Трудности правовой оценки неблагоприятных исходов в медицинской практике

Применительно к медицинской деятельности существует ряд обстоятельств, которые затрудняют ее правовую оценку.

Лишение человека жизни, причинение ущерба его здоровью -последствия, правовое запрещение которых распространяется на все отрасли человеческой деятельности. Но если наступление таких последствий в связи с деятельностью, например, строителя, водителя или другого специалиста в большинстве случаев свидетельствует о нарушении правовых норм, то этого нельзя сказать о профессиональной деятельности медицинских работников. Если для других профессий эти последствия противоестественны, то неблагоприятный исход лечения, смерть человека в процессе оказания ему медицинской помощи сами по себе не дают оснований для признания их противоправными.

Однако трудности правовой оценки медицинских действий не исчерпываются только меньшей по сравнению с действиями представителей других профессий очевидностью их причинно-следственной связи с последствиями, касающимися жизни и здоровья чеповекя

О правомерности действий специалистов в 1фере иа прифес сиональных занятий позволяет судить, как известно, соответствие этих действий определённым правилам, существующим для данного рода деятельности. Но в отличие, например, от правил производства строительных работ или правил вождения автомобиля медицинская деятельность гораздо меньше поддаётся регламентации подробными и официально закреплёнными правилами. И хотя их в медицине много (инструкция по переливанию крови, инструкция по госпитализации больных с инфарктом миокарда и т.д.), они далеко не охватывают и не могут охватить всего разнообразия медицинских действий.

Поэтому было бы неправильно оценивать правильность медицинских действий только по имеющимся инструкциям, положениям, приказам и иным официальным документам, издаваемым Министерством здравоохранения РФ и его органами. Известно, что даже диагностика и лечение такого заболевания, как грипп, техника и методика такой операции, как удаление воспалённого отростка слепой кишки (аппендэктомия), не предусмотрены никакими инструкциями

В качестве еще одного критерия оценки большинства медицинских действий называются базовые положения самой медицинской науки. Так, по мнению Ф.Ю. Бердичевского, противоправным

следует считать «такое действие, совершенное медицинским работ-

- никем в целях оказания врачебной помощи, которое не соответствует существующим в медицинской науке правилам и методам и находится в причинно-следственной связи с наступившим для пациента последствием в виде смерти или ущерба здоровью»¹.

Несколько иное мнение высказывает А.П. Громов, считая противоправными лишь такие действия медицинских работников, «которые не отвечают существующим в медицинской науке и лечебной фактике правилам и методам лечения и находятся в причинно-следственной связи с наступившими для больного неблагоприятными последствиями, повлекшими за собой смерть или ухудшение со-Ьтояния здоровья»².

То есть, в отличие от Ф.Ю. Бердичевского, который правовую Оценку действий медицинского работника связывает с требованиями ^гиауки, А.П. Громов выдвигает дополнительно требование соответст-вия лечебной практике. Соотношение этих требований он не рас-

* 1матривает.

^, "* Однако, в конечном счете, для определения правомерности ^ %ли неправомерности поведения может быть использован только ^v 4 ^юридический критерий, каковым, очевидно, не являются правила if науки. Другое дело - -утвержденные компетентным органом способы v "зйченкя, диагностики к т.д., которые имеют *ярлктер ойптеобяча- ' Цельных. Представляется, что именно с позиции общеобязательных \ "Требований, предъявляемых к данной профессии, можно устанавли-_v^v "Пять юридический критерий при определении противоправности по-й£ *1й*дения врача или иного медицинского работника. ",j- *⁵' Тем не менее, несмотря на большие успехи, практическая ме-, - рицина в силу различных обстоятельств и сейчас ещё вынуждена, ^использовать несовершенные лечебно-диагностические методы и Средства. Наряду с огромным арсеналом средств по борьбе с различ-t, Тйалми заболеваниями цущесшуют болезни неизлечимые, а известные "V, методы лечения других болезней не всегда эффективны. У врача же '««йт права выбора. Он не может ограничивать сферу своей практиче-ВДой деятельности только больными и болезнями, наиболее доступ-Ййми медицинскому воздействию. «Медицина, - справедливо подчёркивает Н.Н. Петров, - это одна из тех областей человеческой деятельности, где особенно близко соприкасаются теория и практика, где практика нередко приводит к созданию теорий, в значительном числе своём ошибочных; а, с другой стороны, теория особенно

Бердичевский ФЮ Уголовная ответственность медицинских работников за нарушение профессиональных обязанностей. М, 1970 С 36

Громов А П Права, обязанности и ответственность медицинских работников М, 1976. С 67

охотно претворяется в практику, во многих случаях слишком поспешную и прямолинейную?).

Такое положение в медицине не случайно. Оно обусловлено спецификой оказания лечебной помощи исходя из интересов больного, поскольку индивидуальное течение заболевания у каждого больного требует от врача исключительной наблюдательности, индивидуального подхода в выборе средств и методов лечения, правильной оценки эффективности избранных средств, то есть по существу проведения элементов научного исследования при лечении каждого больного. В медицине не может быть стандартного подхода к больным, стандартного выбора методов диагностики и средств лечения даже при одних и тех же заболеваниях, поскольку врач лечит не болезни, а больного.

Поэтому, во-первых, применение для борьбы с малоизученными болезнями существующих средств и методов лечения почти всегда оказывается безрезультатным. Иначе говоря, не противореча выработанным наукой положениям, эти действия оказываются объективно неправильными. А, во-вторых, даже лечение хорошо изученных заболеваний может иногда не дать желаемых результатов, то есть также может оказаться объективно неправильным.

К'як же гоилпиттось в мепиттне существует

индквк дуального подхода к каждому сольному, что ооусловлкзасТ-ся конкретными и разнообразными формами проявления одной и той же болезни в индивидуально-особенных человеческих организмах. Умение правильно учитывать эти особенности, естественно, даётся опытом, практическими навыками, приобретаемыми в процессе работы. Врач, обладающий этими навыками в большей степени, имеет и большую возможность как для установления правильного диагноза, так и для более успешного лечения тех же болезней теми же методами и средствами, которые применяются и менее опытными врачами. Малоопытный же врач не может знать и применять на практике всё то, что знает и применяет при лечении тех же болезней врач более опытный, крупный специалист.

Правильность или неправильность врачебных действий, в том числе и причины неправильного оказания медицинской помощи, обычно устанавливаются судебно-медицинскими экспертными комиссиями. Сущность экспертизы заключается в оценке причин неблагоприятного исхода исходя из объективных возможностей врача определённой квалификации, то есть речь идет не столько об оценке

Петров Н Н. Вопросы хирургической деонтологии. Л., 1956. С. 15

знаний медицинского работника, сколько об оценке применения и использования этих знаний.

Основным критерием юридической оценки в подобных случа-

• ях является установление противоправности действий (бездействий) Медицинских работников и виновности конкретных лиц в неблагоприятном исходе лечения.

Естественно, что медицинская и юридическая оценки неблагоприятных последствий лечения связаны с уровнем развития медицины. По мере прогресса медицинской науки появляются всё новые и новые методы и способы диагностики и лечения заболеваний, кото-•рые расширяют возможности медицины, объективно способствуя -уменьшению числа неблагоприятных исходов лечения. Но вместе с „ "«ем расширение арсенала методов и средств лечения всё больше за- щудняет объективную оценку таких исходов.

v, Специфической для ответственности медицинских работников» за причинение вреда здоровью пациентов, как уже отмечалось, явля-';егся проблема врачебной ошибки.

При благоприятном исходе лечения вопрос о врачебной ошиб- >-т, естественно, не возникает. Он не возникает и во многих других «ййучаях, когда достижение положительного результата врачевания ^евозмсжно на современном уровне медицинской науки и практики Л связи либо с тяжестью и стадией развития заболевания, либо с воз-трастом пациента, а также с неизбежной ограниченностью жизни че-. s, ловека.

.** Однако в медицинской практике возможны ситуации, при ко-'Чюрых жизнь или здоровье пациента могут быть сохранены или не - -сохранены в зависимости от ряда субъективных и объективных фак-в. Проблема врачебной ошибки и ее юридической квалифика-связана именно с такими ситуациями.

В медицинской литературе высказано несколько мнений по понятия "врачебная ошибка". Некоторые специалисты под р^крачебной ошибкой понимают ненаказуемое добросо'вестное заблу-§> Падение при отсутствии небрежности, халатности, легкомысленного *_;«/ отношения врача к своим обязанностям, повлекшее ухудшение со- '• 1СтЪяния здоровья пациента или его смерть¹.

• •• • Согласно другому взгляду врачебная ошибка - неправильное, небрежное, недобросовестное, невежественное действие при оказании медицинской помощи или уходе за больными².

¹ См.: Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л., 1966. С. 43.

См.: Лейбович Я. Врачебные ошибки и незаконное врачевание. // Судебная ответственность врачей. Л - М, 1926. С. 84.

В юридической литературе также нет единой точки зрения на определение врачебной ошибки. В одних случаях ошибкой называют противоправное виновное деяние медицинских работников, повлёкшее причинение вреда здоровью пациента, в других - случайное невиновное причинение вреда, а иногда - обстоятельство, смягчающее ответственность врача¹. Как видно из этих определений, они существенно отличаются по такому важному признаку, как наличие или отсутствие вины. А между тем единообразное юридическое понятие врачебной ошибки имеет не только теоретическое, но и огромное практическое значение.

М.Н. Малеина предлагает различать среди врачебных ошибок противоправные виновные деяния медицинских работников и случаи причинения вреда пациенту при отсутствии вины. Причём первое из названных деяний должно квалифицироваться как правонарушение (преступление), влекущее ответственность; во втором варианте налицо отсутствие вины и ответственности².

По нашему мнению такое расширение понятия «врачебной ошибки» необоснованно. Вряд ли в это понятие могут быть включены элементы преступных действий врача. В этой связи более правильной представляется точка зрения таких авторов, как А.П. Громов к И.В. Давыдовский. Они считают, что основным критерием врачебной ошибки является вытекаюшее из определённых объективных условий добросовестное заблуждение врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества"'.

Таким образом, врачебная ошибка - понятие как медицинское, так и правовое. Это ошибочные действия врача по установлению диагноза или лечению больного, обусловленные состоянием медицинской науки на данном этапе ее развития, особыми, неблагоприятно сложившимися условиями и обстоятельствами оказания медицинской помощи или недостатками врачебного опыта, совершенные при отсутствии осознания опасности, без предвидения возможности причинения вреда или при уверенности в его предотвращении. Врачебная ошибка, по нашему мнению, не может повлечь ответственность.

Необходимо отметить, что наличие в практике такого понятия, как «ненаказуемая врачебная ошибка», не означает правомочия на повреждение здоровья.

' См. Савицкая А.Н Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. Львов, 1982 С 186 ⁱ См. Малеина М.Н. Указ соч. М„ 1995. С. 162.

См • Громов А.П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников М, 1976. С. 75; Давыдовский И В Врачебные ошибки. // Советская медицина. 1941 №З.С 3.

Медицинская деятельность имеет своим объектом непосредственно человека, его высшие блага - жизнь и здоровье - и в связи с этим в наибольшей степени должна быть пронизана принципом гуманизма. В этой деятельности нельзя ориентироваться на допустимость ошибок. Медицина обязана оказывать помощь больному во всех случаях, руководствуясь единственным стремлением к благоприятному исходу, не прикрываясь понятием врачебной ошибки, а стремясь исключить её.

Иногда неблагоприятный исход операции или иного врачебного вмешательства является случайным, причём врач был не в состоянии предвидеть несчастье. Такие исходы получили в медицинской литературе название несчастных случаев в медицинской практике. Единого понятия «несчастный случай» не выработано. Некоторые врачи и юристы пытаются неправомерно широко истолковывать этот термин, включая в несчастные случаи неосторожные действия медицинских работников и врачебные ошибки. Например, Ю.П. Эдель к «несчастью в медицине» относит случаи смертельных исходов о г гравм, несовместимых с жизнью, от заболеваний, которые ещё недостаточно изучены медицинской наукой, случаи неблагоприятных исходов по вине самого больного¹. Следовательно, к несчастным случаям Ю н Элель необоснованно относит и такие не-

ОЛЗГОПрИлТНЫС ИСХОДЫ,

С ТЯЖССТЬЮ.5аООЛС1>с1ННЯ_ч

его недостаточной изученностью, зависят от поведения больного и т.д.

Наиболее приемлемой и практически верной представляется точка зрения А.П. Громова. «Под несчастным случаем в медицинской практике следует понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть и предотвратить. Таким образом, для доказательства несчастного случая в медицинской практике следует полностью исключить возможность профессионального невежества, небрежности, халатности, а также врачебной ошибки» ².

Действительно, вряд ли тяжесть заболевания, его недостаточная изученность, виновное поведение больного укладываются в рамки «случайности», иначе говоря, вряд ли являются случайными обстоятельствами Между тем очевидно, что именно этот критерий должен лежать в основе определения понятия «несчастный случай».

¹ См Эдель Ю.П. Врачебные ошибки к ответственность врача Автореф канд дисс Харьков, 1957. С 10

² Громов А.П. Права, обязанности и отвечственносгъ медицинских работников. М., 1976 С. 88.

Приведенное выше определение вполне удовлетворяет этому требованию.

Наиболее часто встречающийся вид несчастных случаев - летальные исходы от идиосинкразии и аллергии к некоторым лечебным препаратам, иначе говоря, их непереносимость отдельными человеческими организмами Безусловно, о несчастном случае здесь можно говорить только тогда, когда при жизни больного о такой непереносимости не было известно.

Несчастные случаи, к сожалению, весьма распространены в медицинской практике. Но необходимо еще раз подчеркнуть, что относить к ним можно лишь такие неблагоприятные исходы, при которых исключается возможность предвидения тяжких последствий врачебных действий, когда неудачи в лечении не зависят от врачебных ошибок и других упущений, а связаны с атипичным течением заболевания, индивидуальными особенностями организма, а иногда и с отсутствием элементарных условий для оказания экстренной медицинской помощи.

Всё это должно обязательно учитываться судебно-медицинскими экспертными комиссиями при оценке неблагоприятных исходов в медицинской практике с точки зрения возможности привлечения медицинских работников к ответственности Прежде чем прийти к выводу о наступлении неблагоприятного исхода в результате несчастного случая или связать этот исход с виновными действиями врача, комиссии должны детально изучить все обстоятельства, относящиеся к такому происшествию.

Понятие врачебной ошибки близко примыкает к понятию несчастного случая, хотя они и не тождественны. Врачебную ошибку и несчастный случай объединяет то, что они обусловлены неосторожным отклоняющимся поведением. Однако при врачебной ошибке такое поведение определяется условиями и обстоятельствами оказания медицинской помощи, т. е. уровнями зыший грача, развития медицины в целом, региональными возможностями оказания медицинской помощи. При несчастном случае ошибочное действие проявляется в рамках познанных медицинской наукой и практикой закономерностей, в том числе и причин неблагоприятных исходов. Иными словами, несчастный случаи - это понятие объективное, врачебная ошибка - субъективное'

Поскольку подчас трудно определить критерии для отграничения ненадлежащего исполнения медицинским работником профессиональных обязанностей от врачебных ошибок и несчастных

' См Ойгензихт В А Проблема риска в гражданском праве Душанбе. 1972 С 56

-IV

f

I

случаев, установить причинную связь между его действиями и наступившими вредными последствиями для здоровья потерпевшего, то вопрос о правильности предпринятого метода лечения, диагностики или профилактики должна решать квалифицированная судебно-медицинская экспертная комиссия.

Представляется, что рассмотренные обстоятельства, исключающие общественную опасность и противоправность деяний в Сфере оказания медицинских услуг, должны быть законодательно закреплены.

Таким образом, правовая оценка неблагоприятных исходов в медицинской практике связана со следующими особенностями.

- в сфере оказания медицинских услуг противоправным бездействием следует признать только те случаи, когда не были применены признанные наукой и практикой методы лечения, для исполнения которых в данном медицинском учреждении есть необходимые условия;

- противоправность в сфере оказания медицинских услуг должна определяться с учетом права на врачебную ошибку К вра-

' чебной ошибке не должно быть отнесено применение не изученных наукой или не проверенных на практике методов лечения;

- врачебная ошибка понятие как медицинское, так и правовое. Это - ошиОочные действия врача по установлению диагноза или лечению больного, опусповленные состоянием медицин-

< ской науки на данном этапе ее развития, особыми, неблагоприятно

?'сложившимися условиями и обстоятельствами оказания медицинской помощи или недостатком врачебного опыта, совершенные при

''отсутствии осознания опасности, без предвидения возможности причинения вреда или при уверенности в его предотвращении. Врачебная ошибка и несчастный случай в медицинской практике долж-

-'ны признаваться обстоятельствами, исключающими ответственность,

- установление причинной связи при определении ответ-^«твенности в сфере оказания медицинских услуг представляет зна-

^••чительные сложности с учетом особенностей организма и состояния "здоровья лица.