияние на психическую сферу и эмоциональное состояние пациента. Главное внимание уделяется утренней гигиенической и лечебной гимнастике. Упражнения способствуют снижению возбудимости ЦНС, улучшению моторики желудка и 12-перстной кишки. Следует учитывать, что значительные физические нагрузки до наступления стойкой ремиссии, сопровождающиеся напряжением мышц брюшного пресса и «взрывным» темпом, противопоказаны, т.к. они существенно усиливают моторную функцию желудка.

Диафрагмальное дыхание, включаемое в комплекс физических упражнений, активирует брюшное кровообращение, действует положительно на секреторную, моторную и резорбционную функции. Посредством физических упражнений оказывается положительное воздействие на процессы регенерации, на ликвидацию остаточных явлений после воспалительного процесса при заболеваниях и после оперативного вмешательства; тонизируется желчный пузырь, что способствует и ускоряет выделение желчи, улучшается регулярная эвакуация фекальных масс.

Секреторные колебания, а также изменения их качественного состава находятся в зависимости от интенсивности упражнений и, в определенной степени, от характера их эмоционального компонента.

Умеренные по дозировке физические упражнения, совершаемые до и после еды, способствуют увеличению секреции желудочных желез, повышению кислотного содержания желудочного сока, увеличению выделения желчи, улучшению ее состава и последующему пищеварению. Это возбуждающее действие связано с образованием веществ гистаминоподобного характера во время мышечной деятельности, которые являются мощными стимуляторами желудочной секреции.

Нагружающие физические упражнения вызывают уменьшение секреторной функции желудочных желез и кислотного содержания желудочного сока, замедляют пищеварение. При физической нагрузке сразу после приема пищи исключается рефлекторная фаза и резко подавляется химическая фаза секреции желудочного сока.

При гастрите типа А

Атрофический гипо- или анацидный ХГ, при котором наблюдаются пониженная секреция или отсутствующая кислотность желудочного сока.

Основная роль кинезотерапии: повышение общего тонуса организма, усиление обмена веществ, стимуляция секреторной и моторной функции желудка.

В первой половине курса лечения назначают общеразвивающие упражнения с небольшой нагрузкой и в медленном темпе, дыхательные упражнения, дозированные пешеходные прогулки, терренкур № 1 и № 2. Процедуры назначаются до еды и до питья минеральной воды.

Во второй половине курса лечения слегка увеличивают нагрузку, главным образом за счет повторения упражнений. Назначают упражнения для брюшного пресса, для включения диафрагмального дыхания. Процедуры выполняются в умеренном темпе, ритмично и с продолжительностью 20–40 мин. Назначают утреннюю гигиеническую гимнастику, дозированные прогулки, туризм на короткие расстояния, плавание, массаж подводной струей, волейбол и др.

При гастрите типа В

Гипертрофический и гиперацидный ХГ, при котором наблюдаются повышенная секреция и повышенное кислотное содержание желудочного сока.

Основная цель кинезотерапии: общее укрепление организма и нормализация секреторно-моторной функции пищеварительного тракта.

В первой половине курса лечения назначают элементарные физические общеразвивающие упражнения в спокойном темпе ритмического характера и дыхательные упражнения. Нагрузка осуществляется постепенно. Ограничивают упражнения для брюшного пресса. Можно назначить успокаивающий лечебный массаж, подводный массаж, дозированные пешеходные прогулки, терренкур № 1 и № 2.

Во второй половине курса лечения нагрузку слегка увеличивают, включают упражнения для диафрагмального дыхания и упражнения для усиления брюшного пресса. Постепенно упражнения, продолжительностью 30–60 мин, усложняют; назначают их после еды. Рекомендуется общий туризм на короткие дистанции, терренкур № 3, подвижные и спортивные игры, купание и плавание, прогулки на лыжах.

Применяют массаж живота, в том числе и самомассаж.

Кинезотерпию на санаторном этапе МР проводят по щадяще-тонизирующему режиму с применением утренней гигиенической гимнастики, дозированной ходьбы, плавания в открытых водоемах, лыжных прогулок.

III. Психотерапия

Выделяют 2 вида личностей язвенного типа:

• пассивный тип –– с преобладанием субдепрессивного фона настроения, страхом быть покинутым, неспособностью к конкуренции, активным поиском людей, в ком бы они были уверены полностью;

• гиперактивный тип –– успешный, деятельный, лидерствующий при сильной потребности в любви, которая часто игнорируется.

Типичные ситуации обострения:

• изменения, касающиеся утраты безопасности;

• возрастание ответственности, необходимости в достижении зрелости, либо по требованию начальства, либо из собственной потребности честолюбия;

• к манифестации язвы также могут привести неспецифические изменения при наличии органной предрасположенности (гиперсекреция).

Особенности терапии:

• пассивные пациенты склонны к тому, чтобы посредством своей пассивности и зависимости сделать врача чрезмерно требовательным, нетерпеливым;

• с псевдонезависимыми пациентами врач легко попадает в ситуацию конкуренции и борьбы.

Врачебная тактика:

• найти средний статус, который не заденет гордости пациента и позволит помочь ему;

• психоаналитическая терапия показана только при развернутых невротических проявлениях, склонности к рецидивам.

IV. Аппаратная физиотерапия

В остром периоде можно использовать:

· электросон, особенно при наличии невротических явлений, нарушений функций вегетативной нервной системы;

· СМТ, обладающие аналгезирующим, противовоспалительным действием, улучшают крово- и лимфообращение тканей, способствуют купированию обострения, диспепсических явлений, которые применяют на область желудка или на шейные симпатические узлы (боковые поверхности шеи);

· диадинамические токи (ДДТ) на пилородуоденальную область;

· воздействия миллиметровых волн (крайне высокочастотная терапия (КВЧ-терапия)) на эпигастральную область;

· электрическое поле УВЧ на надчревную область;

· УЗ в небольших дозах (перед процедурой пациент должен выпить 1–2 стакана воды, чтобы оттеснить газовый пузырь в верхние отделы желудка). Воздействие производят в вертикальном положении пациента (сидя или стоя на надчревную и обе паравертебральные области при мощности 0,2–0,6 Вт/см²);

· электрофорез новокаина с анода, помещенного на надчревную область (применяют при болевом синдроме);

· ПеМП, при использовании которого у 60% пациентов наступает рубцевание язвы, а в сочетании с лекарственной терапией — у 80%.

По мере купирования острых явлений проводится:

· гальванизация области желудка и 12-перстной кишки;

· электрическое поле УВЧ на эти же области;

· УЗ-терапия на те же области;

· ДДТ на те же области;

· ДМВ на те же области;

· СМТ на те же области.

После купирования обострения можно дополнительно назначить:

· тепловые процедуры.

При гастрите типа А:

· гальванизация, СМТ, ДДТ;

· тепловые процедуры;

· питьевое лечение.

При гастрите типа В:

· после купирования обострения –– питьевое лечение;

· бальнеотерапия.

После реабилитации на стационарном или амбулаторно-поликлиническом этапе пациент может быть направлении в санаторное учреждение своей климатической зоны. Смена климата в ранние сроки после рецидива хронического нередко заканчивается ухудшением самочувствия пациентов.

Основными курортными факторами лечения пациентов с ХГ, являются щадящий или тренирующий режим двигательной активности, рациональное лечебное питание, питьевое лечение минеральной водой, бальнео- и физиотерапевтические процедуры, кинезотерапия.

Питьевое лечение состоит в приеме минеральной воды от 50–100 до 150–200 мл 3 раза в день в теплом виде. Время приема определяется в зависимости от состояния секреторной функции желудка, чем она выше, тем больше интервал до времени приема пищи.

Бальнеопроцедуры: ванны хлоридные натриевые, радоновые, хвойные, жемчужные индифферентной температуры, через день.

Теплолечение: электрофорез грязи или грязевого отжима, в фазе ремиссии — грязевые, озокеритовые аппликации на эпигастральную область.

Электролечение: СМТ независимо от фазы течения, ультразвуковая терапия в фазе затухающего обострения, лекарственный электрофорез (новокаин, платифиллин, но-шпа, папаверин и др.), сантиметроволновая терапия (СМВ-терапия) и ДМВ-терапия, УВЧ-терапия, ДДТ, гальванизация области желудка.

Климатолечение — пребывание на открытом воздухе до 8 ч в сутки, воздушные ванны, дневной сон на открытом воздухе.

V. Нетрадиционная терапия

При гастрите типа А:

· фитотерапия: подорожник, полынь, чебрец, зверобой, мята, тысячелистник;

· гипербарическая оксигенация (ГБО).

При гастрите типа В:

· фитотерапия: ромашка, зверобой, мята, овес;

· ГБО.