Глава 1. Правовое регулирование отношений по оказанию медицинских услуг

ПРЕДИСЛОВИЕ

Наступившее тысячелетие еще более обострило проблему здоровья населения планеты. Человечество на всем протяжении его истории преследуют болезни, войны и катастрофы, что вызывает острую необходимость развития научных исследований в сфере медицины и правового обеспечения этой деятельности.

К сожалению, следует констатировать, что правовой аспект медицинской деятельности в значительной мере отстает от потребностей жизни.

Основу правового регулирования медицинской деятельности составляет право каждого человека на охрану здоровья и медицинской помощи, которое провозглашается во Всеобщей декларации прав человека и закреплено в ч.! ст. 41 Конституции РФ.

В соответствии с этими основополагающими нормами под охраной здоровья следует Понимать совокупность мер политического^ экономического, правового, социальною, культурного, научного, медицинского и других направлений на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека. Медицинская помощь предполагает оказание профилактики, диагностики, лечебных и реабилитационных услуг.

Конституционные нормы предполагают, что медицинская помощь должна оказываться независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, места жительства и других подобных обстоятельств. Однако в реальной жизни возможность получения медицинской помощи зачастую зависит от чисто экономических условий и прежде всего от материальной базы лечебного учреждения, что напрямую связано с местонахождением.

Конституция гарантирует гражданам бесплатное оказание медицинской помощи в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Но жизнь показывает, что их сфера деятельности неуклонно сужается, уступая место платной медицине.

Наряду с научными исследованиями, обуславливающими развитие медицины, имеет место все более широкое распространение так называемых «нетрадиционных методов лечения⁴), являющихся чаще всего шарлатанством, в лучшем случае не приносящих никакого положительно! о результата, а в худшем - наносящих еще больший вред здоровью.

Нередко оказание медицинской помощи приводит не к улучшению, а к причинению вреда или даже лишению жизни. При этом если проанализировать судебную практику, то сложится прямо противоположное впечатление, т.к. практически нет дел, связанных с привлечением не только к уголовной, но и гражданско-правовой ответственности в сфере оказания медицинских услуг.

Обращает внимание и сама формулировка конституционной нормы, согласно которой «каждый имеет право на... медицинскую помощь», и ее недостатки особенно очевидны в сопоставлении с другими конституционными нормами. Так, ч. I ст. 48 Конституции гласит: «Каждому гарантировано право на получение квалифицированной юридической помощи». Представляется, что точно так же должно быть сформулировано и право на получение медицинской помощи. Государство должно не просто предоставить право на медицинскую помощь, а именно гарантировать квалифицированную медицинскую помощь.

В литературе и практике выработаны определенные критерии «квалифицированности» медицинской помощи, однако этого явно не достаточно, и особая значимость згой сферы деятельности требует правового регулирования.

рячщлтир П^ятнЫХ; МЕДИЦИНСКИХ ^Л'СЛ^Л'Г ЯВНС Н£ О^еСПеЧЗНС

нормами Гражданского кодекса РФ. в клггирум лишь единожды в перечислении видов услуг упоминаются медицинские.

Назрела необходимость формулирования правовых норм о праве на врачебную ошибку и одновременно об отнесении определенных видов медицинской деятельности к источнику повышенной опасности.

Крайне неудовлетворительными следует признать нормы, регулирующие медицинскую помощь несовершеннолетним, и ответственность за вред, причиненный их здоровью.

Ответственность в сфере оказания медицинских услуг не может быть сведена в полной мере ни к одному известному виду ответственности. Применение в этой сфере правил ответственности юридического лица за вред, причиненный его работником, должно быть наполнено специфическим содержанием.

Существует еще много других вопросов в сфере оказания медицинских услуг, которые требуют специального разрешения. Все это и обусловило рассмотрение вопросов правовой природы отношений и ответственности в сфере оказания медицинских услуг в предлагаемой работе.

Глава 1. ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ОТНОШЕНИЙ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Содержание и основные черты договора на оказание медицинских услуг

Из всего разнообразия отношений в сфере медицинской дея-трчьчости, учитывая цели и задачи данной работы, необходимо остановиться на основных чертах правоотношений собственно по оказанию медицинских услуг, то есть на содержании договора по оказанию медицинских услуг.

Несмотря на существующие в настоящее время различные формы оказания медицинских услуг (страховая медицина, платные медицинские услуги, бесплатная медицинская помощь), содержание договора на оказание медицинских услуг во всех случаях должно включать определенный перечень наиболее существенных прав и обязанностей сторон, которые определяют их правовое положение н оказывают влияние на решение вопросов об ответственности участников этих отношений. Рассмотрим подробнее те права и обязанности граждан и медицинских учреждений, включение которых в до-

говор на оказание медицинских услуг, на наш взгляд, является обязательным.

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» устанавливает, что граждане имеют право на медицинские услуги определенного качества в рамках программ обязательного и добровольного медицинского страхования (ст. ст. 6, 23, 27). Очевидно, и вне системы медицинского страхования медицинская помощь должна оказываться квалифицированно, в соответствии с условиями договора. Согласно Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента (ст. 58).

Из этих положений закона следует, что у гражданина есть право на квалифицированную медицинскую помощь, которому корреспондирует соответствующая обязанность лечебного учреждения. В связи с этим возникает необходимость в рассмотрении самого понятия «квалифицированная медицинская помощь».

Понятие «квалификация» опредетается как степень и вид профессиональной обученности работника, наличие у него знаний, умения, навыков, необходимых для выполнения определенной работы, и как характеристика определенной работы в зависимости от ее сложности, точности, ответственности'. Таким образом, понятие «квалификация» характеризует и работника, и его работу

Признаки понятия «квалификация» применимы и к медицинской деятельности

В отношении квалификации медицинских работников закон устанавливает вполне определенные и четкие требования: к медицинской и фармацевтической деятельности допускаются лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в РФ, имеющие диплом и специальное звание. Для занятия определенными видами деятельности, перечень которых устанавливается Министерством здравоохранения и медицинской промышленности РФ, необходимы также сертификат специалиста и лицензия.

Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура) или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация) или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан.

¹ См.. Большая Советская Энциклопедия Т 11 М, 1973. С. 568

Для обеспечения квалифицированной медицинской помощи предусмотрено, что врачи или провизоры, не работавшие по своей специальности более 5 лет, могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельности только после прохождения переподготовки в соответствующих учебных заведениях или на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций.

Лица, получившие медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах, допускаются к медицинской и фармацевтической деятельности после экзамена в соответствующих учебных заведениях РФ, а также после получения чицензии на занятие определенными видами деятельности, если иное не предусмотрено международными договорами.

Лицензия — документ государственного образца, выдаваемый лицензионными комиссиями, создаваемыми органами исполнительной власти субъектов РФ. Лицензия разрешает специалисту (имеющему сертификат) с учетом его образования, полученных специальности и квалификации, последипломной подготовки, а также действующих Положений о специалистах осуществлять определенные видь; профессиснзль w>t* (мепипинскои ч фармацевтической} дея-теаьнисш на конкретных должностях. Лицснзироиишии подлежит медицинская деятельность, осуществляемая юридическими лицами независимо от организационно-правовой формы, а также физическими лицами, осуществляющими предпринимательскую деятельность без образования юридического лица. Лицензия является официальным документом, который разрешает осуществление указанного в нем вида медицинской деятельности в течение установленного срока и определяет обязательные для исполнения условия его осуществления. В случае если лицензиат осуществляет несколько видов медицинской деятельности одновременно, в лицензии каждый вид медицинской деятельности указывается отдельно. Перечень видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию, устанавливается Министерством здравоохранения и медицинской промышленности РФ¹. Следует особо отметить, что Уголовный кодекс РФ в ст. 235 предусматривает ответственность за незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью, повлекшее по неосторожности причинение вреда здоровью или смерть человека. Условием признания этой деятельности незаконной является именно отсутствие лицензии

¹ См • Положение о лицензировании медицинской деятельности. Утв постановлением Правительства РФ от 25.03 1996(с изм. от 10 08 98).

Другой критерий квалифицированной медицинской помощи характеризует саму деятельность медицинского персонала, ее эффективность, качество. Обследование, лечение и содержание пациента должно соответствовать санитарно-гигиеническим требованиям (ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

В международном Пакте об экономических, социальных и культурных правах провозглашено право каждого человека на высший достижимый уровень физического и психического здоровья. В идеале медицинская помощь может считаться квалифицированной, если она соответствует высшему передовому уровню мировой медицинской науки и практики, при условии, что этот критерий применяется во всех случаях заболевания и по отношению к каждому больному.

Вместе с тем уровень медицинского обслуживания зависит от целого ряда условий экономического, организационного, территориального и иного характера. Не в каждом населенном пункте есть (и может быть) лечебный центр, способный немедленно оказать любую специализированную медицинскую помощь, но каждое медицинское учреждение обязано оказать квалифицированную первичную медико-санитарную и скорую медицинскую помощь и организовать необходимое лечение: вызвать специалиста, направить пациента в специализированный центр и т д

Пока негативные явления в здравоохранении не преодолены, и право граждан на квалифицированную медицинскую помощь может быть реально осуществлено лишь в результате радикальных изменений в этой важной отрасли социальной сферы при полной обеспеченности медицинских учреждений всеми видами медикаментов, аппаратурой, средствами связи, транспортом.

Сложности с реализацией права граждан на охрану здоровья отмечаются в юридической литературе. Так, авторы комментария к гл. 2 Конституции РФ пишут: «Как может быть реализовано право на медицинскую помощь, если физически отсутствуют медикаменты, перевязочный материал, техническое оснащение и многое другое»¹.

Квалифицированной следует считать такую медицинскую помощь, которую обязано предоставить и организовать конкретное лечебное учреждение в соответствии с его профилем и специальностью персонала, за неоказание или ненадлежащее оказание которой оно несет ответственность. Представляется, что обязательно должны учитываться возможности медицинского учреждения в связи с его

' Научно-практический комментарий к главе 2 Конституции РФ «Права и свободы человека и гражданина» / Под ред К.А Экштайна. М. 2000. С. 272.

территориальным расположением, так как очевидно, что уровень возможностей медицинских учреждений, расположенных на периферии, по вполне объективным причинам почти всегда ниже, чем медицинских учреждений в крупных городах. Поэтому существенным условием договора на оказание медицинских услуг должно быть указание на то, что медицинское учреждение обязано оказать квалифицированную медицинскую помощь в соответствии с имеющимися у него возможностями. Прежде всего, речь идет, конечно, об уровне оснащенности медицинского учреждения соответствующими оборудованием и техникой.

Что касается конкретных, чисто медицинских параметров качества медицинской помощи, то они разрабатываются медицинской наукой. В настоящее время виды, объем и стандарты качества специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, устанавливаются Министерством здравоохранения и медицинской промышленности РФ.

Вопрос о качестве медицинской деятельности связан с качеством применяемых лекарственных средств. В настоящее время на территорию России лекарства поставляет множество фирм. Не всегда на этикетках импиршых лекаре ib указаны срок годности, ус-jioJKM хранений. Ке случайно большой резонанс б обществе вызвало сообщение об использовании в практике инсулина с просроченным сроком годности'. До недавнего времени вопросы, связанные с обращением лекарственных средств, решались ведомствами на уровне инструкций. Лишь в 1998 г был принят Федеральный чакон «О лекарственных средствах»², который создал правовую основу деятельности субъектов обращения лекарственных средств и установил систему государственных органов контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств. В соответствии со ст. 19 данного Закона лекарственные средства могут производиться, продаваться и применяться на территории РФ только при условии их государственной регистрации, то есть если они зарегистрированы федеральным органом контроля качества лекарственных средств.

Поскольку медикаментозное лечение является одной из важнейших составляющих при оказании медицинских услуг, представляется, что существенным условием договора на их оказание должна являться обязанность медицинского учреждения применять или назначать к самостоятельному применению пациента только лекарственные средства, прошедшие государственную регистрацию.

См Явцолюк Н Черствые таблетки //Московский комсомолец 1994 15 фев-

раля

См. Собрание законодательства РФ 1998 № 26 Ст 3006

Общеизвестно, что медицинская помощь не во всех случаях приводит к полному восстановлению здоровья пациента. Ее результативность зависит не только от качества оказания медицинских услуг, но и от таких объективных факторов, как общее состояние организма, вид болезни и ее стадии, возраст больного и других условий. Так, продолжительность жизни человека как биологического вида предопределена генетически, можно продлить среднюю продолжительность жизни населения, но не более.

С учетом этих объективных биологических факторов можно сделать вывод о том, что критерием квалифицированной медицинской помощи не может быть полное выздоровление пациента.

Действенность медицинской помощи во многом зависит от своевременности обращения к врачу, поскольку очевидно, что иногда несвоевременное обращение пациента к врачу может повлечь необратимые последствия для его жизни и здоровья даже при условии оказания квалифицированной медицинской помощи.

Представляется, что ответственность за такие случаи нельзя возлагать на медицинских работников, поэтому при заключении договора нужно указывать на то. что медицинское учреждение не несет ответственности за те неблагоприятные для здоровья пациента последствия, которые вызваны его несвоевременным обращением к ярзчу.

В связи с этим встает также вопрос о праве пациента на оказание немедленной (скорой) медицинской помощи. Такое право принадлежит лицу при состоянии, требующем срочного медицинского вмешательства (например, при несчастном случае, травме, отравлении). Соответствующая обязанность возлагается на специальную службу скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения, а также на любое лечебно-профилактическое учреждение независимо от территориальной, ведомственной подчиненности, формы собственности и на медицинских работников.

Отдельные категории больных должны всегда иметь при себе документ, где записан диагноз и другие сведения, что необходимо для успешной ликвидации возможных осложнений заболевания на улице или в транспорте. Так, пациенту, которому имплантирован электрокардиостимулятор (ЭКС), выдается удостоверение с указанием типа вживленного ЭКС, паспортных данных, адреса учреждения, где была сделана операция.

Некоторые граждане имеют право на внеочередное оказание медицинской помощи, например, реабилитированные лица и пострадавшие от политических репрессий. В целях упорядочения приема пациентов целесообразно предусмотреть исчерпывающий

перечень лиц, пользующихся правом внеочередного медицинского обслуживания, обеспечить соблюдение назначенного времени амбулаторного приема каждого пациента.

Обязанность соблюдения времени назначенного приема у врача и очередности лежит не только на медицинском учреждении, но и на самом пациенте.

Для гражданина имеет значение, к какому именно врачу он обращается за помощью. При этом учитывается не только уровень профессионализма, но и другие качества. Закон предусматривает право пациента на выбор врача с учетом согласия последнего. Лечащий врач в амбулаторно-поликлиническом учреждении назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача (ст. 58 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

Часто очередь в стационарное медицинское учреждение объясняется желанием оперироваться у конкретного врача. Согласно одной точке зрения, высказанной уже давно самими врачами, разговоры с больным о выборе врача-хирурга следует исключить¹, согласно другой - за сольным надо признать право на выбор хирурга".

Второе мнение в большей степени соответствует медицинской деонтологии и интересам пациентов. Однако безусловному закреплению такого правила в законе и на практике мешает несоответствие между желанием больного и возможностями медицинского учреждения (врача). Лечебное учреждение не может игнорировать просьбу больного. Тем более что в случаях болезни самих врачей они выбирают в качестве хирурга наиболее талантливого и опытного из своих коллег. И если есть возможность такого выбора, то желание пациента должно быть удовлетворено. Но опытный талантливый хирург не в состоянии проводить все операции. При наличии очереди к нему предпочтение следует отдавать пациентам, нуждающимся в безотлагательной операции. В других случаях больному может быть предоставлена возможность выбора: ждать своей очереди или оперироваться у другого хирурга. Не исключены и другие варианты - консультации опытного специалиста, присутствие его на операции; разъяснение пациенту сложившейся ситуации и убеждение его в принятии решения с учетом состояния здоровья.

¹ См.: Гуляев А.В. Заключительное слово. // Первая Всесоюзная конференция по проблемам медицинской деонтологии. М, 1970 С. 165 -166.

² См.: Макшманов И.Я. Выступления. // Первая Всесоюзная конференция по проблемам медицинской деонтологии. М.. 1970. С. 163.

Помимо перечисленных прав и обязанностей общего характера можно выделить права и обязанности медицинских учреждений и граждан при выполнении конкретных действий по оказанию медицинской помощи.

•Каждый гражданин имеет право на'информацию о состоянии своего здоровья, и этому праву корреспондирует соответствующая обязанность лечебного учреждения (ст. ст. 30, 31, 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Представляется, что это законодательное положение должно рассматриваться как одно из существенных условий договора по оказанию медицинских услуг.

В течение десятилетий это право в России не гарантировалось законом, и среди медицинских работников сложилось стойкое убеждение, что во всех критических ситуациях от больного следует скрывать правду либо сообщать ее лишь сильным людям¹.

Граждане (несмотря на однозначное решение этого вопроса в законе) до сих пор не знают, как должен поступать врач, если им установлен диагноз неизлечимой болезни. М.Н. Малеина приводит следующие данные: согласно опросу, проведенному социологической службой «Мониторинг» в 1994 г., 44% опрошенных москвичей считают, что врач обязан сообщить об этом родственникам, 27% - врач должен сообщить диагноз больному, 11% - врач сам может принять рещение_; сппбттгттть или не сообщить больному, 11% - затрудняются ответить, 7% - врач не должен сообщать об этом никому".

Существенной особенностью отношений врача и пациента является их доверительный характер, который несовместим с обманом. Нельзя основываться на неоправданном предположении, что больной не знает и не узнает о своем диагнозе. Пациент может догадываться о нем или узнать правду из других источников. Дезинформация больных приводит иногда к отказу от необходимой операции или от применения других необходимых методов исследования и лечения, что сводит на нет деонтологические принципы, согласно которым превыше всего ставятся интересы больного. Следовательно, врач должен относиться к пациенту как к своему сознательному союзнику в борьбе с болезнью.

Разъяснение лечебным учреждением (врачом) диагноза связано с согласием пациента на лечение. Однако если гражданин дает согласие на лечение не истинного заболевания, а того, которое врач сочтет для его психики наиболее подходящим, налицо несоответст-

¹ См.: Вересаев В. Записки врача. М., 1936. С. 147.

² См.: Малеина М.Н. Указ, соч М.. 1995. С. 45.

вие воли и волеизъявления пациента, и, следовательно, нарушается закон

К сожалению, в медицинской практике подобные нарушения не единичны. Так, согласно исследованиям института им. П.А. Герцена из 267 пациентов, нуждающихся в операции по поводу рака желудка, 30% указали в анкете, что не знают, по поводу какой болезни им была предложена операция; 55% ответили, что операцию предлагали по поводу язвы желудка, полипа'. Видимо, более полно соответствовало бы требованиям закона наличие не просто согласия больного на операцию вообще, а согласия на определенную операцию.

Результат лечения зависит не только от предписаний врача, но и от того, как они выполняются. При тяжелых, опасных для жизни заболеваниях больным, как правило, необходим определенный режим. Например, если при остром респираторном заболевании нарушение времени принятия сульфадиметоксина серьезно не отразится на здоровье, то пропуск времени приема инс>лина больным диабетом не исключает летального исхода. Можно внушить пациенту с инфарктом миокарда, что такого у него нет. Но что тогда удержит его от нарушения режима, предписанного людям с таким диагнозом. Тгаав академик А.И. Нестеров, говоря, что сознательный человек должен знать правд}' о своем здоровье, так как он является не объек том лечения, а его естественным участником².

Сообщение диагноза при опасной для жизни болезни дает пациентам возможность совершить определенные действия. Так, многие делают распоряжения по поводу своего имущества; разрешают вопросы, которые ранее откладывались (юридическое оформление фактических брачных отношений, развод, усыновление и др.). С этими интересами пациента нельзя не считаться.

С учетом всех этих обстоятельств решение вопроса о сообщении пациенту сведений о состоянии здоровья не оставлено на субъективное усмотрение врача, а регламентировано в законе. Причем акцент сделан не на обязанности врача, а именно на праве пациента. Это значит, что врач не должен немедленно и по собственной инициативе предоставлять соответствующую информацию больному. Тем более запрещается раскрывать сведения о состоянии здоровья гражданина против его воли. Но если гражданин требует информации, то врач обязан сказать правду.

¹ См Петерсон Б.Е. Ранняя диагностика рака и вопросы деонтологии. // Медицинская этика и деонтология. М, 1983 С. 242

² См Слинин С.В. В присутствии пациента // Медицинская газета 1984 25 июля

4 Информация о состоянии здоровья включает сведения о ре-

§» зультатах обследования, диагнозе, прогнозе, методах лечения, свя-* занном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Если установить диагноз трудно, то ставится несколько предположительных диагнозов, и все они должны быть сообщены пациенту.

Иногда в процессе операции, когда пациент находится под наркозом, диагноз уточняется и выясняется необходимость дополнительного оперативного вмешательства (удаление органов, ампутация конечностей). Здесь надо исходить из положения, что если * дополнительная операция может быть отложена без ущерба для здо-*• ровья больного, то согласие обязательно испрашивается заново. Расширение оперативного вмешательства без согласия пациента оправдано лишь в тех случаях, когда это необходимо для сохранения жизни. В законе это положение отражено в ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан: в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское

4 вмешательство неотложно, вопрос о его проведении решает конси- '.), лиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно I лечащий врач (или дежурный врач) с последующим уведомлением Ц, ДО™-:СПОСТ1Т1ДХ """ печ?г5нп-ггрпфиляктттческогп учреждения

С При этом, как отмечают некоторые авторы, не учитывается тот

IE- факт, что лечение подчиняется требованию неприкосновенности те-Ф ла, согласно которому ни один врач не может предпринять вмеша-

5 тельство вопреки воле больного. Однако получить согласие самого больного, как отмечалось выше, иногда не возможно. В данных си-

т«туациях возникает вопрос о представительстве. Но в юридической литературе высказывается следующее мнение: «Спорно, насколько в тех случаях, когда пациент теряет дар речи, можно опираться на его ранее сделанное волеизъявление. Также спорно, насколько отдельное лицо может передавать полномочие по принятию решения на случай утраты дара речи своим доверенным лицам»¹.

В связи с изложенным, по нашему мнению, можно говорить о том, что в сфере оказания медицинских услуг в вопросе применения медицинского вмешательства возможно как законное, так и договорное представительство.

Информация о методах лечения (терапевтический, хирургический и др.) должна быть исчерпывающей, то есть представитель медицинского учреждения обязан информировать пациента обо всех

' Научно-практический комментарий к главе 2 Конституции РФ «Права и свободы человека и гражданина». / Под ред К А. Экштайна. М., 2000 С. 272

возможных способах медицинского воздействия в его ситуации. Представляется, что пациент должен быть проинформирован даже о тех методах лечения, которые данное медицинское учреждение не может предоставить в силу отсутствия, например, технических возможностей или специалистов, но которые могут стать доступными для пациента при обращении в другое медицинское учреждение. Информация, передаваемая пациенту, должна включать также сведения о поведении пациента вне медицинского учреждения: о по-слебольничном режиме, диете, рекомендации сменить место жительства, работу, а также информацию обо всех возможных для применения в данном случае лекарственных средствах, а впоследствии о действии предписанных лекарственных средств и препаратов, о правилах обращения с ними. Разъяснение врача о последствиях болезни должно включать сведения о возможных осложнениях, побочных явлениях.

Закон предусматривает, что информация о состоянии здоровья должна сообщаться в деликатной и доступной для гражданина форме. Одновременно гражданин может непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации у других специалистов. По требованию

щих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Информация о состоянии здоровья передается лично пациенту, а в отношении лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в судебном порядке недееспособными, - их законным представителям (родителям, опекунам). Пациент может указать лицо, которому должна быть предоставлена информация о состоянии его здоровья. Согласно закону в случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом.

Информацию о состоянии здоровья сообщает лечащий врач, заведующий отделением лечебно-профилактического учреждения или другие специалисты, принимающие непосредственное участие в обследовании и лечении.

Необходимо отметить, что существенной обязанностью медицинского учреждения является сохранение профессиональной тайны. Этой обязанности корреспондирует соответствующее право гражданина. Положение о врачебной тайне закреплено в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. ст. 30, 61). Как

отмечают многие авторы, медицинская (врачебная) тайна является одной из разновидностей профессиональных тайн¹.

К врачебной тайне относится информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные от пациента или выявленные при его медицинском обследовании либо лечении, не подлежащие разглашению без его согласия.

К субъектам, обязанным сохранять медицинскую тайну относятся не только медицинские работники, имеющие высшее медицинское образование (врачи), но и работники, имеющие среднее специальное медицинское образование (медсестры) и не имеющие такового (сиделки, администраторы и т.д.) Как отмечает А А. Фатьянов, именно исходя их соображений максимального охвата таких субъектов в одной системе правового регулирования правильнее именовать данный институт не врачебной, а медицинской тайной².

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия больного или ci о законного представителя допускается в случаях, предусмотренных ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

В юридической литературе высказывается мнение о необходимости установления ответственности за разглашение медицинской тины. Тшч, С Г. Cieueiiito отмечает. -.-.Последнее время врачебная тайна особую актуальность приобретает в следующих областях медицины: репродуктивная деятельность, трансплантация органов и тканей и психиатрия. В связи с этим необходимо законодательно предусмотреть меры специальной ответственности за разглашение сведений в данных областях медицинских услуг»³.

Представляется необходимым установление в ГК РФ специальной ответственности за разглашение врачебной тайны. В связи с этим необходимо дополнить ст. 1095 частью 3 следующего содержания: при оказании медицинских услуг следует рассматривать как специфическую форму причинения вреда разглашение данных, составляющих медицинскую тайну, при этом, если размер возмещения не был предусмотрен договором, он определяется судом.

' См., например Фатьянов А А. Тайна и право (Основные системы ограничении на доступ к информации в российском праве) М. МИФИ. 1999 С 250, Лопатин В Н Защита права на тайну в России. СПб • СП6У МВД России. 2000. С 85

² См Фатьянов А А. Указ соч С 250

³ С^теценко С Г* ГТпяипипе пргу^иргтяние кгтфидрштиятгьной информации в ме-дицине. // Актуальные проблемы безопасности информационного пространства Материалы Всероссийской научно-практической конференции СПб. 1999 С 131-133

Поскольку медицинские учреждения в настоящее время часто используют рекламу медикаментов, медицинской техники, методов лечения, профилактики, диагностики, реабилитации, следует остановиться на вопросе о соотношении рекламы предоставляемых услуг как информационного обеспечения деятельности медицинских учреждений и информирования конкретного пациента при заключении с ним договора на оказание определенной медицинской услуги. Реклама — это разновидность публичной информации, то есть безадресное в отношении неопределенного круга лиц информационное продвижение предложения товаров, работ, услуг любому потенциальному клиенту. Закон признает рекламой распространяемую в любой форме, с помощью любых средств информацию о физическом или юридическом лице, товарах, идеях и начинаниях, которая предназначена для неопределенного круга лиц и призвана формировать или поддерживать интерес к этим физическому, юридическому лицу, товарам, идеям и начинаниям и способствовать реализации товаров, идей, начинаний (ст. 2 закона «О рекламе»). Представляется, что при информировании конкретного пациента об определенной медицинской услуге врач не может ссылаться на общие фразы, содержащиеся в рекламе, то есть информация в этом случае должна быть более конкретной и учитывать индивидуальные особенности ее восприятия дщшым пациентом.

Необходимо также отметить, что и сама реклама услуг, оказываемых медицинским учреждением, должна соответствовать требованиям закона. Закон «О рекламе» в ст. 2 определяет понятие ненадлежащей рекламы как недобросовестной, недостоверной, неэтичной, заведомо ложной и иной рекламы, в которой допущены нарушения требований к ее содержанию, времени, месту и способу распространения, установленных законодательством РФ. Применительно к рекламе медицинской деятельности особо следует выделить, что реклама медикаментов, изделий медицинского назначения, медицинской техники при отсутствии разрешения на их производство и (или) реализацию, а также реклама методов лечения, профилактики, диагностики, реабилитации при отсутствии разрешения на оказание таких услуг, выдаваемого федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения, не допускается, в том числе и в случаях получения патентов на изобретения в указанной области (ч. 2 ст. 16 закона «О рекламе»). Как подчеркивает Ю.Я. Вольдман, существенным моментом является то, что разрешение на оказание та-

ких услуг выдается не местными, а только федеральными органами исполнительной власти в сфере здравоохранения.

Значимость вопросов информирования пациента при оказании медицинских услуг трудно переоценить. Как совершенно обоснованно отмечает А.В. Тихомиров, «непредоставление надлежащей информации по существу оказываемой услуги обременяет ответственность медицинского хозяйствующего субъекта как по договорным обязательствам, так и по обязательствам из причинения вреда»².

В некоторых случаях вводится ограничение на распространение информации о методах профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средствах. Так, Основы законодательства РФ об охране здоровья гра