VI. Медико-социальная экспертиза

Ориентировочные (оптимально-минимальные) сроки ВН при РА:

1. Серопозитивный РА:

· I–II ст. активности: амбулаторное лечение –– 14–16 дней, общие сроки ВН –– 14–16 дней;

· II ст. активности: лечение в стационаре –– 12–14 дней, амбулаторное лечение –– 12–16 дней, общие сроки ВН –– 25–30 дней;

· III ст. активности: лечение в стационаре –– 14–16 дней, амбулаторное лечение –– 26–44 дня, общие сроки ВН –– 40–60 дней.

2. Серонегативный РА:

· I–II ст. активности: амбулаторное лечение –– 14–16 дней, общие сроки ВН –– 14–16 дней;

· II ст. активности: лечение в стационаре –– 12–14 дней, амбулаторное лечение –– 13–16 дней, общие сроки ВН –– 25–30 дней;

· III ст. активности: лечение в стационаре –– 14–16 дней, амбулаторное лечение –– 26–44 дня, общие сроки ВН –– 40–60 дней.

Третья группа инвалидности устанавливается:

· при значительном поражении 1–2 суставов, к которым профессия пациента предъявляет специальные требования (точные движения, прочное удержание предметов, нажатие на рычаг и др.);

· при течении с обострениями средней тяжести с активностью I–II степени;

· при выполнении труда в противопоказанных условиях, что приводит к необходимости смены профессии со снижением квалификации или с переобучением.

Вторая группа устанавливается:

· при частых, продолжительных обострениях, а также подостром, непрерывно-рецидивирующем течении заболевания;

· при прогрессировании деструктивно-воспалительных явлений в суставах, при ФНС II–III степени;

· при наличии поражений внутренних органов (хронический гломерулонефрит, амилоидоз почек и др.);

· при недостаточной эффективности проводимой комплексной терапии, что приводит к значительному ограничению жизнедеятельности за счет мобильности, самообслуживания, повседневной и профессиональной деятельности.

Первая группа инвалидности устанавливается:

· при распространении поражений суставов верхних и нижних конечностей, выраженных пролиферативных изменениях в них, сопровождающихся значительным нарушением их функции (ФНС III степени);

· при наличии контрактур и анкилозов суставов в порочных положениях, когда теряется способность к элементарному санитарно-гигиеническому и бытовому самообслуживанию (пациент «прикован» к постели и нуждается в постоянной посторонней помощи);

· при септической форме РА с генерализованным васкулитом и амилоидозом внутренних органов (неблагоприятный клинический прогноз).

Профессиональная реабилитация

Показания для рационального трудоустройства в профессиях квалифицированного труда включают оценку профессионально значимых функций, подбор методов их тренировки и видов трудотерапии, определение профессиональной пригодности (до и после реабилитации). У лиц, связанных с тонкими движениями (письмо, вязание, живопись, швейное производство и т.д.), принимается во внимание, что активные движения во время труда могут считаться своего рода трудотерапией.

Пациентам РА противопоказан труд, связанный со значительной физической нагрузкой или постоянно умеренный в условиях с пониженной температурой и повышенной влажностью, с воздействием холодной воды.

Недоступна работа пациентам при поражении суставов нижних конечностей, связанная с пребыванием на ногах и ходьбой на длительные расстояния, при предписанном темпе перемещений и удержанием значительного веса (особенно при гипотрофиях мышц), переносом груза в неудобной позе.

Социальная реабилитация

Предназначена инвалидам вследствие РА с нарушением функции и ограничением жизнедеятельности ФК–III и ФК–IV. Технические средства, предназначенные для компенсации нарушений функции у инвалидов выделяются в РБ бесплатно или на льготных условиях в соответствии с Государственным реестром:

· столик прикроватный –– для приема пищи, работы, чтения, игр находящимся в постели пациентам с резко выраженной контрактурой суставов нижних конечностей;

· перекладина подъемная к кровати –– при резко выраженной контрактуре обоих тазобедренных суставов;

· поручни для туалета и ванной –– при выраженном нарушении функций схвата и удержания предметов кистью вследствие контрактур суставов кисти, при резко выраженной контрактуре локтевого и плечевого суставов в функционально невыгодном положении, при резко выраженной контрактуре или анкилозах коленного или тазобедренного суставов;

· приставка к унитазу –– при выраженной контрактуре обоих коленных и тазобедренных суставов;

· приспособление кроватное опорное –– при выраженной контрактуре коленных суставов.

· сиденье для ванной –– для принятия ванны пациентами в положении сидя при резко выраженной контрактуре или анкилозе коленного или тазобедренного суставов;

· приспособление для туалета взрослых –– при выражено коксартрозе тазобедренных и коленных суставов.

Технические средства могут подбираться также индивидуально.

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

При пиелонефрите

Пиелонефрит ― неспецифический воспалительный процесс с поражением чашечно-лоханочной системы и интерстициальной ткани почек. Различают острый и хронический пиелонефрит, диагностика и лечение последнего является прерогативой терапевтов.

Клинически для развернутой картины хронического пиелонефрита типичны полиурия в сочетании с гипостенурией, протеинурией, преобладанием в моче лейкоцитов над эритроцитами.

Показания к госпитализации: выраженное обострение процесса, развитие АГ, прогрессирование почечной недостаточности, нарушение уродинамики, интеркуррентные инфекции, а также необходимость обследования для уточнения диагностики и принятия экспертного решения.

При обострении болезни режим должен быть ограниченным. При высокой степени активности показан постельный режим, особенно при лихорадочном синдроме. Ограничения двигательной активности также обусловливаются АГ и почечной недостаточностью.

Диета ― с полноценным содержанием белков, жиров и углеводов, достаточно витаминизированная. Количество выпиваемой жидкости должно превышать суточный диурез на 350–500 мл. Содержание поваренной соли в дневном рационе в пределах 7–8 г, при АГ –– 4–5 г/сут. При гиперазотемии в диете ограничивается количество белков.

Медикаментозная терапия требует применения антибиотиков. В фазе обострения необходима идентификация мочевой инфекции. Наиболее предпочтительны гентамицин (гарамицин), амикацин, ампициллин, ампиокс, а также уросептики (нитроксолин ― 5-НОК, неграм, невиграмон, бактрим, фурадонин). Не утратила своего значения фитотерапия. Она даже имеет некоторые преимущества, т.к. может длительно применяться без специальных контрольных исследований, безвредна, потенцирует действие антибиотиков и уросептиков. Из фитопрепаратов применяют отвары и настои листьев толокнянки, листа брусники, плодов петрушки, листьев и почек березы.

При нарушениях уродинамики, пассажа мочи необходимы мероприятия по восстановлению мочевыделения, включая, при показаниях, и хирургические (литотрипсия, аденомэктомия и др.).

Широк круг показаний для физиотерапевтических методов и средств. При хроническом пиелонефрите показаны э.п. УВЧ при мощности 40 Вт с зазором 2 см, в олиготермической дозе. Независимо от фазы воспалительного процесса применяют на область почек УЗ при мощности 0,2–0,4 Вт/см². Показана также амплипульстерапия области почек с поперечным расположением электродов (на спине и на животе) в переменном режиме, III и IV род работы по 4–6 мин каждым при частоте модуляций 30–100 Гц и глубине 50–75%. Противовоспалительное действие оказывает и гальванизация почек. Противопоказанием к физиотерапии при заболеваниях почек следует считать острый пиелонефрит, нарушение пассажа мочи, декомпенсированный гидронефроз, коралловые камни почек и лоханок, выраженную почечную недостаточность.

Диспансерно-поликлинический этап имеет своими задачами проведение противорецидивного лечения, направление на госпитализацию и санаторно-курортный отбор по показаниям, рекомендации по трудоустройству, проведение мер неспецифического лечения (ЛФК, физиотерапия).

Диспансеризация пациентов с пиелонефритом, которые зачисляются в третью группу диспансерного учета, продолжается постоянно, с контрольными осмотрами ежеквартально при участии уролога, терапевта, оториноларинголога, стоматолога и окулиста. Обследование при контрольных осмотрах включает измерение АД, анализы крови и мочи, исследование мочи по Нечипоренко, пробу Зимницкого, биохимическое исследование крови (на остаточный азот, мочевину, белковые фракции, глюкозу).

В план оздоровительных мероприятий включают режим питания (диета применительно к диете № 5 или № 10, по показаниям ― № 7), медикаментозную терапию (антибиотики, нитрофурановые производные) с профилактическими противорецидивными курсами в весенне-летние периоды и после перенесенных интеркуррентных заболеваний, прием поливитаминных препаратов.

В ходе противорецидивных курсов целесообразно наряду с медикаментами назначать и физиотерапевтические процедуры ― ДМВ-терапию на область проекции почек, а для воздействия на иммунную систему ― на область вилочковой железы. Можно применять УЗ, амплипульстерапию, гальванизацию так же, как на госпитальном этапе. По обычным общеоздоровительным принципам назначают УГГ, прогулки, общетонизирующие упражнения.

Физиотерапия при пиелонефрите имеет целью предотвратить воспаление мочевых путей, оказывает спазмолитическое действие и способствует улучшению кровоснабжения и пассажа мочи.

Хронический пиелонефрит вне обострения без нарушения азотовыделительной функции почек и с АГ до 160/100 мм рт. ст. является показанием для направления на бальнеологические курорты ― Трускавец, Железноводск, Пятигорск. Эффект санаторного лечения выше, если у пациентов устранены нарушения пассажа мочи.

Климатотерапия ― один из старейших методов лечения пациентов с хроническим пиелонефритом. Она направлена на улучшение нейрогуморальной регуляции организма вообще и мочевыделительной системы в частности. Воздушные ванны показаны пациентам с легким и среднетяжелым течением заболевания при температуре воздуха 22–25°С. При этих формах возможна и гелиотерапия, за исключением гематурических форм, высокой гипертензии и нарушения оттока мочи. Купание в море не рекомендуют.

Эффективна бальнеотерапия. Применяют ванны из различных минеральных вод, которые оказывают тонизирующее влияние на ЦНС, улучшают мозговое кровообращение и почечный кровоток. Применяют ванны как дополнительный метод лечения, не имеющий специального назначения, при концентрации хлорида натрия 20 г/л, при температуре 36–37°С, продолжительностью 10–15 мин.

Основной вид курортного лечения пациентов с урологической патологией ― питье минеральных вод, поэтому пациенты с хроническим пиелонефритом направляют на бальнеологичесие курорты с источниками питьевых минеральных вод, слабоминерализованных. Хороший эффект дают московская, краинская, славянская, смирновская и другие питьевые минеральные воды аналогичного или близкого состава. Наиболее успешно используют слабоминерализованную воду типа «нафтуся» (Трускавец) с высоким содержанием органических веществ.

Для лечения хронического пиелонефрита на курортах применяют иловые и торфяные лечебные грязи. Грязевые аппликации раздражают рецепторы, улучшают почечный кровоток, повышают диурез, а главное –– оказывают противовоспалительное и десенсибилизирующее действие. Грязевые аппликации на поясничную область назначают пациентам с легким течением заболевания и температурой тела до 40°С, по 15 мин, пациентам со средней тяжестью состояния при той же температуре ― до 10 мин. При наличии гипертензивного синдрома показано гальваногрязелечение. Вместо лечебной грязи можно использовать другие теплоносители: парафин, озокерит.

В санаториях широко применяют методы физиотерапии, которые практически не отличаются от методов, применяемых на госпитальном и поликлиническом этапах и описанных выше.

Лечебное питание должно обеспечивать достаточное количество белка и витаминов. Ограничение поваренной соли должно быть умеренным.

Лечебная физкультура осуществляется по комплексам, показанным для пациентов с ССЗ.

Медико-социальная экспертиза

Ориентировочные (оптимально-минимальные) сроки ВН при пиелонефрите:

1. Острый тубулоинтерстициальный нефрит (пиелонефрит):

· легкая форма: амбулаторное лечение –– 12–16 дней, общие сроки ВН –– 12–16 дней;

· среднетяжелая форма: лечение в стационаре –– 12–14 дней, амбулаторное лечение –– 8–11 дней, общие сроки ВН –– 20–25 дней;

· тяжелая форма: лечение в стационаре –– 18–21 день, амбулаторное лечение –– 12–24 дня, общие сроки ВН –– 30–45 дней.

2. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (пиелонефрит):

Обострение:

· легкое: амбулаторное лечение –– 12–16 дней, общие сроки ВН –– 12–16 дней;

· средней тяжести: лечение в стационаре –– 12–14 дней, амбулаторное лечение –– 8–11 дней, общие сроки ВН –– 20–25 дней;

· тяжелое: лечение в стационаре –– 18–21 дней, амбулаторное лечение –– 12–24 дня, общие сроки ВН –– 30–45 дней.