VII. Медико-социальная экспертиза пациентов с ХОБ

Диагноз «ХОБ» устанавливается при наличии кашля, одышки, повышенном выделении мокроты, нарушении функции внешнего дыхания по обструктивному типу. Прирост ОФВ₁ на 15% от исходного значения после проведения ингаляционной пробы с бронхолитиками свидетельствует о наличии обратимого компонента бронхиальной обструкции.

ФК–I — характерны умеренные обструктивные нарушения и появление гемодинамических сдвигов только при физической нагрузке. Ограничение жизнедеятельности незначительное (до 25%) и является следствием снижения мобильности. РП остается высоким, способность к переобучению практически не ограничена.

ФК–II — типичны признаки ДН 1–2 степени и появление в покое легочной гипертензии на фоне гиперкинетического типа гемодинамики. Ограничение жизнедеятельности определяют дыхательная и сосудистая недостаточности, которые проявляются снижением мобильности и способности к физическим нагрузкам и самообслуживанию. РП для лиц физического труда среднеограниченный, при развитии стадии субкомпенсации — низкий.

ФК–III — с нарастанием ДН появляются признаки сердечной декомпенсации, чаще во время обострения воспалительного процесса в легких. Выявляется выраженная легочная гипертензия на фоне повышенного легочного сосудистого сопротивления и эукинетического типа гемодинамики. Ограничение жизнедеятельности существенное — в виде снижения мобильности и даже при незначительной физической нагрузке. Профессиональный труд недоступен. Способность к социальной интеграции невелика. РП крайне низкий.

ФК–IV — характерна выраженная дыхательная и правожелудочковая недостаточность (2–3 степени). Преобладает гипокинетический тип центральной гемодинамики.

Ориентировочные сроки ВН при ХОБ

При направлении пациентов с ХОБ на МРЭК принимается во внимание ФК ДН (клинико-инструментальная характеристика нарушений), ограничения жизнедеятельности и степень их выраженности.

Сроки ВН при ХБ зависят от течения заболевания (легкое, средней тяжести, тяжелое) с учетом объективных критериев обострения (выраженность симптомов, их характеристика, рентгенологические и лабораторные данные).

При легком обострении ХБ сроки ВН составляют 6–8 дней (амбулаторно), а легком повторном обострении –– 10–12 дней. В случае заболевания средней степени тяжести лечение проводится в стационаре: при впервые наступившем обострении ХБ ВН составляет 14–16 дней, а на фоне легочной недостаточности (ЛН) I, II степени –– 16–18 дней; при повторном обострении без ЛН –– 18–20 дней, а на фоне ЛН I, II степени –– 20–23 дня. При ХОБ ВН во всех случаях повышается на 5–7 дней.

К ограничению категорий жизнедеятельности при ХОБ приводят:

· неблагоприятное течение (частота, длительность обострения);

· состояние ССС;

· нарушение функции дыхания;

· наличие симптомов взаимного отягощения.

Дезадаптирующим синдромом ХОБ является частота и длительность обострения. Могут быть редкие обострения заболевания –– 1–2 раза в год; средней частоты –– 3–4; частые обострения –– более 4-х раз в год, а по длительности: недлительные –– до 3-х недель; средней длительности –– до 4-х; длительные –– 5 и более недель. Редкие недлительные обострения ХОБ и средней длительности не вызывают нарушения жизнедеятельности –– это практически здоровые лица, возможно трудоустройство по ВКК.

При длительном обострении средней частоты, наклонности к частым обострениям при интеллектуальном труде устанавливается трудоустройство через ВКК, а при тяжелом физическом труде в неблагоприятных метеоусловиях пациента нужно отстранить от работы, направить на МРЭК и определить III группу инвалидности.

Частые, средней длительности и длительные обострения вызывают резко выраженные нарушения жизнедеятельности, что делает невозможным участие в трудовой деятельности пациентам, которые могут работать в специально созданных условиях, при направлении на МРЭК им определяется II группа инвалидности.

 

Медицинская реабилитация и медико-социальная экспертиза

У пациентов с пневмонией

 

Социальное значение проблемы определяется тенденцией к росту заболевания среди молодых лиц, особенно в организованных коллективах, в частности среди военнослужащих. Пневмонии занимают первое место среди причин летальности от инфекционных болезней и шестое место среди всех причин летальности.

Первое место в структуре патологии нижних дыхательных путей в Республике Беларусь занимают острые воспалительные заболевания инфекционного генеза, в том числе пневмонии, регистрирующиеся в среднем у 35000 пациентов ежегодно.

Задачи МР:

1. Нормализация функции кардиореспираторной системы.

2. Предупреждение осложнений и обострений.

3. Предупреждение клинических состояний.

4. Отказ пациента от курения, приема алкоголя.

5. Повышение толерантности к физической нагрузке.

6. Оптимизация режима нагрузок.

7. Улучшение психоэмоционального состояния.

8. Сохранение социального статуса.

9. Предупреждение инвалидности.

10. Наиболее полный возврат к труду.

МР начинается на лечебно-реабилитационном этапе.

I. Кинезотерапия

Назначение дыхательных упражнений с постельным расширением двигательной активности рекомендуется со 2–3-го дня после снижения температуры тела.

Показания к назначению кинезотерапии определяют с учетом общего состояния. Кинезотерапию при крупозной пневмонии назначают на 3–7 день заболевания, продолжительность курса не менее 4–6 недель. При острых пневмониях другой этиологии расширение двигательного режима проводится в более поздние сроки –– на 7–10 день, а при затяжном течение –– на 14-й день, курс терапии не менее 5–8 недель.

Цель кинезотерапии: общее укрепление организма, улучшение жизненной емкости легких, легочного кровообращения, мобилизация экстракардиальных факторов для улучшения ССС и кровообращения.

Задачи кинезотерапии при острой пневмонии:

1. Повышение экскурсии грудной клетки.

2. Ускорение рассасывания в очаге воспаления.

3. Повышение дренажной функции бронхов

4. Профилактика спаечного процесса.

5. Повышение трофического процесса в тканях.

6. Оптимизация деятельности ССС (повышение функциональных резервов миокарда, увеличение мышечного кровотока, повышение утилизации кислорода тканями сердца).

1-й этап –– щадяще-двигательный режим (2–4 день) лечебно-реабилитационный или амбулаторный этап.

В остром периоде проводится лечение положением. Пациенту рекомендуется лежать на здоровом боку 3–4 ч в день с валиком под грудной клеткой, с периодическими поворотами на живот; на спине с разгрузкой пораженной стороны (рука пораженной стороны поднята вверх и повернута кнаружи). Рациональные позы способствуют равномерной вентиляции легких и препятствуют образованию спаек. Наряду с этим постепенно подключают статические упражнения для усиления вдоха и выдоха. Пациента обучают правильному дыханию с глубоким вдохом через нос и медленным полным выдохом через рот, с активным включением диафрагмального дыхания (брюшной и нижнегрудной типы дыхания).

При обильном скоплении бронхиального отделяемого и затрудненной экспекторации выбираются положения дренажного типа, в том числе с опущенным головным концом с поворотом на здоровую сторону в зависимости от локализации очага воспаления. Такую «дренажную» гимнастику следует сочетать с форсированным откашливанием и поколачиванием по грудной клетке в области очага поражения.

При выполнении упражнений дыхание не должно быть форсированным, но должно постепенно углубляться. Исходное положение «лежа на спине», позже –– «сидя» и «стоя». Темп медленный или умеренный. Применяется классический и сегментарный массаж, улучшающий функции дыхательной системы и ССС и способствующий резорбции инфильтрата.

Прежде всего, назначаются упражнения для расслабления мышц шеи, плечевого пояса и грудной клетки.

2-й этап –– щадящее-тренирующий режим (6–9 дней), лечебно-реабилитационный этап, стационарный этап ранней медицинской реабилитации, амбулаторный этап.

Лечебная и общеукрепляющая гимнастика проводится при тяжелом течение в исходном положении пациента «лежа» и «сидя», в остальных случаях –– «лежа», «сидя», «стоя». В этом периоде статические и динамические дыхательные упражнения выполняются с удлиненным выдохом и постепенным углублением вдоха. Увеличивается количество дренажных упражнений.

Большое внимание уделяется упражнениям для мелких, средних и крупных мышечных групп конечностей, которые оказывают благотворное влияние на экстракардиальные и кардиальные факторы кровообращения.

Если пневмония осложняется плевритом, необходимо своевременно ввести в комплекс кинезотерапии для растягивания спаек, пока возможна их ликвидация или растягивание.

На этом этапе могут применяться групповые упражнения. Комплекс повторяется 2–3 раза в день (1 раз с инструктором, 1 раз –– самостоятельно).

Кроме того, рекомендуется прогулки на свежем воздухе в теплое время года по 30–40, воздушные ванны и теплые обтирания.

К мероприятиям МР на амбулаторно-поликлиническом этапе относятся также:

· при полном клиническом выздоровлении для обеспечения выздоровления биологического — закаливание, прекращение курения;

· при остаточных воспалительных изменениях — противовоспалительная физиотерапия;

· при усилении обструкции — корригирующая ЛФК, ингаляции бронхо- и муколитиков, ультразвуковая терапия;

· при астеновегетативных нарушениях — водо- и бальнеотерапия, общая и сегментарная гальванизация, электросон, ЛФК, климатотерапия.

II. Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры играют важную роль при МР пациентов с пневмонией. Основные методы физиотерапии приведены в таблице 2.2.

Таблица 2.2 –– Методы физиотерапии в комплексной МР пациентов с пневмонией

Период	Синдром	Методы физиотерапии	Этап реабилитации
Бактериальная агрессия	Формирование воспалительного уплотнения паренхимы легкого	Аэрозольная ингаляционная терапия (ультразвуковая, электроаэрозольная), антибиотиками, фитопрепаратами, бронхолитиками, муколитиками, десенсибилизирующими препаратами. Наружное лазерное облучение, ЭП. УВЧ	Стационарный
Респираторный дистресс-синдром взрослых	Ингаляции аэрозолей антибиотиков, антикоагулянтов, кортикостероидов	Стационарный
Клиническая стабилизация	Воспалительное уплотнение паренхимы легкого	Ингаляции антибиотиков, муколитиков, витаминов, щелочные, тепловлажные. Внутриорганный электрофорез антибиотиков. Индуктотермия, УВЧ-, ДМВ-терапия, вибрационный массаж	Стационарный
Абсцедирование легких	Э.П УВЧ, лазерное облучение (наружное, внутрисосудистое, внутрибронхиальное)	Стационарный
Морфологическое восстановление	Рассасывание инфильтрата	Ингаляции аэрозолей бронхолитиков, фитопрепаратов. ДМВ-терапия, аппликации торфяной или иловой грязи, озокерита на грудную клетку, вибрационный массаж, ультразвуковая терапия	Амбулаторно-поликлинический
Функциональное восстановление	Остаточные явления воспалительного процесса	Ингаляции аэрозолей бронхолитиков, фитопрепаратов. ДМВ-терапия, аппликации торфяной или иловой грязи, озокерита на грудную клетку, вибрационный массаж, ультразвуковая терапия	Амбулаторно-поликлинический
Бронхообструктивный синдром	Ингаляции аэрозолей бронхилитиков, десенсибилизирующих препаратов, методы противовоспалительной терапии	Амбулаторно-поликлинический
Астеновегетативные нарушения	Гальванический воротник с хлоридом кальция по Щербаку, электросон, электроаналгезия, водолечение, углекислые, радоновые ванны, души, рефлексотерапия	Амбулаторно-поликлинический

 

III. Массаж

Задачи и противопоказания к массажу те же, что и при БА и ХОБ.

Применяют следующие виды массажа: классический ручной, точечный, сегментарно-рефлекторный, вибрационный механический, хладомассаж, баночный, точечный, самомассаж.

IV. Психотерапия

Задачи психотерапии:

1. Подавление психосоматических проявлений.

2. Выработка положительной мотивации к проведению реабилитационных мероприятий.

3. Освобождение пациента от вредных привычек.

Используется индивидуальная и групповая психотерапия.