Обеззараживание рук медицинского персонала, операционного и инъекционного поля пациентов

Для обеззараживания кожных покровов пациентов и рук медицинских работ­ников используют кожные антисептики (далее — антисептики). В соответ­ствии с назначением антисептики подразделяют на следующие группы: для гигиенической обработки рук медицинского персонала (врачей, медсестер и др.); для обработки рук хирургов (а также операционной сестры, акушерки, других специалистов, участвующих в операции или приеме родов); для обра­ботки операционного поля; для обработки инъекционного поля; для обработ­ки локтевых сгибов доноров.

Гигиеническую обработку рук медицинского персонала проводят до (и пос­ле) проведения различных манипуляций.

Обработку рук хирургов антисептиком проводят после предварительного мытья рук (кисти рук и предплечья) с мылом (двукратно намыливая их). При­менение щеток для мытья рук не рекомендуется. Антисептик наносят на вы­тертые насухо стерильной салфеткой руки, тщательно втирая его в кожу кис­тей и предплечий. Стерильные перчатки надевают после высыхания антисеп­тика.

Обработку операционного, инъекционного поля, локтевых сгибов доноров проводят способом протирания стерильным тампоном, смоченным антисеп­тиком.

Перечень антисептиков, режимы и методика применения приведены в табл. 5.

Дезинсекция

Дезинсекция — уничтожение насекомых и клещей, являющихся переносчика­ми возбудителей инфекционных (паразитарных) болезней, а также других чле­нистоногих, имеющих санитарно-гигиеническое значение и мешающих труду и отдыху людей.

Дезинсекцию так же, как и дезинфекцию, делят на очаговую и профилак­тическую.

Очаговая дезинсекция обязательна в очагах трансмиссивных инфекционных (паразитарных) болезней и чесотки, а также при кишечных инфекциях при наличии в очаге мух. Профилактическую дезинсекцию проводят для предупреж­дения выплода членистоногих, клещей и мух, а также заселения ими жилых и хозяйственных построек.

С членистоногими борются в основном силами дезинфекционных станций и.специализированных отделений (отделов) центров Госсанэпиднадзора. Ре­жимы и кратность обработки, выбор средств и способов дезинсекции зависят от вида насекомых, их численности, санитарного состояния объекта или очага и регламентируются нормативными документами.

Характер дезинсекционных мероприятий при разных инфекциях зависит от механизма передачи возбудителей, в частности от биологических особеннос­тей переносчиков. Так, при кишечных инфекциях дезинсекционные мероп­риятия направлены на снижение численности мух — механических перенос­чиков возбудителей. При инфекциях дыхательных путей дезинсекционные мероприятия не проводят, тогда как защитные и истребительные дезинсекцион­ные мероприятия играют основную роль в борьбе с кровяными инфекциями и в их профилактике; при этом учитывают не только вид и экологическую спе­цифику переносчиков и их ареал, но и возможность выработки устойчивости к применяемым дезинсекционным средствам. Например, дезинсекционные мероприятия обязательны при чесотке для уничтожения чесоточного клеща на одежде, белье, постельных принадлежностях и других объектах в окруже­нии больного.

Для уничтожения насекомых и клещей используют механические, физичес­кие, химические, биологические и комбинированные методы. Механические методы предупреждают залет членистоногих путем помещения сеток на окна и двери и на уничтожении их разными способами (мухоловками, липкими лентами и др.).

Из физических методов наиболее широко применяют сухой горячий воздух в камерах. Для освобождения от платяных и головных вшей, а также от чесо­точного клеща хлопчатобумажной, шерстяной одежды и постельных принад­лежностей применяют следующие режимы паровоздушной дезинсекции: при загрузке 5 комплектов на 1 м² площади пола камеры (30 кг) обрабатывают при 57—59 "С в течение 30 мин; при загрузке 10 комплектов (60 кг) — при 80—85 "С 5 мин. Для обработки кожаной и меховой одежды и обуви применяют воздуш­ный режим: 4 комплекта (24 кг) обрабатывают 90 мин при 49—51 °С.

В паровую камеру загружают 10—12 комплектов на 1 м² площади тележки или 50 кг на 1 м² камеры и обрабатывают 5 мин при 100 "С, при 104—111 °С и давлении пара 0,2—0,5 кгс/см³ — в течение 10 мин.

Химические вещества, применяемые для уничтожения насекомых (инсек­тициды), клещей (акарициды), личинок (ларвициды), яиц насекомых и кле­щей (овоциды), в зависимости от целей и задач дезинсекции могут быть в виде порошков дустов, эмульсий, суспензий, мыла, мазей, растворов, отрав­ленных приманок, аэрозолей, специальных карандашей, добавок в побелочные материалы, лаки и краски. Используют хлор- и фосфорорганические пре­параты, карбонаты, пиретроиды и другие группы химических соединений, а также отпугивающие вещества (репелленты).

Хлорорганические. Дилор используют для уничтожения тараканов, постель­ных клопов, вшей, блох и комаров (80% смачивающийся порошок, 10% дуст + порошок, 1% суспензия).

Фосфорорганические. Дифокс (дихлорфос 0,23%), аэрозольный баллон. Используют для уничтожения блох, комнатных мух, постельных клопов, вшей.

ДДВФ (дихлофос}. Применяют технический продукт, содержащий 85—95% ДВ; эмульгирующийся 50% концентрат; аэрозольные баллоны (нефрофос, дифлофос, неофос и др.); специальные восковые и полимерные пластины. Для уничтожения личинок мух используют 0,5% водную эмульсию ДДВФ, окрылившихся мух — смесь 0,1—0,2% эмульсии или раствор хлорофоса, блох — 0,01% раствор или эмульсию, черных тараканов — парафиновые брикеты с 1% ДДВФ, мух, комаров, москитов, моли и других летающих насекомых — специ­альные восковые и полимерные пластины, окрылившихся кровососущих дву­крылых насекомых — термохимические аэрозоли 2% масляного раствора тех­нического ДДВФ при расходе 20—100 г на гектар.

Карбофос (малатион). Применяют 4% дуст и эмульгирующийся 50% кон­центрат. Для уничтожения личинок мух используют 0,5—1% водную эмуль­сию, постельных клопов — 1% водную эмульсию, синантропных тараканов и блох ~ 4% дуст и 1% водную эмульсию, вшей — 0,1—0,15% водную эмульсию, комаров — 0,5—1,5-2% водные эмульсии, иксодовых клещей — 4% дуст и 1,5% водную эмульсию.

Метатион (сумитион, фенитротион) применяют для уничтожения кровосо­сущих насекомых, иксодовых клещей, личинок мух, мест выплода кровососу­щих членистоногих.

Сульфидофос (байтекс, фентион). Применяют 50% концентрат эмульсии, 2% дуст сульфолан, препарат сульфоцин (1% дуста, 0,7% сульфидофоса, 0,3% неопинамина). Для импрегнации белья при борьбе с платяным педикулезом, де­зинсекции белья, уничтожения головных вшей у взрослых используют 50% концентрат эмульсии.

Карбаматы. Дикрезил. Применяют 7% дуст и 30% концентрат эмульсии для борьбы со многими видами членистоногих, уничтожения яиц вшей, тарака­нов, клопов, мух.

Пиретроиды. Неопинамин — синтетический пиретроид. Используют в чис­том виде, в качестве наполнителя аэрозольных баллонов или в смеси с други­ми веществами: дуст «Неопин» (1% неопинамина и 90% наполнителя), «Нео-пинат» (0,8% неопинамина, 50% кормовых дрожжей, 2% диацетонового спир­та и 47,2% наполнителя). Применяют для уничтожения тараканов в пищевых, лечебных, детских и жилых помещениях; постельных клопов, вшей, блох. Расход дустов 15—20 г на 1 м² обрабатываемой поверхности; при платяном педику­лезе обрабатывают нательное белье из расчета 250 г на вещи одного человека.

Другие группы химических соединений. Бура (борная кислота) применяется в виде пищевых приманок для борьбы с тараканами и рыжими домовыми мура­вьями.

Бутадион используют в практике медицинской дезинсекции в виде порош­ка и таблеток. В виде таблеток принимает внутрь человек с педикулезом, при этом его кровь становится токсичной для вшей.

Бензилбензоат — 20% водно-мыльную суспензию используют для уничтоже­ния головных и лобковых вшей всех стадий развития.

В качестве биологических средств дезинсекции используют следующие пре­параты.

Бактокулицид (на основе эндотоксина В. thurinugiensis) применяют для уничто­жения личинок комаров, обрабатывая места их выплода из расчета 0,5—2 кг/га в зависимости от климатической зоны и вида комаров. Остаточное действие сохраняется от 2 до 10 сут.

Димилин (дифторбензурон) — 25% смачивающийся порошок. Используют для обработки субстратов, в которых находятся личинки синантропных мух (0,2—0,5%), самки рыжих тараканов (0,5%), для обработки водоемов из расчета 10—50 г/га в зависимости от характера водоема и вида насекомых. В качестве биологичес­кого средства уничтожения комаров в местах их выплода используют также хищных рыб, например гамбузию.

Репелленты (отпугивающие вещества) можно условно назвать средствами дезинсекции. Их наносят без втирания на открытые участки тела; допускается применение до 2—3 раз в сутки.

Линимент ДЭТА ( диэтилтолуамид 30%) - кремообразная масса светло-кре­мового цвета со слабым запахом. Срок защитного действия до 5 ч.

Линимент эмульсионный ДЭТА (диэтилтолуамид) — кремообразная масса свет­ло-кремового цвета со слабым запахом. Срок защитного действия до 5 ч.

Эмульсия ДЭТА — водно-эмульсионная композиция белого или кремового цвета с запахом. Срок защитного действия до 6 ч.

Ребемид-90 — эмульгирующийся концентрат. Срок защитного действия до 3,5ч.

Рефтамид — аэрозольный баллон. Срок защитного действия до 5 ч при нанесении на кожу, до 2 сут при нанесении на одежду.

Сеткарепеллентная из хлопчатобумажного сетеполотна (размер ячеек 13x13 мм), обработанная водной эмульсией (диэтил-2,5-диметилбензамид 98%) ДЭКСА-98, защищает от гнуса. Срок защитного действия до 90 сут.

Основными эпидемиологическими критериями качества дезинсектантов являются соотношение токсичной дозы для человека и животных с летальной дозой для членистоногих, активность и стадии развития различных видов чле­нистоногих, стойкость во внешней среде и др. Основным критерием качества репеллентов является длительность защиты от укусов членистоногих.

Основным критерием оценки качества проводимых дезинсекционных ме­роприятий является плотность членистоногих на объектах или территории после обработки. Насекомых подсчитывают при отлове в контрольных точках с по­мощью липких лент или световых ловушек, а также по числу нападающих на человека кровососущих насекомых за единицу времени. Численность клещей на территории оценивают в расчете на 1 флаго-час сбора.

Дератизация

Дератизация — комплекс мероприятий по борьбе с грызунами — носителями возбудителей инфекционных (паразитарных) болезней, а также причиняющи­ми существенный экономический ущерб.

Мероприятия по борьбе с грызунами делят на предупредительные (профилактические) и истребительные.

Предупредительные мероприятия предусматривают создание условий, пре­пятствующих проникновению, заселению и размножению грызунов в жи­лых домах и хозяйственных постройках, а также способствующих сниже­нию численности грызунов в открытых стациях путем агротехнических меро­приятий.

Различают городскую (поселковую) и полевую дератизацию. Основные ме­роприятия городской дератизации направлены на борьбу с синантропными и полусинантропными грызунами. Наиболее эффективна сплошная система­тическая дератизация, которая предусматривает проведение комплекса пре­дупредительных и истребительных мероприятий в течение всего года на всех объектах населенного пункта и на окружающей территории. Дератизация обя­зательна в очагах заболеваний людей чумой (одновременно с заключитель­ной дезинфекцией), туляремией, лептоспирозами, иерсиниозами, по эпиде­миологическим показаниям — при сальмонеллезах и других зоонозных ин­фекциях.

Основные мероприятия полевой дератизации направлены на борьбу с дики­ми грызунами, главным образом с носителями возбудителей природно-очаговых инфекций. Как правило, при этом дератизацию проводят в комплексе с дезинсекцией с целью уничтожения членистоногих — переносчиков возбуди­телей природно-очаговых инфекций.

Выбор средств и способов дератизации зависит от особенностей объекта, его специфики, видового состава и численности грызунов и определяется соот­ветствующими нормативными документами.

Истребительные мероприятия осуществляют с помощью механического, химического и биологического методов.

Механический метод состоит в вылове грызунов специальными орудиями лова (капканами, ловушками, давилками) и может быть использован как в помещениях, так и в открытых стациях; он безопасен для людей и сельскохо­зяйственных животных.

Химический метод заключается в отравлении грызунов ядовитыми веще­ствами — родентицидами, которые применяют в виде отравленных приманок; опыления ядами нор, ходов, троп и других посещаемых грызунами мест; газа­ции, при которой химические вещества попадают в легкие грызунов при вды­хании. При использовании родентицидов следует соблюдать меры личной и общественной безопасности, особенно в детских, лечебных, пищевых и при­равненных к ним специализированных объектах.

В качестве химических средств дератизации используют следующие пре­параты.

Фосфид цинка (14—18% фосфора, 70—80% цинка и 60% других соединений) добавляют в приманки из зерна, хлеба, каш, лучше из продуктов, повышаю­щих кислотность содержимого желудка грызунов (белый или серый хлеб). Используют для борьбы с серой и черной крысой, обыкновенной, водяной и рыжей полевками, разными видами песчанок и сусликов. Смертельная доза от 5 до 100 мг на 1 кг массы тела в зависимости от вида грызунов.

Монофторин (ацетиламинофенил-фторэтиловый эфир) — 0,5—1% приманка на овсе с 4% растительного масла. Используют для борьбы с синантропными и дикими грызунами (домовая мышь, серые и рыжие полевки, длиннохвостый суслик, монгольская песчанка и др.). Смертельная доза 1,25—2,2 мг/кг.

Фторацетамид (амид монофторуксусной кислоты) входит в состав жидких и сухих приманок, содержащих 0,5% препарата. Используют для борьбы с серой крысой и домовой мышью, смертельная доза для которых 35 мг/кг, для малого суслика и большой песчанки 3 мг/кг, для обыкновенной полевки 2 мг/кг.

Ратиндон — антикоагулянт (действующее вещество 2-дифенил-ацетил-ин-дадион-1,3), представляет собой смесь, содержащую 0,5—1,8% технического препарата и наполнитель (крахмал, костную муку, тальк и др.). Используют для опыления нор грызунов в виде 0,5—1,8% дуста; гибель грызунов наступает после 3—4- кратного приема отравленной приманки.

Зоокумарин — антикоагулянт кумаринового ряда. Представляет собой 0,5— 1 % дуст, дуст на тальке или крахмале. Используют для дератизации в детских лечебных и оздоровительных учреждениях, где другие родентициды неприме­нимы.

При газовом методе дератизации используют сернистый ангидрид, хлор­пикрин, углекислоту, препараты сенильной кислоты, бром, метил. При газа­ции уничтожаются как грызуны, так и эктопаразиты. Метод применяют в ос­новном на морских судах, в железнодорожных вагонах, отдельно стоящих эле­ваторах, зерновых складах, холодильниках, мельницах и др. Вначале помещение готовят к газации, затем проводят газацию в течение определенного времени и дегазацию.

Биологический метод состоит в применении патогенных для грызунов мик­роорганизмов (бактерий, вирусов, грибов, простейших, гельминтов), которы­ми обрабатывают пищевые приманки. К биологическому относят и генетичес­кий метод, основанный на выпуске в природную популяцию грызунов пред­варительно стерилизованных самцов. Биологическим методом является также «покровительство», оказываемое естественным врагам мышевидных грызунов — хищным млекопитающим и птицам.

В эпидемиологической практике качество родентицидов оценивают вели­чиной минимальной летальной дозы для отдельных видов грызунов, по соот­ношению ее с токсичной для человека или теплокровных животных дозой, скорости наступления токсического эффекта, длительности сохранения ток­сичности в приманках во внешней среде и т.д. Качество биологических средств борьбы с грызунами определяют по количеству жизнеспособных микроорга­низмов, используемых в препарате или в единице массы приманки. Критериями качества дератизации как противоэпидемического мероприятия являются доля обработанных объектов от числа объектов, на которых дератизация на­мечалась, и количество живых грызунов до и после обработки. Потребность и результативность дератизации оценивают по количеству съеденной грызуна­ми приманки и по числу грызунов, попавших в ловушки за единицу времени.

 

 

4. Внутрибольничные инфекции. Актуальность и значимость проблемы. Классификация и эпидемиологические проявления внутрибольничных инфекций. Основные направления надзора и профилактики.

Госпитальная инфекция

Госпитальные инфекции (внутриболъничные инфекции — ВБИ) представляют со­бой одну из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всех странах мира. Наносимый ими социально-экономический ущерб огромен и труднооп­ределим. Парадоксально, но, несмотря на колоссальные достижения в облас­ти лечебно-диагностических технологий и, в частности, технологий стацио­нарного лечения, проблема ВБИ остается одной из острых и приобретает все большую медицинскую и социальную значимость. Среди факторов, определя­ющих тенденцию роста ВБИ, следует назвать широкое применение инвазив-ных (повреждающих и проникающих) диагностических и лечебных манипу­ляций, иммунодепрессантов, широкое, подчас бесконтрольное применение антибиотиков и как следствие — распространение в стационаре антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов, а также определенный сдвиг в структу­ре госпитализируемых (увеличение удельного веса пожилых лиц, ослабленных детей, пациентов с длительными, ранее не излечимыми заболеваниями) и др.

Длительное время к ВБИ относили только заболевания пациентов, возни­кающие в результате заражения в больнице. Именно эта часть ВБИ, конечно, самая заметная и значительная, привлекала в первую очередь внимание общест­венности и медицинских работников. Сегодня, согласно определению ВОЗ, к ВБИ относят «любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или об­ращения в нее за лечебной помощью или сотрудников больницы вследствие их работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки».

Из данного определения следует, что в понятие «внутрибольничная ин­фекция» входят как заболевания пациентов, получавших медицинскую по­мощь в стационарах и поликлиниках, медико-санитарных частях, здравпунк­тах, на дому и т.д., так и случаи инфицирования медицинского персонала в процессе их профессиональной деятельности. В определенных типах стаци­онаров персонал подвергается высокому риску инфицирования различными инфекционными болезнями, в том числе гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией (отделения реанимации и гнойной хирургии, отделения ВИЧ-инфекции и гемодиализа, станции переливания крови и др.)- Среди медсестер наиболее подвержены заражению процедурные сестры, а также персонал, осуществля­ющий предстерилизационную очистку и стерилизацию загрязненного кро­вью и другими секретами инструментария и оборудования. Есть данные, что 63% медицинского персонала гнойных хирургических отделений в течение года заболевают различными формами гнойно-воспалительных инфекций, в родильных домах эта цифра составляет 15%. У 5—7% персонала возможны повторные заболевания.

Исследования, проведенные по программам ВОЗ, позволили установить, что ВБИ встречаются в среднем у 8,4% пациентов. В странах Европы этот показатель составил 7,7%, западной части Тихого океана — 9%, регионах Юго-Восточной Азии и Восточного Средиземноморья — 10—11% соответственно, в США — около 5%. Наиболее пораженными оказались дети до 1 года и лица старше 65 лет. В США ежегодно регистрируют до 2 млн заболеваний в стаци­онарах, в Германии — 500—700 тыс., что составляет примерно 1% населения этих стран. В России проблема ВБИ не менее актуальна. Согласно данным выборочных исследований, проведенных с учетом рекомендаций ВОЗ на базе 58 ЛПУ в 8 регионах СНГ, уровень заболеваемости составил 6,7% от числа госпитализированных. В абсолютных цифрах предполагаемая ежегодная забо­леваемость пациентов в стационарах составляет 2—2,5 млн человек. В детских хирургических стационарах ВБИ выявлены у 21,9% прооперированных боль­ных, во взрослых хирургических стационарах доля послеоперационных гной­но-септических осложнений составляет 12—16%. Актуальность проблемы ВБИ для нашей страны подтверждают и постоянно регистрируемые вспышки забо­леваний в ЛПУ. Значительным достижением последних лет явилось введение в России с 1990 г. регистрации ВБИ в рамках государственной статистической отчетности. Анализ этих материалов позволяет оценить уровень заболеваемо­сти ВБИ в последние годы, в том числе по территориям, структуру заболевае­мости — по нозологическим формам и стационарам разного профиля. Вместе с тем регистрируемый уровень заболеваемости ВБИ в России далеко не пол­ностью отражает ее истинный уровень.

Проблему ВБИ изучают и рассматривают в различных аспектах, в том числе в экономическом и социальном. Экономический ущерб, вызванный ВБИ, скла­дывается из прямых и дополнительных затрат, по крайне мере, связанных с увеличением срока пребывания пациента в стационаре, лабораторным обсле­дованием, лечением (антибиотики, иммунопрепараты и др.). По данным аме­риканских авторов, стоимость дополнительного пребывания в стационаре из-за ВБИ составляет ежегодно от 5 до 10 млрд долларов.

Социальный аспект ущерба касается нанесения вреда здоровью пострадав­шего, вплоть до инвалидности при некоторых нозологических формах, а так­же увеличения летальности пациентов с ВБИ. По данным ВОЗ, показатель летальности среди госпитализированных с ВБИ в 10 раз превышал таковой у лиц без инфекции. Анализ внутрибольничных вспышек в родовспомогатель­ных учреждениях нашей страны показал, что летальность среди пострадавших новорожденных составляла в среднем 16,2%, а в отделениях патологии ново­рожденных достигала иногда 46,6%.

Обширный перечень возбудителей ВБИ включает представителей различ­ных таксономических групп, относящихся к бактериям, вирусам, простейшим и грибам. ВБИ можно разделить на 2 большие группы инфекционных заболе­ваний, вызываемых:

• облигатными патогенными микроорганизмами человека;

• условно-патогенной микрофлорой человека.

К 1-й группе относят все случаи «традиционных» (классических) инфекци­онных заболеваний — таких, как детские инфекции (корь, дифтерия, скарла­тина, краснуха, паротит и др.), кишечные инфекции (сальмонеллез, шигеллезы и др.), гепатиты В и С и многие другие болезни. Возникновение этих забо­леваний в стационаре может значительно осложнить течение основного - заболевания, особенно в условиях детских больниц и родовспомогательных учреждений. На долю заболеваний этой группы приходится примерно 15% госпитальной инфекции. Возникновение и распространение в условиях ста­ционаров инфекционных заболеваний, вызываемых облигатными патогенны­ми микроорганизмами, как правило, связано с заносом возбудителя в лечеб­ные учреждения или заражением персонала при работе с инфекционным ма­териалом. Занос патогенных возбудителей в неинфекционный стационар может произойти:

• при поступлении в стационар больных, находящихся в инкубационном периоде болезни, или носителей патогенного возбудителя;

• от персонала больниц, являющегося носителями возбудителя;

• от посетителей больниц, особенно в период эпидемий гриппа и других ОРЗ, а также через передаваемые пищевые продукты и другие предметы.

При заносе патогенных микроорганизмов в стационаре возникают единич­ные или множественные случаи инфекционных заболеваний, регистрирую­щиеся одномоментно или последовательно, что определяется активностью действующего механизма передачи. Эпидемиологические проявления этих болезней, за редким исключением (госпитальный сальмонеллез с воздушно-пылевым инфицированием, аэрогенное заражение бруцеллезом и др.), хоро­шо известны, и ситуацию в стационарах во многом определяет общая эпиде­миологическая обстановка. По мере роста заболеваемости той или иной ин­фекцией увеличивается и частота заноса заболеваний в стационары. Успех борьбы с ВБИ зависит от грамотного и добросовестного проведения рекомен­дованных противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Ко 2-й группе (примерно 85% ВБИ) относят заболевания, вызываемые ус­ловно-патогенными микроорганизмами. Эта группа представляет совокупность различных по клиническим проявлениям и этиологии инфекционных заболе­ваний, находящихся в причинно-следственной связи с лечебно-диагностичес­ким процессом. Структуру этих болезней определяют гнойно-воспалительные заболевания (гнойно-септические), проявляющиеся локальными воспалитель­ными процессами с нагноением или без него и имеющие склонность к гене­рализации и развитию сепсиса. Среди возбудителей доминируют стафилокок­ки, стрептококки, грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, клебсиеллы, протей, серрации и др.). Нередки случаи внутрибольничного заражения псевдомонадами, легионеллами, ротавирусами, цитомегаловирусами и др. Воз­росло значение грибов рода кандида, нокардия, криптококков и др. Доказана роль пневмоцист, криптоспоридий и других представителей простейших. Этио­логическая роль разных возбудителей меняется со временем. Так, в последние годы отмечается тенденция к возрастанию роли грамотрицательных и сниже­нию роли грамположительных бактерий в госпитальной патологии. Доля участия различных микроорганизмов определяется рядом факторов: локализацией патологического процесса, профилем стационара, характером и уровнем ла­бораторного обследования и др. Так, патология мочевыводящих путей обус­ловлена почти исключительно грамотрицательными микроорганизмами, при инфекциях нижних дыхательных путей доминируют синегнойная палочка и пневмококки. В акушерских стационарах преобладает грамположительная микрофлора (стафилококк, стрептококк), в психиатрических — кишечные инфекции (брюшной тиф, шигеллезы), в гастроэнтерологических — хеликобактериоз, в хирургических отделениях — грамотрицательная микрофлора и стафилококк и т.д.

Следует отметить такую особенность течения инфекционного процесса в гнойной хирургии, как возможное перекрестное инфицирование возбудите­лем. У больных со стафилококковой и синегнойной инфекцией, находящихся в одной палате, происходит обмен возбудителями. В абдоминальной хирургии более чем в 50% наблюдений инфицирование брюшной полости носит поли­микробный характер, что также говорит о распространенности явления пере­крестного инфицирования и суперинфицирования в ЛПУ.

Внутрибольничные заболевания обычно вызваны госпитальными штамма­ми микроорганизмов, обладающими множественной лекарственной устойчи­востью, более высокой вирулентностью и резистентностью по отношению к неблагоприятным факторам окружающей среды - высушиванию, действию ультрафиолетовых лучей и дезинфицирующих препаратов. Следует помнить, что в растворах некоторых дезинфектантов госпитальные штаммы возбудите­лей могут не только сохраняться, но и размножаться. Ряд возбудителей, на­пример клебсиеллы, псевдомонады, легионеллы, могут размножаться во влаж­ной среде — воде кондиционеров, ингаляторах, душевых установках, жидких лекарственных формах, на поверхности умывальных раковин, во влажном убо­рочном инвентаре и др.

Одна из причин неполного учета ВБИ в России — отсутствие в норматив­ных документах четких определений и критериев выявления этих инфекций. В этой связи опыт зарубежных стран, в частности США, где были разработа­ны и ныне действуют принципы и положения «определений внутрибольничных инфекций», представляет несомненный интерес. Ряд стран Западной Ев­ропы используют эти «определения» в своей работе, что придает документу ценность как возможного международного стандарта. В основе определения лежит комбинация клинических признаков, а также результатов лаборатор­ных и других видов диагностических исследований. В перечне ВБИ представ­лены определения хирургических раневых инфекций, инфекций крови и мо­чевыводящих путей, пневмоний. Другие типы инфекций классифицируются на основе органно-системной локализации. Инфекции хирургических ран со­ставляют в США примерно 29% госпитальных инфекций, инфекции мочепо­лового тракта — 45%, пневмонии — 19% и содержат наибольшую угрозу ле­тального исхода. По данным литературы, 15% смертельных исходов у госпита­лизированных больных связаны с пневмонией, которая чаще возникает в хирургических стационарах, отделениях реанимации и интенсивной терапии. Инфекции крови чаще являются вторичными. Кожные инфекции, инфекции мягких тканей, желудочно-кишечного тракта, репродуктивной системы, сер­дечно-сосудистой системы, костных тканей и комбинированные инфекции встречаются редко и составляют менее 6%. Оценивая социально-экономичес­кую значимость каждой госпитальной инфекции, следует отметить, что ране­вые инфекции поглощают 42% дополнительных затрат и объясняют половину дополнительных сроков пребывания в стационаре от общего количества ВБИ. Пневмонии занимают второе место и требуют 39% дополнительных расходов. На третьем месте стоят инфекции мочевого тракта (13% затрат), инфекции крови составляют 3% затрат.

Полиэтиологичность ВБИ и многообразие источников возбудителей раз­личных нозологических форм предопределяют многообразие механизмов, пу­тей и факторов передачи (рис. 8), имеющих свою специфику в стационарах разного профиля. Вместе с тем есть ряд общих моментов, которые способ­ствуют или препятствуют распространению возбудителей. В первую очередь это планировка больничных помещений, санитарно-гигиенические условия стационара, процедурных и диагностических кабинетов.

Воздушно-капельный (аэрозольный) путь передачи инфекции играет веду­щую роль в распространении стафилококковой и стрептококковой инфекции. Инфицированный воздух обусловливает возникновение вспышек болезни ле­гионеров, зарегистрированных в госпиталях ряда стран мира. При этом большую роль в распространении инфекции играли кондиционеры с увлажните­лями, вентиляционные системы, реже заболевания были связаны

 

Рис 8 Механизмы и пути передачи внутрибольничных инфекций

 

с вдыханием водного или пылевого аэрозоля при физиотерапевтических процедурах или проводившихся недалеко от стационара строительных земляных работах. Сле­дует иметь в виду, что постельные принадлежности — тюфяки, матрасы, одея­ла, подушки — также могут стать факторами передачи стафилококков, энтеро-патогенных и других возбудителей.

Контактно-бытовая передача свойственна главным образом инфекциям, вызываемым грамотрецательными бактериями. При этом нужно учитывать возможность интенсивного размножения и накопления этих микроорганиз­мов во влажной среде, в жидких лекарственных формах, в сцеженном грудном молоке, на влажных щетках для мытья рук персонала и влажной ветоши. Фак­торами передачи инфекции могут служить также контаминированный инст­рументарий, дыхательная аппаратура, белье, постельные принадлежности, по­верхность влажных предметов (ручки кранов, поверхность раковин и т.д.), инфицированные руки персонала. Бытовая передача реализуется и при стафи­лококковой инфекции, особенно в тех случаях, когда она вызывается эпидермальным стафилококком.

Пищевой путь передачи может реализоваться при инфекциях, вызываемых различными этиологическими агентами. У детей, находящихся на грудном вскармливании, возможно заражение стафилококками при кормлении или докорме сцеженным молоком или вскармливании матерью, страдающей мас­титом. Нарушения технологии приготовления пищевых продуктов, наличие нераспознанных источников инфекции у работников пищеблоков приводят к возникновению вспышек кишечных инфекций в стационарах. Однако основ­ное значение в распространении ВБИ играет искусственный, или артифициалъный, механизм передачи. Значение артифициального механизма растет. По сути, мы имеем дело с настоящей «агрессией» диагностических и лечебных медицинских технологий. К тому же, по данным ВОЗ, около 30% инвазивных вмешательств выполняются необоснованно. Парентеральная передача возбу­дителей возможна при использовании необеззараженных шприцев и игл, при введении инфицированных препаратов крови. Невыполнение персоналом пра­вил асептики и антисептики, нарушения режима стерилизации и дезинфек­ции медицинского инструментария и приборов приводят к реализации арти­фициального пути передачи инфекции. При этом в каждом типе стационаров важно выявить факторы и контингенты риска, вероятность возникновения ВБИ у которых особенно велика.

Особенностями эпидемического процесса гнойно-септической инфекции являются:

• эпидемический процесс протекает постоянно, в него вовлекается большое число больных и медицинского персонала;

• эпидемический процесс протекает в замкнутом (больничном) пространстве;

• существует вероятность формирования в одном очаге нескольких механизмов передачи: аэрозольного, контактно-бытового и др.;

• в качестве резервуара возбудителей инфекции наряду с больными и носи­телями выступает внешняя среда.

Поскольку большинство ВБИ вызывают условно-патогенные микроорга­низмы, важно в каждом типе стационара четко определить факторы и контингенты риска. Сложность борьбы с госпитальной инфекцией определяется тем, что ее уровень, структура и динамика являются следствием действия и взаи­модействия многих факторов. Это диктует необходимость комплексного под­хода к их профилактике. Традиционно сложившаяся система профилактики и борьбы с инфекциями (воздействие на все три звена эпидемического процес­са) применима и к ВБИ, но нуждается в коррекции с учетом их общих особен­ностей, а также особенностей этиологии и эпидемиологических проявлений заболеваний в условиях конкретного типа ЛПУ.

Важное значение имеет разработка системы эпидемиологического надзора, предназначенная как для объективной оценки эпидемиологической ситуации в стационаре, так и для прогнозирования и научного обоснования мер борьбы и профилактики. Эпидемиологический надзор включает учет, регистрацию заболеваний, расшифровку этиологической структуры, изучение циркуляции патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. В эту работу входит кон­троль за здоровьем медицинского персонала (заболеваемостью и носительством). Составной частью надзора является слежение за санитарно-гигиени­ческим и противоэпидемическим режимом в ЛПУ. В США, странах Европы и Азии работу по профилактике ВБИ называют инфекционным контролем. Контроль за ВБИ осуществляют различные специалисты, в том числе врачи лечебного профиля, эпидемиологи, фармацевты, в то время как во многих странах инфекционный контроль возложен именно на высококвалифициро­ванный сестринский персонал. Активное участие сестринской службы в про­филактике ВБИ является одной из главных предпосылок успеха.

В первую очередь усилия должны быть направлены на активное и раннее выявление заболеваний, полный учет и регистрацию всех случаев. Анализиро­вать заболеваемость следует не только по локализации патологического про­цесса, но и по этиологии с детальной характеристикой выделенных штаммов. Важен анализ летальных исходов (иногда число летальных исходов превышает количество зарегистрированных заболеваний).