Комплексные (ассоциированные) вакцины

На основе существующих препаратов – АКДС вакцина, АДС и АДС-М анатоксины, тривакцина (корь-краснуха-паротит) и т. д.

Рекомбинантные (генноинженерные) вакцины

Участок гена микроорганизма, ответственного за синтез определенного антигена, встраивают в плазмидную ДНК клеток-продуцентов - вакцина про­тив гепатита В; или включение гена ВИЧ в нуклеиновую кислоту вируса ос­пенной вакцины.

Конъюгированные вакцины (антиген+полиэлектролит)

Использование адъювантов, т. е. средств, неспецифически усиливающих специфический иммунный ответ, на основе конъюгации иммунизирующего ан­тигена с синтетическими полиэлектролитами. Иммуногенность и протективные свойства вакцинных антигенов, конъюгированных с полиэлектролитами, воз­растают в десятки и сотни раз с усилением как антительного, так и клеточно-опосредованного иммунного ответа. Разработаны и успешно применяются в те­чение 5 лет отечественная противогриппозная тривалентная полимерсубъединичная вакцина Гриппол, аллерговакцины. Завершается разработка конъюгированных полимерсубъединичных вакцин против бруцеллеза, брюш­ного тифа, дизентерии, туберкулеза и ряда других инфекций.

Антиидиотипические (вакцины) антитела

Используются в качестве антигенов. Многие фрагменты активных центров антигенов имеют «пространственное сходство» с антиидиотипическими антитела­ми против них, поэтому данные антитела можно использовать как вакцинный анти­ген, что сразу исключает патогенные и вирулентные свойства возбудителя, вакцина и становится не реактогенной, безвредной, но иммунной. Возможно образование Т-В-эффекторов Т-В-клеток иммунологической памяти, обусловливающих защиту против данного антигена.

Липосомальные вакцины

Антигены возбудителей заключаются в липосомы, одной многокамерные пузырьки, которые легко захватываются макрофагами, перевариваются и быст­ро индуцируют иммунный ответ.

Синтетические вакцины

Два способа получения таких вакцин:

1) на синтетическую нить «нанизывают» естественные активные центры антигенов, в результате тимусзависимые антигены становятся тимуснезависимыми, и таким способом удается «обойти» генетически запрограммированную недостаточность иммунного ответа организма на антигены;

2) связывание искусственно синтезированных антигенных детерминант на естественных носителях, которыми могут быть альбумины, глобулины и другие высокомолекулярные вещества.

Рибосомальные вакцины

На основе рибосомальной фракции, выделенной из микроорганизмов и об­ладающей иммуногенными свойствами - т. е. способностью индуцировать син­тез антител и защищать макроорганизмы от заражения определенными возбу­дителями. Рибосомальные вакцины - высокоэффективные препараты, с низким уровнем токсичности, малой реактогенностью и высокой иммуногенностью, разработаны для профилактики вирусно-бактериальных воздушно-капельных и кишечных инфекций.

Анатоксины

Обезвреженные химическим способом токсины микроорганизмов против дифтерии, столбняка, газовой гангрены, ботулизма, стафилококковой инфекции.

Перспективные новые вакцины

Липосомальные, генноинженерные, субъединичные, комплексные, конъюгированные, синтетические, антивдиотипические.

ПРАВИЛА ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИН

Совместное введение вакцин. Все вакцины, положенные ребенку по воз­расту, вводят одномоментно (в/м - в разные участки тела). БЦЖ во избежание контаминации шприцев и игл вводят до или после других вакцин в отдельном помещении.

Оптимальный интервал между дозами инактивированных вакцин и ОПВ для создания грунд-иммунитета составляет от 1 до 2 месяцев, удлинение интер­вала незначительно снижает их эффективность. При пропуске одной или не­скольких доз прерванную серию продолжают с указанными в календаре приви­вок интервалами. Живые вакцины вводят с любым интервалом после инактиви­рованных и не менее, чем через 1 мес. после живых.

Вакцинация особых групп детей. Детей с аллергией вакцинируют в пол­ной или частичной ремиссии, при необходимости на фоне противогистаминных средств за 1-2 дня до и в течение 3-5 дней после прививки. Стероиды в ингаля­циях и в виде мазей не препятствуют вакцинации. Больным астмой на период вакцинации можно на 1/3 увеличить дозы средств базисной терапии и р-агонистов. У детей с неврологической патологией исключают ее прогресси­рующий характер, затем прививают в обычном порядке, в том числе на фоне проводимого лечения. Детям с фебрильными судорогами назначают парацета­мол на 1-2-й день после введения АКДС и с 5-го дня при введении живых вак­цин. При иммунодефицитах инактивированные вакцины безопасны, но могут быть не иммуногенны, живые вакцины можно вводить через 3 месяца по окон­чании иммуносупрессии. Кортикостероиды местно и системно в поддержи­вающих дозах не препятствуют вакцинации; при курсе меньше 2 недель вакци­нация проводится по его окончании, при курсах больше 2 недель (2 мг/кг/сут преднизолона) - через 1 месяц. Введение крови, плазмы (10-20 мл/кг), имму­ноглобулина (1-2 дозы) требует отсрочки вакцинации живыми вакцинами на 3-6 месяцев, в/в иммуноглобулина - на 6-12 месяцев. После введения живых вак­цин не следует вводить препараты крови в течение 2 недель, если это необхо­димо - прививку следует повторить через указанные выше сроки.

Техника вакцинации

Внутримышечно вводят (после тщательного перемешивания) сорбиро­ванные вакцины (АКДС, АДС, АДС-М, ВГВ, ИПВ). Верхний наружный квадрант ягодичной мышцы использоваться не должен, так как у 5% детей там проходит нервный ствол, а ягодицы грудничка бедны мышцами, так что вакцина может попасть в жировую клетчатку (риск медленно рассасывающейся гранулемы). Место инъекции - передненаружная область бедра (латеральная часть четырехглавой мышцы) или, у детей старше 5-7 лет, дельтовидная мыш­ца. Игла вводится отвесно (под углом 90°). После укола следует оттянуть пор­шень шприца и вводить вакцину только при отсутствии крови, в противном случае следует повторить укол. Перед инъекцией собирают мышцу двумя пальцами в складку, увеличив расстояние до надкостницы. На бедре толщина подкожного слоя у ребёнка до возраста 18 месяцев - 8 мм (макс. 12 мм), а тол­щина мышцы - 9 мм (макс. 12 мм), так что достаточно иглы длиной 22-25 мм. Другой метод - у детей с толстой жировой прослойкой - растянуть кожу над местом инъекции, сократив толщину подкожного слоя; при этом глубина вве­дения иглы меньше (до 16 мм). На руке толщина жирового слоя всего 5-7 мм, а толщина мышцы - 6-7 мм. У больных гемофилией внутримышечное введение осуществляют в мышцы предплечья, подкожное - в тыл кисти или стопы, где легко прижать инъекционный канал. Подкожно вводят несорбированные - жи­вые и полисахаридные - вакцины: в подлопаточную область, в наружную по­верхность плеча (на границе верхней и средней трети) или в передненаружную область бедра. Внутрикожное введение (БЦЖ) проводят в наружную поверх­ность плеча, р. Манту - в сгибательную поверхность предплечья. ОПВ вводят в рот, в случае срыгивания ребенком дозы вакцины ему дают повторную дозу, если он срыгнет и ее, - вакцинацию откладывают.

Наблюдение за привитыми длится 30 минут, когда теоретически воз­можна анафилактическая реакция. Следует информировать родителей о воз­можных реакциях, требующих обращения к врачу. Ребенок наблюдается па­тронажной сестрой первые 3 дня после введения инактивированной вакцины, на 5-6-й и 10-11-й день - после введения живых вакцин. Сведения о проведен­ной вакцинации заносят в учетные формы (№ 112, 63 и 26), прививочные жур­налы и в Сертификат профилактических прививок.

Вакцинальные реакции

Вводимые в организм вакцины, как правило, вызывают общие и местные реакции, сопровождающие вакцинальный процесс и формирование поствакци­нального иммунитета - это ожидаемые состояния, указанные в наставлениях к вакцинам: повышение температуры (иногда с фебрильными судорогами) и не­тяжелые местные реакции. Выраженность реакций зависит от свойств препара­та и индивидуальных особенностей организма.

Реакции возникают через 1-2 суток, удерживаются 2-8 суток, а при вве­дении адсорбированных анатоксинов уплотнение на месте инъекции сохраняет­ся в течение 15-30 суток.

Общие реакции при температуре тела: до 37,5 °С - слабые, при 37,6°-38,5 °С - средние, свыше 38,5 °С - сильные. Помимо температурной реакции, наблюдаются общие проявления - недомогание, обмороки, тошнота, рвота, конъюнктивит, катаральные изменения в носоглотке. Эти реакции появляются через 10-12 часов и сохраняются в течение 1,5-2 суток. Принято считать до­пустимой частоту общих и сильных реакций не более 7%. Это общее положе­ние конкретизируется некоторыми дополнениями к разным препаратам. Так, не допускается к использованию коревая вакцина при частоте сильных общих ре­акций более 4%, а АКДС - более 1%. Производственные институты гарантиру­ют частоту допустимых реакций. Но в каждом случае перед применением но­вой серии вакцины рекомендуется в поликлинике или прививочном кабинете дополнительно проверить вакцину и вначале провести пробную вакцинацию 40-50 человек для уточнения частоты реакций. Крайне редко возникают обще-мозговые реакции по типу отека мозга (клинически — пронзительный крик по­сле АКДС); у детей с аллергией - усиление кожных проявлений (часто связан­ных с пищевыми погрешностями). Эти реакции предсказуемы, до проведения прививки АКДС необходимо провести антиаллергическую терапию и продол­жить ее после прививки. При повышении температуры необходимо дать жаро­понижающие препараты.

Необычно сильные реакции и осложнения требуют специального лечения и по показаниям госпитализации, а также экстренного извещения в местный ор­ган здравоохранения, институт-изготовитель и в отдел поствакцинальных ос­ложнений Государственного института стандартизации и контроля биологиче­ских препаратов.