Общие принципы лечения инфекционных больных и ухода за ними

Режим инфекционных больных зависит от течения заболевания, сроков ин­фекционного процесса, выраженности патологии тех или иных органов и систем, а также возможности развития осложнений. В истории болезни ре­жим, предписанный больному, обычно обозначается римскими цифрами: P-I, P-II или Р-III.

Режим I считается постельным, сидеть и тем более вставать больному за­прещается. При некоторых инфекционных болезнях (брюшной и сыпной тиф и др.) необходимо длительное пребывание больного в постели, за ним ухажи­вают как за тяжелобольным. Медицинский персонал должен объяснить боль­ному причины назначения постельного режима, возможные последствия его нарушения и строго следить за его соблюдением. Уход за больным, кормление и все медицинские манипуляции осуществляют медицинские сестры в посте­ли. Предписанный режим назначает и изменяет лечащий врач.

Режим II (полупостельный, палатный) предусматривает самостоятельное посещение больным туалета, процедурного кабинета, питание в палате, но большую часть времени рекомендуется проводить в постели. Медицинский персонал обязан всесторонне помогать больному с полупостельным режимом.

Режим III (общий) назначают при удовлетворительном состоянии больно­го, хорошем самочувствии и отсутствии опасных последствий. Больному раз­решено полностью обслуживать себя, посещать столовую.

Понятие режим распространяется как на больного, так и на медицинский персонал инфекционного отделения. Необходимо стараться устранить все, что нарушает покой больного, громкие разговоры в палатах и коридорах, несдер­жанный и резкий тон в общении с больным, беседы о тяжести состояния здоровья в присутствии пациента, даже у постели тяжелобольного, находяще­гося в бессознательном состоянии. Особенно строго необходимо соблюдать тишину в ночные часы.

Питание больных должно быть правильным и достаточно калорийным, вос­полняющим потребности организма в пищевых продуктах, витаминах и солях, от этого зависит течение болезни. Больных и выздоравливающих кормят не менее 4 раз в день (завтрак, обед, полдник и ужин) в строго определенное время.

Диетическое питание назначает лечащий врач, контроль за соблюдением диеты входит в обязанности медицинской сестры. Данные о назначенной боль­ному диете заносят в порционник. Все продукты, приносимые посетителями, должна проверять медсестра в их присутствии и немедленно возвращать, если они не соответствуют предписанной диете Кроме того, медицинской сестре следует систематически контролировать правила хранения принесенных боль­ным продуктов в прикроватных тумбочках и специально отведенных холо­дильниках.

В инфекционных отделениях в настоящее время применяют следующие диетические столы.

Диету № 2 назначают больным в период выздоровления после острых ки­шечных инфекций. Она предусматривает механическое и термическое щажение желудочно-кишечного тракта в течение длительного срока. Стол смешан­ный, все блюда готовят в протертом и рубленом виде, исключают бобы, фа­соль, зеленый горошек.

Диету № 4 назначают на несколько дней при диарейных состояниях со значительным раздражением слизистой оболочки кишечника (дизентерия, сальмонеллезы, некоторые формы эшерихиозов и др.). Она исключает продукты, вызывающие усиленную перистальтику кишечника и бродильные процессы: молоко, натуральный кофе, пряности, капусту, свеклу, соленья и копчености.

Разрешены мясные бульоны, слизистые супы, кисели, желе, вареное мясо в виде котлет, фрикаделек, вареная рыба, протертые каши, фруктовые соки, обогащенные витаминами.

Диету № 4^abt назначают при тифопаратифозных заболеваниях в течение лихорадочного периода и на 10-12 дней при нормальной температуре. Она предусматривает механическое и химическое щажение кишечника, исключает продукты, увеличивающие перистальтику и бродильные процессы. Ограничи­ваются жиры, углеводы, грубая клетчатка. Пища должна быть обогащена ви­таминами. Готовят блюда в жидком или полужидком виде — нежирные буль­оны из говядины или кур, слизистые крупяные супы, протертые каши на воде, мясо в виде фрикаделек, суфле или паровых котлет, рыбу отварную, яйца всмятку. Рекомендованы кисели, соки ягодные и фруктовые, протертые ябло­ки. Количество жидкости — 1,5—2л (чай, клюквенный морс, отвар шиповни­ка). Хлеб в виде белых сухарей. С 10—12-го дня при нормальной температуре в диету добавляют белый получерствый хлеб до 150—200 г в сутки.

Диета № 5 показана при вирусных гепатитах в острой стадии заболевания и хронических гепатитах в стадии обострения. Пищу дают больному в основ­ном в протертом виде. С целью максимального щажения печени ограничива­ют животные жиры и экстрактивные вещества, исключают жареную пищу. Разрешены хлеб вчерашней выпечки, супы овощные, крупяные и из макарон­ных изделий на овощном или ненаваристом мясном и рыбном бульонах, мо­лочные, фруктовые; нежирные мясо, рыба и птица в отварном виде; протер­тые каши (особенно гречневая) на воде или с добавлением молока; яйца, мо­локо, масло сливочное и растительное как добавки в блюда; молочно-кислые продукты и творог свежие (суфле); фрукты, ягоды, варенье, мед, кисели, желе, компоты, чай некрепкий. Исключены закуски, грибы, шпинат, щавель, репа, редис, лимон, пряности, какао, шоколад.

Диету № 5 предписывают в период выздоровления при острых вирусных гепатитах или в период ремиссии при хронических гепатитах. Пищу не из­мельчают. В дополнение к продуктам диеты № 5^а разрешают вымоченную сельдь, некислую квашеную капусту, овощи и зелень в сыром виде или в виде салатов, винегретов; молоко, сыр, омлеты.

Диету № 13 назначают при лихорадочных состояниях. Пища разнообраз­ная, преимущественно жидкая, ограничивают грубую клетчатку, молоко, за­куски и пряности.

Диету № 15 (общий стол) назначают при отсутствии показаний к специаль­ной диете. Физиологически полноценная диета с повышенным содержанием витаминов. Исключают жирные мясные блюда, употребление соусов и пряно­стей допустимо по специальным показаниям.

Медикаментозное лечение

Лечить инфекционных больных следует комплексно, учитывая особенности этиологии и патогенеза заболевания. Лечебные мероприятия должны основы­ваться на тщательном анализе индивидуального состояния больного, периода и тяжести инфекционной болезни.

Этиотропная терапия, т.е. воздействие на возбудителя заболевания, пред­ставляет одно из важнейших направлений комплексного лечения инфекцион­ных больных. С целью этиотропного лечения используют антибиотики и дру­гие химиопрепараты, интерфероны.

Количество новых антибиотиков постоянно растет, однако в повседневной практике применяют не более нескольких десятков препаратов бактериостатического или бактерицидного действия. Препараты группы пенициллина (соли бензилпенициллина, бициллин, ампициллин и др.) высокоэффективны в от­ношении кокков — возбудителей рожи, менингококковой инфекции, пневмо­ний, а также возбудителей дифтерии, лептоспирозов, сибирской язвы. Цефалоспорины различных поколений отличаются выраженным действием на боль­шинство грамотрицательных бактерий. Тетрациклины, рифампицин, левомицетин до сих пор активно применяют в лечении иерсиниозов, риккетсиозов (сыпной тиф, болезнь Брилла, Ку-лихорадка и др.), брюшного тифа и паратифов, а также заболеваний, вызванных хламидиями. При устойчивости возбудителей к пенициллину, левомицетину, тетрациклинам используют аминогликозиды (гентамицин, неомицин, мономицин и др.). При тяжелых формах стафилококко­вых инфекций назначают макролиды (эритромицин, олеандомицин), а также кефзол, цепорин, ристомицин. В случаях грибковых заболеваний активны про­тивогрибковые антибиотики — нистатин, микосептин, нитрофунгин и др. На смену многим природным традиционным антибиотикам приходят полусинте­тические препараты третьего и четвертого поколений, обладающие многочис­ленными преимуществами.

Однако следует помнить, что широкое и необоснованное применение анти­биотиков, проведение длительных курсов антибиотикотерапии может вызвать нежелательные последствия: развитие сенсибилизации с аллергическими ре­акциями, дисбактериозы, снижение активности иммуногенеза, нарастание устойчивости патогенных штаммов микроорганизмов.

Наряду с антибиотиками с целью этиотропной терапии используют и дру­гие химиопрепараты, в меньшей степени, чем антибиотики, вызывающие раз­витие резистентности микроорганизмов, в том числе перекрестной. Сульфани­ламидные препараты, особенно пролонгированного действия, могут быть с ус­пехом использованы в лечении некоторых инфекционных заболеваний (ангины, пневмонии и др.). Нередко для усиления терапевтического эффекта их приме­няют в сочетании с антибиотиками. К побочным реакциям на применение сульфаниламидов относятся раздражающее действие на слизистые оболочки, образования камней в органах мочевыделения, подавление нормальной мик­рофлоры, аллергические реакции, угнетение процессов кроветворения.

Производные нитрофурана (фуразолидон, фурадонин и др.) высокоэффектив­ны в лечении многих бактерий и простейших, в том числе устойчивых к анти­биотикам. Их давно применяют в терапии лямблиоза, трихомонозов, амебиаза.

Большую группу противопаразитарных средств используют в лечении маля­рии (хлорохин и его аналоги, примахин, мефлохин и др.), амебиаза и лейшманиозов (метронидазол), гельминтозов (вермокс, празиквантель и др.). Вместе с тем применение противопаразитарных препаратов зачастую сопровождается токсическими реакциями, а также быстрым нарастанием химиорезистентнос-ти возбудителей (например, малярийных плазмодиев). В клиническую прак­тику все шире внедряются противовирусные препараты, их используют в эти­отропной терапии и профилактике гриппа (амантадин, ремантадин), герпети­ческой инфекции (ацикловир и др.), вирусных гепатитов (рибавирин), ВИЧ-инфекции (азидотимидин). Однако их клиническая эффективность во многих случаях недостаточно высока.

Сравнительно новой группой препаратов резерва для этиотропного лече­ния инфекционных заболеваний являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, таривид и др.). Их применяют при тяжелых формах кишечных бактериаль­ных инфекций (брюшной тиф, иерсиниозы), микоплазменных инфекциях, хламидиозах.

К препаратам специфической терапии при инфекционных болезнях относят антитоксические сыворотки, иммуноглобулины и гамма-глобулины, лечебные вакцины, интерфероны (см. Приложение 5). Иммунные сыворотки подразделя­ют на антитоксические и антибактериальные. Антитоксическими сыворотками являются противодифтерийная, противостолбнячная, противоботулинические сыворотки различных типов. Они содержат специфические антитела (антиток­сины) к токсинам возбудителей соответствующих заболеваний и используются для нейтрализации свободно циркулирующих в крови токсинов. Сыворотки не способны нейтрализовать токсины, связанные клетками и тканями, поэтому клинический эффект выше при более раннем их применении. Антибактериаль­ные сыворотки содержат антитела к бактериям и в Инфекционной практике их применяют значительно реже.

В лечении некоторых инфекционных заболеваний применяют иммуноглобу­лины, имеющие высокую концентрацию антител (грипп, корь, лептоспироз, герпетическая инфекция, сибирская язва и др.).

Патогенетическую терапию применяют в комплексе лечебных мероприя­тий, направленных на коррекцию нарушений гомеостаза при инфекцион­ном заболевании. Разработка методов и средств патогенетической терапии, обеспечивающих ее эффективность, основана на детальном изучении меха­низмов развития болезни (патогенеза): интоксикации, нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния, изменений реологичес­ких свойств крови, микроциркуляции, иммунного статуса и т.д.

В патогенетической терапии различных инфекционных заболеваний широ­ко применяют препараты, снижающие интоксикацию. Активными дезинтоксикационными свойствами обладают коллоидные растворы, вводимые внут­ривенно капельно в средних дозах от 150—200 до 400 мл, — гемодез, полидез, реополиглюкин, макродекс, желатиноль, альбумин и многие другие, а также 5% или 10% растворы глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида. С целью сниже­ния интоксикации в лечении острых кишечных инфекций могут быть исполь­зованы энтеросорбенты (энтеродез, полисорб, активированный уголь и др.).

Полиионные кристаллоидные изотонические растворы для внутривенных инфузий («Трисоль», «Квартасоль», «Лактасол» и др.) и глюкозосолевые раство­ры для перорального применения («Регидрон», «Оралит», «Цитроглюкосолан») также, хотя и в меньшей степени, способствуют снижению интоксикации, однако незаменимы для коррекции дегидратации, кислотно-основного состо­яния, реологических и микроциркуляторных нарушений. При острых кишеч­ных инфекциях активность разнонаправленного действия указанной группы препаратов потенцируется при одновременном назначении больным препара­тов-ингибиторов биосинтеза простаноидов (индометацин).

При тяжелом течении многих инфекционных заболеваний (энцефалиты, менингиты, инфекционный мононуклеоз, бруцеллез, трихинеллез) с целью предотвращения выраженных проявлений воспаления и аллергии применяют глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон и др.). Особенно показаны эти гормональные препараты в случаях инфекционно-токсического шока и развития острой недостаточности надпочечников (ме-нингококковая инфекция, дифтерия), а также при анафилактическом шоке.

Поскольку антибиотикотерапия инфекционных болезней зачастую ослож­няется развитием дисбактериоза, в лечении инфекционных больных, особен­но при инфекциях кишечной группы, нашли широкое применение эубиотики, те. бактериальные препараты, восстанавливающие и регулирующие микро­флору кишечника (колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил и др.).

В патогенетической терапии инфекционных заболеваний в последние годы более широко применяют ферментные препараты. Они позволяют регулиро­вать процессы протеолиза (трипсин, химотрипсин), фибринолиза (фибринолизин, стрептодеказа, аминокапроновая кислота), деполимеризации (дезоксирибонуклеаза). Среди этих препаратов особое место занимают ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол и их аналоги), которые используют в случае острого массивного некроза печени при тяжелом и осложненном течении ост­рых вирусных гепатитов. При нарушениях секреции желез желудочно-кишеч­ного тракта широко используют панкреатин, фестал, панзинорм, мезим, панкурмен и другие ферментные препараты.

Обязательным компонентом в лечении инфекционных заболеваний стали витамины. Недостаток витаминов снижает резистентность организма и об­легчает развитие инфекционного процесса, зачастую сопровождающегося нарастанием интоксикации, неблагоприятным течением и осложнениями. При инфекционных заболеваниях организм теряет витамины групп В и С. Вклю­чение витаминов этих групп в лечение инфекционных больных нормализует обменные процессы, оказывает положительное иммунорегулирующее действие, способствует снижению интоксикации. Для улучшения выделительной спо­собности почек применяют салуретики (лазикс и др.).

Особого внимания в лечении инфекционных больных заслуживают препа­раты неспецифической стимуляции, иммунотерапии и иммунокоррекции. Пентоксил, метилурацил, оротат калия стимулируют лейкопоэз. Спленин, апи­лак ускоряют выздоровление после перенесенных тяжелых инфекций. Регу­лирование процессов клеточного иммунитета и фагоцитоза может быть достигнуто использованием в лечении инфекционных больных иммуномоду-ляторов — левамизола, тималина, Т-активина, нуклеината натрия, некото­рых липополисахаридов (пирогенал, продигиозан). Однако следует подчерк­нуть, что показания к назначению препаратов указанной группы определя­ются комплексом разнообразных факторов: особенностей патогенеза заболевания, сроков и тяжести болезни, состояния неспецифических и спе­цифических факторов защиты организма и многих других. Поэтому реко­мендуется применять иммунотропные препараты только под динамическим контролем показателей иммунитета.

Кроме того, в терапии инфекционных больных широко применяют разно­образные симптоматические средства — жаропонижающие, обезболивающие, снотворные, противосудорожные, седативные, сердечно-сосудистые и спаз­молитические препараты и т.д.