При хроническом гломерулонефрите

В комплексном лечении и реабилитации больных с нефрологическими заболеваниями важным успехом является четкая преемственность стационарного, поликлинического и санаторного этапов. Рациональное ведение этих больных должно основываться на правильном понимании этиологии и патогенеза заболеваний, особенностях клинических проявлений при обеспечении строго индивидуального и осторожного подхода к лечению, в том числе к диетотерапии и лекарственному лечению с рациональным режимом, аспектами реабилитации, а также к санаторно-курортному лечению.

Лечение острой фазы нефрологических заболеваний ― задача стационарного этапа. В лечении и реабилитации острых заболеваний важной задачей является предупреждение хронизации.

Острый гломерулонефрит ― острое диффузное заболевание почек, развивающееся на иммунной основе и первично локализующееся в клубочках. Морфологически характеризуется картиной пролиферативного воспаления клубочков. Клинически протекает в вариантах с преимущественно изолированным мочевым синдромом, в отечно-нефротическом варианте или с гипертензивным синдромом.

Реабилитация на госпитальном этапе состоит в назначении строгого постельного режима до ликвидации отеков и нормализации артериального давления (в среднем 2―4 нед). Пребывание в постели обеспечивает равномерное согревание тела, что приводит к увеличению клубочковой фильтрации и диуреза. В стационаре больной находится 4―8 недель в зависимости и от полноты ликвидации основных симптомов болезни.

Главное правило ― ограничение жидкости и поваренной соли. При развернутой и нефротической формах рекомендуют в течение первых 1―2 дней полный голод, прием жидкости в количестве, равной диурезу. На 2―3-й день назначают диету, богатую солями калия (рисовая каша, картофель). Общее количество принимаемой жидкости должно равняться количеству за предыдущие сутки мочи плюс 300―500 мл. Через 3―5 дней пациентов переводят на диету с ограничением белка до 60 г в сутки при общем количестве поваренной соли не более 3―5 г/сут.

Медикаментозная терапия сводится к назначению антибиотиков, гипотензивных и мочегонных средств. Лечение осложнений острого периода (эклампсия, почечная недостаточность, левожелудочковая недостаточность) проводят по правилам неотложной терапии.

Большое внимание уделяют выявлению очаговой инфекции. Тонзиллэктомия может быть произведена после стихания острых явлений болезни.

С первых дней заболевания назначают физиотерапевтические процедуры, обладающие противовоспалительными и десенсибилизирующим действием. В течение первых 3 недель через день проводят воздействие э.п. УВЧ на область почек с воздушным зазором между телом больного и электродами 2―4 см, мощностью 15―20 Вт, по 8―12 мин до 10 процедур на курс. Затем назначают ДМВ-терапию на область почек прямоугольным излучателем с зазором 5 см, без ощущения тепла (20 Вт), по времени 15 мин, на курс 8―10 процедур либо СМВ-терапию на область почек в олиготермической дозе. Одновременно с этими процедурами 2 раза в день назначают одну из следующих тепловых процедур, способствующих улучшению кровоснабжения почек:

1) светотепловую ванну на поясничную область по 30―60 мин;

2) облучение поясницы лампой соллюкс по 30―40 мин;

3) аппликации парафина, озокерита при температуре 50°С, по 60 мин.

Перечисленные процедуры равнозначны по эффективности, их выбор определяется возможностями физиотерапевтического кабинета лечебного учреждения.

Терапию дополняют лекарственным электрофорезом, проводимым через день после перечисленных видов электросветолечения. При изолированном мочевом синдроме с анода вводят кальций, димедрол, новокаин, баралгин, с катода ― аскорбиновую кисорту, салицилаты. При нефротическом синдроме целесообразно введение гепарина с катода, эуфиллина с обоих полюсов. При гипертензимном варианте, помимо перечисленных препаратов, назначают магний, папаверин, дибазол, платифиллин, обзидан, вводимые с анода по методике местного воздействия (на область почек), или (что предпочтительнее) общего воздействия по модифицированной методике Вермеля с размещением раздвоенного электрода не на икрах, а на области почек. Продолжительность процедур 20―30 мин, на курс до 10 процедур.

Комплекс реабилитационных мероприятий на госпитальном этапе:

● методы физиотерапии, направленные на ликвидацию воспаления, десенсибилизацию, улучшение кровоснабжения, снижение периферического сосудистого сопротивления в почках;

● теплолечение ― соллюкс, светотепловые ванны, аппликации озокерита, парафина;

● высокочастотная терапия ― УВЧ-, ДМВ-терапия, индуктотермия;

● ультразвуковая терапия;

● электрофорез лекарственных препаратов;

● ЛФК ― для противодействия гипокинезии и для общего тонизирования.

Лечебная физкультура на госпитальном этапе представлена сначала лечебной гимнастикой, проводимой по комплексам, разработанным для кардиологических больных, ЛФК выполняет задачи общетонизирующей терапии и улучшения кровообращения за счет включения экстракардиальных факторов. На постельном режиме соотношение общеразвивающих упражнений к дыхательным сначала 1:1, затем ― 2:1. После перехода на свободный режим включают утреннюю гигиеническую гимнастику, состоящую из 5-10 общеразвивающих упражнений.

Психологическая реабилитация необходима в связи с частыми нарушениями психологического статуса. В остром периоде возможна анозогнозия с явлениями эйфории, при отсутствии критического отношения к своему состоянию. В последующем, особенно при развитии гипертензивного или нефротического синдромы, возможны другие невротические реакции. Среди методов психологической реабилитации, как и при других видах патологии, большую роль играет индивидуальная беседа врача. Больного нужно успокоить, внушить ему уверенность в благополучном исходе заболевания, фиксировать внимание больного на положительных сдвигах в ходе болезни и ее лечении.

В результате лечения в стационаре выздоровление наступает в 40-60% случаев. Остальные больные завершают госпитальное лечение с остаточными явлениями («выздоровление с дефектом») для последующего диспансерного наблюдения. Критериями выздоровления являются полное и стойкое исчезновение мочевого и экстраренальных синдромов, нормализация биохимических показателей и функциональных проб почек. Однако, по крайней мере, у 20% больных при явлениях клинического выздоровления остаются отдаленные клинические признаки возможной хронизации процесса, поэтому решение о выздоровлении может быть принято только после длительного наблюдения в поликлинике (в течение одного года, что повышает реабилитационное значение постгоспитальных этапов реабилитации.

На диспансерно-поликлиническом этапе реабилитации больных, перенесших острый гломерулонефрит, решаются задачи динамического диспансерного наблюдения и оздоровления, в ходе которого должно быть достигнуто полное выздоровление больного, обеспечено проведение профилактики рецидивов и перехода в хроническую форму, активное, в том числе хирургическое, лечение очагов инфекции, предупреждение простудных заболеваний и переохлаждений, осторожное закаливание организма.

Программа диспансерного наблюдения реконвалесцентов после острого гломерулонефрита требует регулярных осмотров терапевтом 1 раз в 2 мес при условии, что срок наблюдения составляет при неосложненном течении 1 год. Консультации терапевта-нефролога ― 2 раза в год, отоларинголога, стоматолога (для выявления и оценки очаговой инфекции) 1―2 раза в год. При каждом осмотре проводят измерение артериального давления, общие анализы крови и мочи, исследование мочи по Нечипоренко или Аддису-Каковскому, ЭКГ ― 1 раз в год. По показаниям ― функциональное исследование почек, рентгенологическое и ультразвуковое исследование мочевыводящих путей и почек. В плане оздоровительно-реабилитационных мероприятий должны быть предусмотрены: 1) раннее выявление и лечение очагов хронической инфекции; 2) в течение 3―6 мес избегать переохлаждений и чрезмерных физических нагрузок, работы в сырых и холодных помещениях, на открытом воздухе при низких температурах, избегать повышенной инсоляции, продолжать амбулаторное лечение, рекомендованное при выписке из стационара; 3) соблюдать диету с ограничением соли и исключением консервированных продуктов, копченостей, пряностей, применительно к диете № 5 или 10; 4) систематический прием витаминов.

Физиотерапевтическое лечение на поликлиническом этапе включает как общие, так и местные воздействия. Общее УФО проводят по основной схеме (от ¼ биодозы, прибавляя по ¼ биодозы до 3―3,5 биодоз через день до 20 процедур на курс). Оно обеспечивает десенсибилизирующее и иммуномодулирующее воздействие.

Местное воздействие на область почек имеет целью улучшение кровообращения в них и ликвидацию остаточных воспалительных явлений. Для этого применяют те же процедуры, что и на госпитальном этапе (высокочастотная терапия с увеличением теплового воздействия до ощущения легкого тепла).

На данном этапе показано включение ультразвуковой терапии на область почек. Она оказывает противовоспалительый, аналгезирующий, гипотензивный эффект. Проводят по лабильной методике в импульсном режиме при интенсивности 0,4 Вт/см², по 2―4 мин с каждой стороны, через день, всего 8―10 процедур.

Аналогичное действие оказывает амплипульстерапия. Параметры процедур: расположение электродов ― раздвоенного (активного) на область почек, индифферентного на эпигастральную область, с частотой 30 Гц, глубина модуляции 100%, сила тока до ощущения вибрации, продолжительность 10 мин. На курс 6―8 ежедневных процедур.

Могут быть также использованы общие УФО, УВЧ-терапия, облучение лампой соллюкс, парафиновые аппликации.

За время годичного диспансерного наблюдения принимают окончательное решение об исходе острого гломерулонефрита: выздоровление ― при отсутствии жалоб, при нормальных клинических и лабораторных данных в течение года или возможная хронизация. В случаях ухудшения лабораторных данных, особенно при стойких изменениях в анализах мочи, необходима повторная госпитализация. При сохранении клинико-лабораторных симптомов нефрита в течение более одного года устанавливают диагноз «хронический гломерулонефрит».

Местные санатории можно использовать для послебольничной реабилитации непосредственно после выписки больного из стационара, а также в плане санаторно-курортного лечения в ходе диспансеризации больного на поликлиническом этапе. Показанием для лечения на климатических курортах являются остаточные явления острого диффузного гломерулонефрита при наличии только мочевого синдрома, не ранее 2 мес от начала заболевания. Задачи санаторного этапа больных острым гломерулонефритом: закрепление лечебного эффекта предыдущего этапа восстановительного лечения, ликвидация остаточных явлений воспаления, профилактика хронизации процесса.

В комплексной санаторной реабилитации используют все доступные виды климатотерапии. Воздушные ванны дозируются по режиму слабой тепловой нагрузки (до 100 кДж/м²) при температуре не ниже 21°С с возможным переходом на режим средней холодовой нагрузки ― до 150 кДж/м² при температуре не ниже 17°С.

Дозирование солнечных ванн проводится по режиму слабого воздействия ― до 1 биодозы с возможным увеличением к концу санаторного цикла до 1,5 биодоз.

Морские купания и купания в иных открытых водоемах дозируют по режиму слабого воздействия (до 100 кДж/м²) при температуре воды и температуре воздуха не ниже 21°С.

Из физиотерапевтических методов в санатории применяют общие УФО (если невозможна гелиотерапия), тепловые процедуры, амплипульстерапию и ультразвуковую терапию, электрофорез лекарственных веществ, как указано выше, электросон, грязелечение, в том числе гальвано- и индуктогрязь.

Применяют питьевое лечение щелочной минеральной водой, слабоминерализованной, без выраженного хлоридного компонента, 3 раза в день за 40-45 мин до еды, в теплом виде (38―40°С).

Лечебное питание строится по диете № 10. В рацион целесообразно включать арбузы, виноград, тыкву, фруктовые соки, курагу, зеленый чай, отвар шиповника.

Лечебную физкультуру проводят с использованием разнообразных форм: утренней гимнастики, лечебной гимнастики, дозированной ходьбы. Климатодвигательный режим: в начале ― щадящий с переходом на щадяще-тренирующий.

В ходе реабилитации и в ее заключение следует оценивать динамику мочевого синдрома и функции почек.

Хронический гломерулонефрит ― наиболее частый вариант гломерулонефрита, он представляет собой хроническое иммуновоспалительное заболевание почек. Развивается хронический гломерулонефрит у 10-20% больных как исход острого. Выделяют следующие варианты хронического гломерулонефрита: латентный, нефротический, гипертензивный и смешанный. Может быть выделен также гематурический вариант латентного хронического гломерулонефрита.

Госпитальное лечение показано при обострении хронического гломерулонефрита, при его первичном выявлении, периодически ― 1 раз в год ― больным с гипертензивным синдромом, а также периодически для уточнения функциональной способности почек и ее коррекции.

Для лечения обострения хронического гломерулонефрита используют комплекс мероприятий, состоящий из режима, диеты, медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Режим определяют в зависимости от степени тяжести заболевания. При латентном хроническом гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом без признаков почечной недостаточности режим строится на основе рациона со среднефизиологическим содержанием белков, жиров и углеводов и исключением консервированных продуктов: острых приправ и алкогольных напитков. Больным с нефротическим синдромом и смешанной формой заболевания показана диета с повышенным содержанием белка (1,75―2 г на 1 кг массы тела). Количество поваренной соли ― от 2 до 8 г в сутки в зависимости от степени отеков и гипертензии.

Медикаментозную терапию в этиологическом плане используют только у небольшой части больных. Это ― применение антибиотиков при установленной этиологической роли инфекционного фактора и его идентификации. У большинства же больных применяют методы патогенетической и симптоматической терапии: иммунодепрессивная (глюкокортикоиды, цитостатики, плазмаферез), прямые и непрямые антикоагулянты (гепарин, фенилин), антиагреганты (дипиридамол). Реже применяют нестероидные противовоспалительные средства (метиндол, бруфен), аминохинолины (делагил). Для лечения гипертензивного синдрома используют различные гипотензивные препараты, в том числе: β-адреноблокаторы, диуретики, периферические вазодилататоры, антагонисты кальция, а при стойкой гипертензии ― блокаторы ангиотензин-конвертирующего фермента (каптоприл, эналаприл и др.). Из группы диуретиков в нефрологической практике применяют гипотиазид, бринальдикс, фуросемид, верошпирон, а из числа гипотензивных препаратов центрального действия ― допегит, гемитон.

Из числа физиотерапевтических методов и средств при лечении хронического гломерулонефрита на госпитальном этапе при отсутствии почечной недостаточности могут быть использованы индуктотермия, ультразвук, амплипульстерапия. Физиотерапия направлена на предотвращение прогрессирования поражения клубочкового аппарата почек путем улучшения микроциркуляции, уменьшения внутрикапиллярного свертывания крови, снижения активности гуморального иммунитета. Кроме того, рекомендуют парафиновые и озокеритовые аппликации.

Для иммуномодулирующего воздействия применяют УВЧ-терапию с лобно-затылочным расположением конденсаторных пластин в олиготермической дозе до 20 ежедневных процедур по 5―15 мин, а также воздействие УВЧ на область почек.

Для ликвидации и уменьшения отеков целесообразны суховоздушные тепловые ванны: пребывание в тепловой камере при температуре 55―62°С при относительной влажности 20% в течение от 20 до 40―60 мин, 20―25 процедур через день.

Индуктотермию на область почек применяют по обычной методике. Ультразвук назначают на поясничную область интенсивностью 0,2―0,4 Вт/см² в импульсном режиме, по 3―5 мин на каждую сторону, ежедневно. На курс 10―15 процедур.

Лечебная физкультура ограничивается легкими общетонизирующими и дыхательными упражнениями, преследующими цель противодействовать гипокинезии.

Психотерапию проводят в виде бесед врача с возможным применением элементов аутотренинга с целью способствовать поддержанию мотивации к активной терапии и разумного оптимизма.

Диспансерно-поликлинический этап реабилитации больных хроническим гломерулонефритом предназначен для проведения динамического наблюдения и оздоровительных мероприятий как плановых, так и, при необходимости, экстренных. Больные хроническим гломерулонефритом зачисляются в третью группу диспансерного учета, они подлежат постоянному диспансерному наблюдению с вызовом на контрольное обследование 1 раз в квартал и с периодическими, по мере необходимости, консультациями терапевта-нефролога, отоларинголога, стоматолога. При каждом вызове-осмотре необходимы измерение артериального давления, анализы крови, мочи, по показаниям ― биохимические исследования (уровень креатинина, мочевины крови, белков крови). Больным рекомендуют соблюдать индивидуальный режим труда и отдыха, избегать переохлаждений, соблюдать диету применительно к дитам № 7 или № 10. При азотемии показано ограничение белка, при нефротическом синдроме (отеки) ― увеличение белка выше физиологической нормы, ограничение жидкости, при гипертензивном синдроме ― ограничение поваренной соли. Необходимы выявление и санация очагов хронической инфекции. Медикаментозная терапия синдромно-патогенетического типа, начатая в стационаре, должна продолжаться и в поликлинических условиях (иммунодепрессанты, антиагреганты, гипотензивные и диуретические препараты).

Своевременное выявление обострения нефрита, присоединения интеркуррентного заболевания требует обязательного временного освобождения от работы или госпитализации. Это очень важно для сохранения и поддержания фазы ремиссии со стабильным уровнем функции почек, что по существу и представляет задачу медицинской реабилитации больного, для достижения более быстрой адаптации больного к болезни, ликвидации чувства неуверенности в себе в связи с болезнью. Медицинская реабилитация как средство достижения социальной цели должна способствовать сохранению прежней профессии, разумеется, если условия труда не превышают адаптационных возможностей больного и исключают действие неблагоприятных факторов (повышенная влажность, низкие температуры, работа в ночные смены, возможность переохлаждений). Ограничение трудоспособности должно сочетаться с максимальным использованием профессионального опыта и навыков больного. Сохранение профессиональной деятельности для больного с хроническим заболеванием является не только целью, но и действенным средством реабилитации.

Санаторный этап в реабилитации больных хроническим гломерулонефритом используют в соответствии с положением по медицинскому отбору в санатории. При хроническом диффузном гломерулонефрите вне обострения без недостаточности азотовыделительной функции почек, макрогематурии, резко выраженных изменений сетчатки глаз и с артериальной гипертензией до 160/100 мм рт. ст. показано санаторное лечение в климатических санаториях (Байрам-Али, Туркменистан, другие курорты с климатом пустынь и полупустынь, курорты Южного берега Крыма). Этот климат сходен с климатом всемирно известных египетских курортов (Асуан). Основой действия этого климата на больных гломерулонефритом являются активизация кожного, легочного и почечного аппаратов, повышение метеостабильности, положительное влияние на обмен веществ, усиление почечного кровотока, улучшение репаративного процесса в паренхиме почек.

Для лечения больных с заболеваниями мочевыводящих путей наиболее показаны бальнеологические курорты: Трускавец с его уникальной минеральной водой «Нафтуся» (Украина), курорты Минеральных вод (Железноводск, Пятигорск) и др. В то же время следует использовать лечебные возможности местных санаториев для большинства больных нефритом в теплый сезон года.

Аналогичны показания и для больных с нефротическим синдромом (кроме возникающего на почве туберкулеза, диабета, хронических нагноительных процессов), т.е. нефротической формой хронического гломерулонефрита, в период ремиссии, при удовлетворительной функции почек, без азотемии, анемии, высокой протеинурии, гипопротеинемии, выраженных отеков.

Санаторное лечение больных хроническим гломерулонефритом является комплексным. Больным назначают климатотерапевтические процедуры. Воздушные и солнечные ванны дозируют по режиму слабого действия. Купания в открытых водоемах допускаются больным в фазе стойкой ремиссии, без почечной недостаточности по щадящему режиму при температуре воды не ниже 24°С.

Из физиотерапевтических методов используют соллюкс, УВЧ-терапию, индуктотермию, ДМВ-терапию и ультразвуковую терапию, тепловые и грязевые процедуры по общепринятым методиам, а также прием минеральных вод слабой минерализации (гидрокарбонатных и сульфатных, но не хлоридных).

Лечебное питание по диете № 7 с индивидуальным дозированием поваренной соли, жидкости и белка. Используют фруктовые диеты с включением арбузов, винограда и яблок.

Лечебную физкультуру применяют в форме утренней гигиенической гимнастики, лечебной гимнастики общетонизирующего типа с малой нагрузочностью, терренкура и дозированной ходьбы, малоподвижных игр.

Медикаментозное лечение ограничивают симптоматической терапией.

Медико-социальная экспертиза

Ориентировочные (оптимально-минимальные) сроки ВН при ХДГ:

1. Острый нефритический синдром:

· легкая форма: лечение в стационаре –– 12–14 дней, амбулаторное лечение –– 18–31 день, общие сроки ВН –– 30–45 дней;

· среднетяжелая форма: лечение в стационаре –– 14–16 дней, амбулаторное лечение –– 56–74 дня, общие сроки ВН –– 60–90 дней;

· тяжелая форма: лечение в стационаре –– 20–24 дня, амбулаторное лечение –– 70–96 дней, общие сроки ВН –– 90–120 дней, возможно направление на МРЭК.

2. Хронический нефритический синдром:

Латентное течение: амбулаторное лечение –– 16–20 дней, общие сроки ВН –– 16–29 дней

Обострение:

· гематурическая форма: лечение в стационаре –– 12–14 дней, амбулаторное лечение –– 28–36 дней, общие сроки ВН –– 40–50 дней;

· гипертоническая форма: лечение в стационаре –– 14–16 дней, амбулаторное лечение –– 26–44 дня, общие сроки ВН –– 40–50 дней; возможно направление на МРЭК;

· нефротическая форма: лечение в стационаре –– 18–21 день, амбулаторное лечение –– 42–49 дней, общие сроки ВН –– 60–70 дней; возможно направление на МРЭК;

· смешанная форма: лечение в стационаре –– 18–21 день, амбулаторное лечение –– 42–54 дней, общие сроки ВН –– 60–75 дней; возможно направление на МРЭК;

При направлении пациентов с ХДГ на МРЭК принимается во внимание ФК хронической почечной недостаточности (клинико-функциональная характеристика), ограничения жизнедеятельности и степень их выраженности. Основными ОЖ являются передвижение и участие в трудовой деятельности.