Терапия пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями

 

Принципы

 

Существуют три базовые модели использования когнитивно-реструктурирующих техник с хронически психически больны­ми пациентами. Я кратко остановлюсь на первых двух и осталь­ную часть главы потрачу на описание третьей.

Модель редукции стресса

 

Различные когнитивные терапевты утверждают, что крити­ческие жизненные события, проинтерпретированные посред­ством дезадаптивных схем, приводят к стрессу и в некоторых случаях вызывают психотические эпизоды. Согласно этой тео­рии, если редуцировать стресс, то частота, интенсивность и про­должительность психотических симптомов также уменьшится, даже если биологический компонент останется неизменным. Различные методы, использовавшиеся терапевтами для сниже­ния стресса у клиентов, включают в себя: модификацию убежде­ний для уменьшения галлюцинаций и бреда; вербальное оспари­вание в помощь клиенту контролировать свой бред; рефокусиру-ющие техники, чтобы помочь клиенту сфокусировать внимание на других внешних и внутренних стимулах; реинтерпретация, которая помогает клиентам по-новому истолковать свой патоло­гический опыт; навыки совладания, такие, как моделирование, предупреждение реакции и приостановка мыслей; обучение не­бредовым ответным реакциям на конкретные социальные си­туации; повышение самоуважения, снижение сопутствующей тревожности и депрессии и обучение проверке реальности. Не­которые из этих техник были разработаны для невротичных клиентов и были перенесены на использование с тяжело психи­чески больными пациентами.

Модель реабилитации от когнитивного дефицита

Когнитивная и нейропсихологическая реабилитация в пос­леднее время стоят в центре исследовательского интереса. Тех­ники нацелены на помощь пациентам в приобретении навыков снижения когнитивного дефицита, который сопутствует их заболеванию. Специфические техники были разработаны для уве­личения объема внимания, концентрации, психомоторной ско­рости, когнитивной гибкости, улучшения обучаемости, фор­мирования понятий, слуха, когнитивного настроя и памяти. Многие техники изначально были разработаны для больных с повреждениями мозга, но недавно они были адаптированы для психотических пациентов (Jacobs, 1993).

Модель принятия-интеграции

Модель принятия-интеграции подчеркивает биохимическую основу психозов, но не утверждает определяющее значение внеш­него стресса, критических жизненных событий или когнитивно­го дефицита. Психозом считается заболевание мозга, с которым необходимо поступать так же, как и с любым подобным наруше­нием. Модель опирается на исследования, проведенные за по­следние 30 лет, которые подтверждают биохимическую этио­логию хронических психических заболеваний. В этих исследо­ваниях описываются генетические первопричины, подтвержда­ющиеся изучением близнецов, приемных детей и молекулярной биологии. Они также включают в себя открытия касательно гру­бых мозговых нарушений, таких как увеличение желудочков, мозговая асимметрия, легкие неврологические симптомы, вы­званные неадекватными внутриматочными условиями, и откло­няющиеся биохимические процессы (Carson & Sanislow, 1993; Maher, 1988).

Для модели принятия-интеграции безоговорочным является то, что тяжело психически больные (ТПБ) пациенты имеют ней­рохимическую недостаточность и что традиционные когнитив­ные процедуры, созданные главным образом для невротичных пациентов, вряд ли будут значимо на них воздействовать. Ког­нитивные вмешательства могут оказаться в некоторой степени полезными, но психотерапевтические попытки типа редукции стресса, модификации бреда или тренинга когнитивных навы­ков, скорее всего, не возымеют действия на основные проблемы пациента, потому что они по сути биохимические.

Принятие пациента — ключевой психотерапевтический по­стулат модели. Пациент должен знать, что у него серьезное био­химическое нарушение, и приспособить свою жизнь так, чтобы лучше справляться с эффектами заболевания. Часто приводится наиболее распространенный непсихиатрический пример — люди, больные диабетом, могут жить вполне нормальной жизнью, пока они признают у себя заболевание, принимают инсулин в соот­ветствии с назначениями и подбирают диету и стиль жизни. Если диабетик будет отрицать у себя болезнь, он окажется в серьезной опасности. Точно так же ТПБ-пациентам необходимо признать у себя психическое расстройство, принимать психотропные пре­параты и приспособить свою жизнь.

Чем сильнее бионеврологическое нарушение, тем больше не­обходимость принятия ТПБ-пациентом своего состояния. Целью терапии является не только параметр процесса редукции пси­хотической симптоматики (что часто справедливо для модели уязвимости-стресса), а, скорее, в конечном итоге проживание клиента в наименее ограничивающем окружении, которое толь­ко возможно. Идеальный исход для пациентов — это успешная интеграция с обществом без постоянной необходимости в госпи­тализации.

Метод

1. Систематично и целенаправленно расскажите клиенту о его психическом заболевании.

2. Задайтесь целью обучить его принятию, а не снимайте стресс. Уровень стресса не должен снижаться до нулевого, некото­рая доля стресса обеспечит мотивацию выхода из больницы.

3. Когда пациент готов к этому, скажите ему его диагноз и точ­но объясните, почему специалисты, работающие с ним, при­шли к такому диагнозу.

4. Каждому пациенту дайте пособие, состоящее из 8-10 стра­ниц и написанное специально для него, в котором бы описы­валось само заболевание, его возможные причины и что кон­кретно должно быть сделано, чтобы справиться с ним.

5. Требуйте от пациента посещения специальных занятий, на которых дается представление о медикаментах, психическом заболевании и о том, как распознать и справиться с симпто­мами.

6. Расскажите пациенту о том, какие убеждения приведут его выписке и возвращению к обществу, а какие — вредны для него и будут удерживать его в клинике. Используйте любой когнитивный подход, который будет способствовать рацио­нальному восприятию (Olevitch & Ellis, 1995).

7. Пригласите пациентов, принявших свое заболевание и ин­тегрировавшихся в общество, и попросите их поделиться тем, как они научились справляться с отрицанием.

8. Не стоит открыто противоречить отрицанию клиентом забо­левания, попросите его почитать о психических болезнях (Milton, Patwa & Hafner, 1978). Объясните, что это обязан­ность клиента, находясь в больнице, больше узнавать о пси­хических расстройствах и медикаментах, и что его выписка частично будет зависеть от того, насколько хорошо он усвоил материал.

9. Создайте терапевтическое общество с «когнитивной атмо­сферой», чтобы ускорить когнитивные изменения (Wright, 1996; Wright, Thase, Beck, & Ludgate, 1993).

10. Многие тяжело психически больные пациенты будут упорно отрицать любой намек на то, что они психически нездоровы. Любая неприкрытая попытка изменить эту когницию приво­дит к сильнейшей реакции — они могут уйти с терапии, вер-бально, а в некоторых случаях даже физически атаковать терапевта.

 

Мы проводим эксперимент с техникой, в которой для умень­шения отрицания используется постепенная адаптированная практика. На групповых или индивидуальных сеансах мы пока­зываем пациентам двойные и скрытые образы, подобные рас­смотренным в главе 9, предлагая их по очереди, начиная с самой простой картинки и кончая самой сложной. Процедура обычно занимает несколько недель. Мы обучаем пациентов находить скрытые изображения и видеть двойные.

В течение этих сеансов мы никоим образом не упоминаем о психических болезнях или их симптомах — мы просто учим клиентов различать изображения на картинках.

Мы предполагаем, что навык различения образов может по­мочь клиенту наконец увидеть свое заболевание, поскольку для этого требуются подобные преобразования. В обеих ситуациях пациенты должны уметь: а) принимать помощь от других; б) не бросать поиски; в) сначала попробовать небольшие изменения; г) много практиковаться и д) продолжать стараться смотреть на вещи по-новому. Как только они добились успехов с изображе­ниями, мы постепенно знакомим их с их личными когнициями и учим их, как изменить свои мысли.

Примеры

 

Возможно, самые лучшие примеры убеждений пациентов с серь­езными психическими расстройствами, научившихся принимать свое заболевание, — это комментарии двух пациентов, Келли и Рэн-ди (Me Mullin, Samford & Kline, 1996).

КЕЛЛИ: 15 лет назад у меня диагностировали биполярное аф­фективное расстройство... Как и многие образованные люди, я была очень упряма. Я не хотела признавать у себя эту очень серьезную проблему. Я отрицала фактически, что у меня маниакально-депрес­сивный психоз. Больше года я не могла смириться, пока это не вышло из-под контроля, что я должна сдаться и стать одной из тех людей и принимать эти лекарства, которые я называла литием (вы­делила она)... Мне бы хотелось, чтобы люди поняли, что психичес­кие расстройства — это прежде всего болезнь. Это как диабет, ги­пертония, как другие болезни, при которых принимают лекарства для стабилизации проблем, присущих данной патологии.

РЭНДИ: У меня было диагностировано шизоаффективное рас­стройство, и я нахожусь под врачебным наблюдением вот уже боль­ше 30 лет. Много лет я не знал, что болен. Я не осознавал, что у меня не все в порядке. Я просто чувствовал, что был не такой, как все, и, конечно, это было не самое хорошее чувство... Мне не понравилась идея принимать лекарства. Для меня это было очень непривычно, и я еще несколько лет потратил на то, чтобы походить из одного места в другое и понять, что у меня действительно есть проблемы и что мне нужно наблюдение медиков, а также психотерапия.

 

 

Комментарий

 

Инсайт и принятие — сложные понятия, вмещающие в себя множество значений (Greenfeld, Strauss, Bowers, & Mandelkern, 1989). Однако тот тип инсайта, что позволяет тяжело психичес­ки больным пациентам жить в обществе, немного специфичен. Интервью с пациентами, оказавшимися в состоянии остаться в обществе, показали, что принятие ими психического заболева­ние состоит из трех частей. Первая, интернальная — они были убеждены в том, что их проблемы носят биохимический харак­тер и вызваны не только плохим окружением или плохим воспи­танием. Вторая, глобальная — они признавали, что их проблема пронизывает практически все аспекты их жизни и не является просто изолированной ее частью. Третья, стабильная — они зна­ли, что их болезнь не пройдет в течение нескольких дней, недель или месяцев и что, используя достижения медицины, они смо­гут справляться с ней всю оставшуюся жизнь.

Мартин Селигман обнаружил, что индивидуумы, чье приня­тие включало все три компонента (интернальная, глобальная, стабильная), были в большей степени подвержены риску депрес­сии и в особенности выученной беспомощности (Seligman, 1975, 1994, 1998). В его исследовании эти три фактора были неблаго­приятными, но в настоящей работе они оказались полезными. Почему такое расхождение?

Один ответ состоит в том, что различные типы пациентов видят разные реальности. Депрессивные пациенты обычно ката-строфицируют реальность. Они отрицают, что могут контроли­ровать события, которые на самом деле зависят от них. Как от­мечает Селигман и его коллеги, интернальные, глобальные и стабильные атрибуции приводят к беспомощности и влияют на отказ от попыток. Реальность депрессивных клиентов сильно отличается от реальности тяжело психически больных пациен­тов, которые зачастую минимизируют степень своего заболева­ния. Пациенты с серьезными психическими расстройствами долж­ны считаться с суровой реальностью своего собственного био­химического расстройства, на которое они могут влиять, но не могут полностью контролировать. Им придется считаться с та­кой действительностью на протяжении всей своей жизни.

Сходным образом атрибутивный стиль, столь полезный для депрессивных пациентов, может оказаться очень вредным для ТПБ-пациентов. Приписывание своего психического нездоровья внешним факторам (экстернальный стиль) способствует тому, что пациент с тяжелым психическим заболеванием приходит к убеждению, что все, что ему нужно сделать, чтобы исчезли его психотические симптомы, это переехать, найти другую работу или выбраться из больницы. Вера в то, что галлюцинации и бред — явления временные (нестабильный стиль), толкает к от­казу от медикаментов после выписки, потому что он надеется, что симптомы исчезнут через несколько дней. Вера в то, что про­блемы невелики (специфический стиль), может сохранить само­оценку, однако она также помешает ему признать, что психи­ческое заболевание требует некоторых соответствующих изме­нений в их жизни.

Точную природу когниций принятия можно рассматривать лишь теоретически, однако представляется, что центральной темой является отрицание психического заболевания (см. рис. 12.1). Поскольку большинство госпитализированных пациентов не верят в то, что у них серьезные проблемы, они не видят пово­да к приему лекарств. Как сказал один пациент: «Я не больной, и никакие таблетки мне не нужны». В основном они обвиняют других — семью, докторов, суд, — чтобы придумать объяснение тому, почему они находятся в психиатрической больнице. «Мне

 

Рис. 12.1. Центральные убеждения повторно госпитализированных психически больных пациентов

 

приписал это судья», «Я не сделал ничего странного», «Я был в ударе». Эти когниций поддерживают у них нереалистически высокую самооценку («Я произвожу на людей замечательное впечатление, нет у меня никаких нарушений») и возвращают их к отрицанию у себя психического заболевания («Стоящие люди не могут быть помешанными»).

Напротив, пациенты, вернувшиеся к обществу, смирились со своим заболеванием. Они верят, что, для того чтобы справить­ся с болезнью, им необходим прием медикаментов. Они осозна­ют, что отвечают за свою госпитализацию, которая происходит обычно из-за прекращения ими приема лекарств. У них высокая самооценка («Я себе нравлюсь»), но она условна («Если я пере­стану пить лекарства, я могу стать «не очень хорошим» челове­ком», см. рис. 6.5).

Дополнительная информация

Модель редукции стресса

Многие терапевты, занимающиеся редукцией стресса, называют свою теорию моделью уязвимости-стресса (vulnerability-stress model) (Avinson & Speechley, 1987; Birchwood & Tarrier, 1994; Brenner, 1989; Chadwick, Birchwood & Trower, 1996; Kingdon & Turkington, 1991a, 1991b, 1994; Lukoff, Snyder, Ventura & Nuechterlein, 1984; Nuechter-lein&Dawson, 1984; Goldstein & Ventura, 1989; Perris, 1988, 1989, 1992; Perris, Nordstrom & Troeng, 1992; Perris & Skagerlind, 1994; Zublin & Spring, 1977).