Современные тенденции развития медицинского знания.

Развитие здравоохранения на глобальном уровне характеризуется определенными тенденциями, общими для многих стран мира, и своеобразной динамикой своего продвижения.

В последнее десятилетие в здравоохранении отмечается значительное возрастание роли современных биотехнологий. Более высокий приоритет отдается организации внебольничных служб, обеспечивающих доступность медицинской помощи широким слоям населения. Проблемы подготовки медицинских кадров приобрели особую значимость в связи с необходимостью повышать качество медицинского обслуживания, особенно на поликлиническом уровне.

Как и прежде, сохраняется актуальность целенаправленных профилактических подходов: борьба с курением, контроль артериального давления, органный скрининг.

Медицинские технологии в здравоохранении

Интенсивное развитие инновационных медицинских технологий привело к своеобразной “индустриализации” лечебно-диагностической практики, и эта тенденция является главенствующей в процессе развития здравоохранения на современном этапе. Применение высоких технологий в медицине опережает аналогичный процесс в других отраслях человеческой деятельности. Отмечается необходимость расширять использование передовых технологий в медицинской науке и практике, без которых трудно представить здравоохранение XXI в. Особое значение придается модернизации практического здравоохранения. Крупные госпитали высоких технологий и современные амбулаторные службы способствуют повышению качества оказываемой медицинской помощи. Более того, отмечается четкая зависимость между уровнем применяемых технологий и эффективностью лечебно-диагностического процесса, а также “ухода” от медицинских ошибок, по причине которых лишь в США ежегодно погибает порядка 100 тыс. пациентов.

Модернизация лечебно-профилактической сети обеспечивает прогресс здравоохранения, и именно здесь следовало бы искать пути реформирования российского здравоохранения. История реформ отечественного здравоохранения последних лет свидетельствует о ее контрпродуктивности, хотя планируется создание высокотехнологичных медицинских центров различного профиля, отдельным ведущим научным медицинским центрам и институтам предоставляется современное оборудование. Эти “точечные” усилия не могут обеспечить устойчивое развитие здравоохранения на национальном уровне в условиях социально-экономического неблагополучия населения.

Передовые биотехнологии существенным образом продвинули раннюю диагностику основных заболеваний человека, что способствует более эффективному лечению неконтагиозных и контагиозных заболеваний. Современные лучевые методы диагностики значительно видоизменили повседневную практику в ряде клинических дисциплин, и эта тенденция получает свое дальнейшее развитие. Применение лапароскопических методов и робототехники в хирургической практике фактически открыли новую эру в хирургии, которая прогрессирует весьма высокими темпами.

Стремительное развитие фармакологии, создание оригинальных лекарственных средств стимулируют успешное развитие терапевтических методов лечения. За последние 25 лет в клиническую практику введено порядка 1500 лекарственных препаратов (60 препаратов в год). Стоимость только клинических испытаний каждого препарата определяется значительной суммой (100 млн долл. США), не считая субсидий, затраченных на конструирование химической структуры новой молекулы, составляющей основу препарата, и доклинических тестирований. Синтез новых химических соединений – одно из основных направлений развития фармакологической науки, способствующей повышению терапевтической эффективности. Значителен вклад фармакогенетики в процесс оптимизации лечебных мероприятий, и здесь генотипирование играет важную роль в индивидуализации фармакотерапии.

Активный поиск более совершенных вакцин, создание препаратов для лечения таких инфекций, как ВИЧ/СПИД, способны улучшить состояние здоровья населения многих стран мира, и особенно развивающихся. Продуктивность этого направления деятельности подтверждает факт создания вакцины против малярии, что является наиболее существенным достижением медико-биологической науки последних лет. Современные биотехнологические подходы создают возможности для получения принципиально новых лекарственных и иммунобиологических препаратов, используемых как в процессе профилактических мероприятий, так и в лечебной практике.

Медикаментозные средства, созданные с использованием генноинженерных технологий, составляют 10% от общего объема фармацевтического рынка. Эти достижения отражают уровень научного поиска и производства западноевропейских стран, чем и объясняется тот факт, что в настоящее время большинство зарегистрированных биотехнологических препаратов в России – зарубежного производства.

В последние годы на фармацевтическом рынке РФ сложилось неблагоприятное соотношение импортных и отечественных лекарственных средств (80: 20). Изменение этого соотношения за счет развития российской биомедицинской науки и фармацевтической промышленности – весьма сложная задача, т. к. это требует больших капиталовложений. Преодолеть существующий разрыв между западноевропейскими странами и Россией в этом разделе медико-биологической науки и фармацевтической промышленности представляется проблематичным.

Теоретические и прикладные исследования по стволовым клеткам и клеточным технологиям весьма актуальны. Они могут быть применены в лечении различных заболеваний, в т. ч. в гематологии, онкологии, сердечно-сосудистой хирургии, нейрохирургии и т. д. Использование стволовых клеток в биомедицинских исследованиях – перспективное направление современного научного поиска.

Нобелевская премия в области физиологии и медицины за 2007 г. присуждена ученым, разработавшим новые оригинальные технологии с применением стволовых клеток, создающие предпосылки для получения работающей модели генома человека. Это чрезвычайно важно для науки, и медицинской в том числе. Отставание отечественной медико-биологической науки отчетливо проявляется и в этом разделе исследований. Наши специалисты имеют весьма косвенное отношение к разработкам такого уровня.

Известно, что демографический кризис – ключевая проблема социально-экономического развития России. Аналогичные ситуации наблюдаются и в ряде развитых стран. Суммарный коэффициент рождаемости в РФ составляет 1,32, в странах Евросоюза – в среднем 1,5, однако для простого воспроизводства населения необходим уровень 2,14. Качество репродуктивного здоровья населения нашей страны остается на довольно низком уровне. Изменение этой ситуации обусловлено улучшением социально-экономического положения и интенсивным развитием современных репродуктивных технологий в акушерско-гинекологической практике. Внедрение передовых технологий в области воспроизводства человека, несомненно, будет способствовать улучшению качества и доступности медицинской помощи женщинам. Это одно из реальных и перспективных направлений в создании условий, благоприятствующих росту рождаемости.

Первичное звено здравоохранения

В настоящее время наблюдается возрастание значимости первичных служб здравоохранения на глобальном уровне. В рамках новой программной деятельности ВОЗ проблемы первичной медико санитар ной помощи (ПМСП), повышение доступности и качества медицинской помощи вновь приобрели высокий приоритет. Фактически отмечается своеобразный возврат работы ВОЗ в 70-е гг. прошлого века, к временам подготовки и проведению Алма-Атинской конференции по первичной медико-санитарной помощи 1978 г. Концептуальные предпосылки конференции и ее решения базировались на модели советского здравоохранения и отражали ее организационные принципы.

Решения конференции были весьма позитивно приняты в подавляющем большинстве стран мира, и они сформировали основу программной деятельности ВОЗ на многие годы.

В некоторых странах начали ориентироваться на модель советского здравоохранения еще раньше. Так, в 1948 г. лейбористское правительство Великобритании изменило систему здравоохранения своей страны, взяв за основу советскую систему, систему Семашко. Национальная система здравоохранения Великобритании успешно функционирует в течение последних 60 лет, и сегодня она считается наиболее рациональной моделью здравоохранения в мире. В некоторых странах, особенно в англоговорящих, перенимают отдельные элементы британской системы.

На данном этапе в некоторых странах успешно реализуются ряд международных проектов, направленных на развитие первичных служб здравоохранения. Один из них – международный проект GLOB, предполагающий изучение механизмов взаимообусловленной связи между качеством медицинской помощи, предоставляемой населению службами первичного звена здравоохранения, и уровнем подготовки врачебных кадров, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Российская медицинская академия последипломного образования принимает активное участие в организации и разработке данного проекта.

В проекте принимают участие пять стран. В процессе этого сотрудничества будут созданы оптимальные учебные программы, реализация которых будет способствовать повышению компетенции врачей первичного звена здравоохранения. Высокий профессионализм врачей не может не отражаться позитивным образом на качестве оказываемой населению медицинской помощи, и в этом заключается главная целевая установка этого международного проекта.

Тенденция возрастания роли ПМСП в мире частично обусловлена результатами ряда национальных и международных исследований, показывающих, что в системах здравоохранения, опирающихся на развитие специализированной помощи, усиливается неравенство в возможности получения медицинской помощи населением, что объясняется неравенством доходов различных групп населения. Системы здравоохранения, ориентированные на приоритетное развитие ПМСП, гораздо в большей степени обеспечивают доступность медицинской помощи, равноправие и защиту малоимущих слоев населения.

Большинство исследований, отражающих сравнительный анализ уровня затрат, результатов лечения, степени удовлетворенности населения качеством медицинских услуг, свидетельствуют в пользу ориентации систем здравоохранения на развитие ПМСП. Анализ возможностей предоставления некоторых видов услуг в рамках первичной, а не вторичной медико-санитарной помощи показывает экономическую целесообразность подобного подхода. В то же время расширение служб ПМСП не всегда приводит к снижению уровня затрат, поскольку в результате повышения доступности и качества медицинской помощи выявляются ранее неудовлетворенные потребности населения, ведущие к возрастанию нагрузок на службы ПМСП. Это требует создания эффективных механизмов управления качеством медицинской помощи и дополнительных субсидий. Все это весьма существенно для отечественного здравоохранения, т. к. в РФ функционирует порядка 17 тыс. амбулаторно-поликлинических учреждений, в которых работают более 28 тыс. участковых врачей.

Один из четырех национальных приоритетных проектов в нашей стране ориентирован на реформирование отечественного здравоохранения, и его главное направление связано с модернизацией амбулаторно-поликлинической службы. Данная особенность национального проекта полностью совпадает с мировыми тенденциями развития здравоохранения на современном этапе.

Подготовка кадров в здравоохранении

Медицинское образование и особенно его третья фаза – непрерыв ное профессиональное развитие (НПР) – главенствующий компонент системы здравоохранения. Комитет экспертов Всемирной федерации медицинского образования разработал и сформулировал критерии трех фаз непрерывного медицинского образования – преддипломного, последипломного и непрерывного профессионального развития (НПР). Эти положения после длительной дискуссии были приняты Всемирной конференцией медицинского образования в Копенгагене в 2002 г.

НПР обеспечивает качество здравоохранения, способствует повышению его эффективности, поэтому функционированию этой фазы придается первостепенное значение. Внедрение современных медицинских технологий в лечебно-диагностическую практику реализуется через систему непрерывного профессионального образования, параллельно с улучшением качества оказываемой медицинской помощи на первичном уровне. НПР фактически охватывает весь спектр служб и учреждений здравоохранения, чем и объясняется его высокая значимость для медицинской науки и практики.

Известно, что НПР обеспечивает поддержание компетенции врачей на протяжении всей их профессиональной деятельности. Однако определение достоверной эффективности НПР весьма затруднительно с методологических позиций, т. к. механизмы оценки эффективности НПР недостаточно разработаны, а их адекватность в отдельных случаях сомнительна. Современная интерпретация, а точнее – существо НПР, еще более осложняет определение степени его эффективности. Терминологическая трансформация от “непрерывного профессионального образования” к “непрерывному профессиональному развитию” подчеркивает значимость совершенствования навыков и умений врача, что является важнейшим критерием профессиональной компетентности специалиста.

Принято считать, что существует шестиуровневый подход (модель) оценки эффективности НПР:

1. Участие – регистрация и участие врачей в учебном процессе.

2. Удовлетворенность – степень совпадений ожидаемых представлений о форме и содержании учебной программы.

3. Обучение – изменение знаний, умений и развитие компетенции.

4. Выполнение работы – изменение практики деятельности как результат обучения.

5. Здоровье пациента – изменения в статусе здоровья пациента вследствие изменений в работе врача.

6. Здоровье популяции – изменения в статусе здоровья популяции вследствие изменений в работе врачей.

Использование данной модели в процессе исследования значимости “взрослого” медицинского образования позволяет с определенной достоверностью оценивать степень эффективности проводимого НПР.

В течение последнего 20-летия непрерывное профессиональное образование приобрело своеобразную градацию не только по специальностям, но и по так называемому месту работы (врачи госпиталя, поликлиники и др.). Это свидетельствует о том, что в процессе “взрослого” образования следует учитывать не только параметры специальности, но и специфику рабочего места, характер и тип его функционирования.

При подготовке медицинских специалистов следует учитывать динамику реформирования здравоохранения, изменения соотношения больничных и внебольничных служб. Уменьшается число больничных коек, но одновременно увеличивается число специалистов, работающих в госпиталях, т. к. для лечения “сложных” больных требуются более интенсивные и высокотехнологичные лечебные мероприятия, чем прежде. Практика показывает, что высокоорганизованные с технологических позиций госпитали при наличии компетентного персонала имеют высокую эффективность лечебной деятельности, и особенно по такому показателю, как смертность пациентов. Разумеется, одновременно увеличивается число больных, получающих внебольничную помощь, и это приводит к необходимости более тщательной профессиональной подготовки врачей, работающих в системе поликлинических служб.

Определение эффективности непрерывного профессионального образования на госпитальном уровне не имеет особых методологических проблем: основные параметры образовательных программ и показатели качества выполняемой врачами работы хорошо очерчены, и их измерение не представляет особых трудностей. Предпринимаемые попытки по достоверному определению воздействия НПР на показатели качества работы врачей внебольничных служб не приносят определенных результатов, свидетельствующих о взаимозависимости позитивных сдвигов в здоровье пациентов, обусловленных реализацией программ НПР.

На современном этапе развития здравоохранения внебольничным службам, как уже было сказано, придается особое значение, т. к. они способствуют проведению профилактических мероприятий, оказывают необходимую лечебную помощь, которая возможна на этом уровне, обеспечивают доступность служб здравоохранения для подавляющего большинства населения. Это один из главных показателей организационного уровня здравоохранения. В последние годы придается большое значение повышению качества работы поликлинических служб посредством интенсификации обучения врачебного персонала внебольничных служб.

С целью повышения эффективности подготовки врачей первичного звена здравоохранения составляются и оптимизируются новые учебные программы, применяются и совершенствуются учебные технологии.

Известно, что координация и развитие системы здравоохранения осуществляются руководителями здравоохранения высшего звена, и их целенаправленную подготовку, и особенно в области менеджмента, принято считать обязательной. В последнее время появился даже такой термин, как VIP-обучение, т. е. подготовка администраторов высшего управленческого звена. Значение такой подготовки кадров, особенно в области здравоохранения, трудно переоценить, т. к. этот раздел человеческой деятельности приобретает схожие очертания с многокомпонентным индустриальным комплексом. Тенденции своеобразной индустриализации здравоохранения усугубляются, и можно предположить, что в перспективе его структура станет еще более сложной и трудноуправляемой.

Весьма существенно насыщение учебных программ последними достижениями медико-биологической науки на всех уровнях подготовки кадров здравоохранения: именно наука стимулирует и продвигает процесс развития здравоохранения в передовых странах мира.

Профилактика

Целесообразность и необходимость создания эффективных подходов в профилактике основных заболеваний человека, особенно сердечно-сосудистых, не вызывает сомнений. Большинство хронических неинфекционных болезней обусловлено курением либо прогрессирует под его влиянием. Это в первую очередь онкологические заболевания, болезни системы кровообращения и органов дыхания. Курение – причина примерно 30% всех случаев смерти от рака, 20% смертей от ишемической болезни сердца и инсульта и 80% смертей – от хронической обструктивной болезни легких. В мире проведены десятки тысяч исследований, доказывающих связь между курением и раком легких, трахеи, бронхов, полости рта, губ, гортани, заболеваний сердечно-сосудистой системы, отклонений внутриутробного развития плода и др.

Этим обусловлена возрастающая потребность в создании и развитии превентивных программ, которые должны базироваться на разработанных стандартах эффективности профилактических программ, основанных на доказательствах. Многофакторность возникновения хронических заболеваний усложняет создание универсальных профилактических программ, поэтому требуется строго дифференцированный подход при определении стратегии профилактики на национальном или региональном уровне. Экологические и профессиональные факторы риска, так же как и курение, постоянно находятся в поле зрения руководителей здравоохранения, международных межправительственных и неправительственных организаций.

В последние годы в связи с активным развитием атомной промышленности и значительным расширением использования лучевых методов диагностики и терапии в клинической практике особое значение приобрела радиационная гигиена. Радиационная защита населения и работников здравоохранения – один из важнейших компонентов современной стратегии профилактических мероприятий.

Травматизм различного генеза занимает 2-ю или 3-ю позицию в ряду причин смертности и инвалидизации в большинстве стран мира. Предупреждение травматизма – одна из главных задач, стоящих перед государствами, однако деятельность, направленная на решение проблемы травматизма, чрезвычайно сложна по своей природе. Существует множество потребностей, удовлетворение которых необходимо для создания потенциала в области профилактики травматизма.

В заключение следует отметить необходимость сохранения интереса к новому, к поиску новых форм и подходов в организации системы здравоохранения, т. к. именно этот интерес формирует предпосылки совершенствования здравоохранения в современных условиях.