Медицинская психология в акушерстве, гинекологии, педиатрии та геронтологии.

Каждая болезнь, кроме типичных для неё клинических проявлений всегда сопровождается большими или меньшими изменениям психики больного. Любая болезнь, даже если она не сопровождается органическими нарушениями в головном мозге, влияет на психику больного.

Клиника психических изменений определяется с одной стороны особенностями заболевания, а с другой психологической характеристикой заболевшего и его возрастом.

Психологические особенности больных акушерско-гинекологических клиник. У девочек-подростков появление кровотечения при первой менструации иногда вызывает страх и невротические реакции, поэтому их необходимо психологически готовить. Но даже и в том случае, если девушка бывает информирована, она может переживать мен­струацию болезненно. Девушка, которая постепенно становится жен­щиной, вживается в эту роль и ищет около себя соответствующие примеры. Чаще всего таким примером становится мать. Если мать живет в конфликт­ном супружестве, дочь принимает роль женщины двойственно или даже с опасением и отвращением. Но даже и у здоровых женщин в период мен­струации появляются боли в крестцовой области и в животе, давление в генитальных органах, психическая раздражительность и склонность к де­прессии. При негативном психическом переживании менструаций эти симптомы могут усиливаться и дисменореей. При дисменорее нелегко установить долю гормональ­ных и психических факторов, и в каждом таком случае следует принимать во внимание все индивидуальные особенности. Аналогичные явления отмеча­ются и в предменструальном периоде, так у многих женщин появляются раздра­жительность, утомляемость и головные боли. Предменструальные жалобы в 60 % случаев можно облегчить применением плацебо, что свидетель­ствует о значительном влиянии психических факторов в их возникновении. Это нередко напряженное ожи­дание наступления менструации, связанное с боязнью забеременеть. Аменорею, то есть полное отсутствие менструации, можно вызвать вну­шением и гипнозом. Она развивается также при депрессиях и при боязни нежелательной беременности. В этом случае имеет место положительная обратная связь, «порочный круг»: опасения ведут к аменорее, а последняя еще больше усиливает страх. Описано также влияние и других психических факторов на развитие этих расстройств: при землетрясениях, авиационных налетах, в концентрационных лагерях, при смерти близких и родных и даже просто при переезде. Иногда говорят об аменорее как о «тенденциозном» то есть целенаправленном симптоме; девушки в общежитии стыдятся перед другими, стараются избежать внимании и разговора и этим психогенно по­давляют менструацию. И наоборот, менструация в качестве «тенденциозного» симптома может появиться преждевременно, например, перед операцией, которой женщины боятся, так что менструация на какое-то время «спасает» больную от неприятностей.

При гинекологическом обследовании женщин необходимо помнить о чувстве стыдливости, которое они испытывают. В гинекологическую клинику часто поступают женщины для оперативного вмешательства, поэтому здесь нужно соблюдать те же рекомендации, что и в хирургических отделениях. Особого внимания заслуживают акушерские отделения. Врачу необходимо знать о переживаниях женщины, готовящейся стать матерью, особенно первородящей: беспокойство за исход беременности, страх перед родовыми болями, опасение за здоровье ребенка. Неуравновешенность, эмоциональная неустойчивость, повышенная ранимость, стыдливость рожениц требуют доброжелательности, приветливости, сердечности со стороны персонала. Родильный зал по возможности должен находиться не очень близко к приемному отделению и дородовым палатам. Очень важно наблюдать за родившими женщинами, так как у них в послеродовом периоде могут развиваться различные психические нарушения.

Внедрение психопрофилактики и психотерапии в акушерстве связано с именами харьковских ученых И.З.Вельвовского и К.И.Платонова, которые разработали систему предотвращения развития боли путем психопрофилактической подготовки беременной к родам и физиологического психогигиенического ведения роженицы.

Важным периодом в жизни женщины является климактерический, когдагормональные изменения могут вызывать приливы крови к голове, тахикардию и другие симптомы. Но не следует относить все расстройства, появляющиеся в климактерическом периоде, только к гормональным изменениям. Для ряда женщин менопауза является стимулом для подведения жизненных итогов, для раз­мышлений о том, довольны ли они своей прожитой жизнью и что они могут ждать от будущего. Многие женщины не знают о том, что эротическая и сек­суальная жизнь может без изменения продолжаться и после менопаузы, и даже быть более гармоничной, особенно у тех женщин, которые страдали боя­знью забеременеть. Неправильные утверждения врача, что расстройства в климактери­ческом периоде имеют исключительно гормональное происхождение, зву­чат фаталистически и могут вызвать ятрогении.

Психологические особенности взаимоотношений мать – ребенок – врач. Работа с детьми, уход за ними больными и здоровыми, правильная оценка их поведения, реакций требует специальных знаний.

Психологически сложным вопросом в педиатрии является требование дифференцированного подхода к детям различных воз­растных групп. Хороший педиатр превосходно владеет целой шкалой словесных и мимических выражений, с помощью которых добивается контакта с больными детьми. Педиатр, у кото­рого имеются свои дети, находится в более выгодном положении, так как он может воспользоваться уже проверенным опытом. Возраст ребенка не явля­ется надежным индикатором, показывающим, на каком уровне следует пер­соналу обращаться с данным больным. Нужно учитывать, что имеется определенное количество умственно ограниченных детей; детей, отставших в развитии, но которые со временем наверстывают это отставание; детей с ускоренным развитием, которое часто впоследствии замедляется и тем самым выравнивает их развитие с другими детьми.

Заболевание ребенка – всегда трудная ситуация для семьи. Реакция ребенка на болезнь во многом зависит от поведения родителей и форм воспитания. У ребенка дошкольного возраста вызывает страх факт госпитализации, отрыва от родителей. Если дети в семье были избалованы, «кумирами», то в больнице они оказываются беспомощными. Поведение родителей при тяжелых состояниях, часто оказывает неблагоприятное воздействие на детей. В случаях неотложной госпитализации у детей может возникнуть патологическая реакция протеста, когда ребенок плачет, кричит, не отпускает мать. Такие реакции могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней.

Большие психологические трудности возникают у родителей, когда они узнают о тяжелом, неизлечимом, хроническом заболевании ребенка. Вначале возникают реакции недоверия и родители консультируют ребенка у различных специалистов, надеясь, что диагноз поставлен ошибочно. Результаты обследования нередко обсуждаются в присутствии ребенка, что действует на него отрицательно. У длительно болеющих детей, родители которых создали им особые условия, появляется склонность к истерическим реакциям, формируются черты психического инфантилизма, которые затрудняют адаптацию к условиям социальной среды.

В детских лечебных учреждениях врачи, медперсонал должны уметь заниматься детьми, играть с ними, т.к. в игре ребенок успокаивается. В процессе игр врач изучает личностные особенности ребенка, его желания и потребности. Игра отвлекает от неприятных переживаний. Целесообразно в одной палате собирать детей с одинаковым уровнем развития. Следует помнить, что дети, даже маленькие, всегда прислушиваются к разговорам врачей и студентов в палате, а затем высказывать родителям свои опасения.

Иногда в подростковом возрасте наблюдаются случаи симуляции и аггравации, с целью привлечь к себе внимание, или как протест против каких – то жизненных неприятностей.

Наиболее тяжелые моменты переживают родители и персонал при заболевании ребенка саркомой и лейкемией. Смерть детей медицинский персонал воспринимает более тяжело, чем смерть взрослых.

Геронтология: В некоторых терапевтических отделениях больше 60% больных со­ставляют люди старше 60 лет. Улучшение жизненных условий и медицин­ская помощь, без сомнения, увеличивает длительность жизни. Но соматиче­ское сохранение жизни не всегда бывает связано с положительным психи­ческим наполнением ее. Старые люди не могут приспособиться к быстрым переменам и изменениям жизни, а многое, что и для молодых людей бывает трудным и сложным, они еще в меньшей степени способны понять. Несмотря на то, что они живут в семье вместе с молодыми, они все-таки бывают отно­сительно изолированными, поскольку они не всегда понимают новые усло­вия жизни и работы. Но еще более сложным бывает их положение в тех случаях, когда они живут в полном одиночестве. У старых одиноких людей может наступить такое парадоксальное явление, что болезнь их станет по­следним средством для установления контакта с людьми: к больному при­ходит врач, он может поступить в больницу, где попадает в коллектив боль­ных, чувствует интерес к себе и сочувствие.

Граница между состоянием здоровья и болезнью у старых людей более заметна, чем в молодом возрасте. Немцы говорят об «Alltagsbeschwerden», ежедневном обычном недомогании. При таком недомогании в пожилом возрасте решающую роль играет отношение к нему: будет ли это недомогание переживаться интенсивно, вызывать страх и неуверенность, или же человек, находящийся на границе между со­стоянием здоровья и болезнью будет способен отвлечься от своих неприят­ных ощущений, больше жить впечатлениями от событий, происходящих в мире, от контактов с окружающими людьми, чем своим телом и страхом за него. Люди старшего возраста, живущие одиноко, при недостатке других стимулов концентрируют внимание на своих сома­тических процессах, интенсивно пережинают свои ощущения, обусловлен­ные органическими и невротическими причинами, и делают единственное, что, по их мнению, и разумению, имеет смысл: обращаются к врачу и тре­буют помощи.

 

Психологические особенности больных с хирургической, стоматологической, онкологической патологией и физическими дефектами.

 

Психические изменения у заболевших определяются как особенностями заболевания, так и психологической характеристикой больного человека.

Психологические особенности больных в клиниках хирургического профиля. В этой специальности большого совершенства достигла техника, как в смысле собственно хирургических вмешательств, так и в смысле аппара­туры. Сосредоточение внимания хирургов на технике операции и её техническом обеспечении иногда приводит к недостаточной оценке психологического состояния пациентов. В ряде случаев создается холодная, безликая атмосфера, в которой больной не чувствует себя хоро­шо. При большой текучести больных и спешке, обусловленной неотлож­ностью работы, не всегда возможно развить психологические отношения между медицинским персоналом и больным. Причем больные часто считают хирур­га каким-то идеалом врача — он приносит помощь быстрым энергичным вмешательством, которое они пассивно принимают. В самой хирургической среде, в поведении хирургов, в популяризации выдающихся достижений современной хирургии имеются определенные магические черты — можно говорить об одной из форм магии настоящего времени. В хирургии больной более, чем в какой-нибудь другой специальности, отдан во власть врача, особенно в состоянии наркоза и в течение операции. Психические потрясе­ния, переживаемые больным при этих обстоятельствах, часто ведут к тому, что больной при разговоре с врачом перед операцией сообщает врачу часто о скрываемых им жизненных проблемах.

Значительную психическую травматизацию для больных представляют собой калечащие хирургические вмешательства, такие как ампутация конечностей, у женщин — ампутация груди при раке молочной железы, обе­спечение кишечной проходимости при раке кишечника, резекции части же­лудка при рецидивах язвенной болезни и др. Субъективные переживания и отно­шение больного к собственному физическому состоянию часто имеет для его дальнейшей личной жизни и работы гораздо большее значение, чем вели­чина органического поражения.

Иногда больные отказываются от операции. Чаще всего причинами отказа бывают следующие:

ü Больного испугали другие больные, которые пережили подобное вмешательство, и, рассказывая о неприятностях, которые они «героически перенесли», хотят быть и центре внимания и вызывать удивление.

ü Подобная операция причинила знакомому или родственнику боль­ного тяжелые последствия, деформации или даже смерть,

ü Больной недооценивает и даже отрицает свою болезнь или по лег­комыслию или для того, чтобы избежать опасений и забот.

ü Больной на все в жизни реагирует страхом и опасениями. Часто речь идет о психопатических и невротических субъектах.

ü Неприятные собственные впечатления от прошлых операции, на­пример, боязнь наркоза, при котором многие пережинают выраженный страх от чувства «падения в бездонную пропасть».

Важным этапом является подготовка к операции. Хирургу необходимо проявить заинтересованность и приветливость, установить, что означает для жизни и будущего больно­го болезнь и операция, важно выслушать его опасения и желания. Некоторые боль­ные боятся бессознательного состоянии вызванного наркозом и беспомощности при нем, испыты­вают страх, что не проснутся или задохнутся, что откроют свои тайны или будут «говорить бессмыслицы», будут выглядеть смешными. Такие настроения иногда усиливают другие больные, рассказывая о своих впечатлениях, ко­торые они пережили. Некоторые больные неоправданно говорят о том, что на них «наркоз не подействовал», что они были оперированы «при полном сознании». Иногда по неосведомленности они принимают локальную или люмбальную анестезию за общий наркоз.

В начальной стадии наркоза больные отличаются повышенной восприимчивостью к выражениям персонала, которые им западают в память, но иногда воспринимаются ими иллюзорно и вспоминаются искаженно после пробуждения, так что может развиться психическая ятрогения, в которой персонал не будет виноват. Поэтому необходимо свести до минимума в этот период и в течение операции сло­весный контакт между медицинским персоналом. При пробуждении больные отличаются повышен­ной чувствительностью к сенсорным раздражителям, таким как шум, резкое освещение, обонятельные раздражители, которые могут вызывать тошноту и рвоту. Необходимо учитывать это при подготовке помещения, в котором будет на­ходиться больной при пробуждении после наркоза.

Операция является источником напряжения для больных т.к. она связана с ожиданием еерезультата, иногда больных травмируют откладыванием и изменением срока операции. И хотя после опе­рации больные в большинстве случаев не знают об ее последствиях, они испытывают чувство облегчении, что «это уже в прошлом», что они «вновь вернулись к жизни», «избежали смертельной опасности». Это может иметь благоприятное влияние на действие хирургического плацебо, особенно у больных с неоперабельными опухолями. Однако, и большинстве случаев чувство облегчении у таких больных бывает кратковременным и оно сменяется усилением симптомов, являющихся ре­зультатом как самой болезни, так и послеоперационного ослабления организма. Если болезнь развивается дальше в худшую сторону, больные неоправданно приписывают это операции: «Но всем виновата операция», «не надо было соглашаться на операцию».

Послеоперационное течение затрудняют следующие обстоятельства: плохой контакт больного с персоналом; неспособность больного выразить словами свое состояние; неблагоприятные жизненные и семейные ситуации, которые могут осложнить результаты операции; плохая приспосабливаемость больного, его эмоциональная незре­лость, слабый или неуравновешенный тип темперамента, невротические черты характера.

Пожилые люди хуже приспосабливаются к переменам, больше боятся смерти. Раны у них заживают медленно, у них чаще развиваются и более длительно сохраняются послеопера­ционные осложнения (25 % пожилых лиц после операции имеют осложне­ния). Наблюдаются у них также мозговые расстройства с поражением кро­вообращения и обмена веществ. Они больше тоскуют по посетителям, кото­рых следует к ним пускать. Поскольку они очень привыкают к своим ве­щам, следует сестре договориться с родственниками больного, какие пред­меты необходимо принести больному, что относится, например, к очкам, слуховым аппаратам. Несмотря настрогие требования гигиенического режима в хирургическом отделении при желании можно эти требования удовлетворить.

Пластическая хирургия: в этой специальности можно выделить две области психологической проблематики, хотя и разные по степени важности, но для врача одинаково трудоемкие и сложные. С объективной стороны более серьезными являются те состояния, когда хирург исправляет результаты тяжелых травм и ожо­гов и должен при совместной работе с персоналом или с психологом подго­товить больного к внезапной психической травме, например, к первому взгляду в зеркало после пластических операций на лице. Несмотря на то, что лицо после пластических операций эстетически выглядит лучше по срав­нению с тем состоянием, которое было после травмы или ожога, больной сравнивает свой вид с тем, который был перед травмой или ожогом, и бывает разочарован и потрясен.

Другая область проблем относится к операциям скорее косметического характера, когда недовольство своим внешним видом носит исключительно субъективный характер. Например, клиентка не желает иметь нос «картош­кой» или «слишком курносый» и настоятельно требует, чтобы хирурги исправили ей этот недостаток. Удовлетворение этого требования, если оно имеет под собой слишком субъективную мотивировку и сопровождается сверх того бросающимся и глаза, экзальтированным, истерическим пове­дением, таит в себе определенную опасность, так как возможно, что такая больная не окажется довольна исправлением дефекта и будет требовать следу­ющих операций.

У таких больных иногда их «порок» является субъективным внутренним оправданием их жизненных неудач, например, эротических. Они потом переносят на хирургов «вину» за свои проблемы и стараются наказать их. В данном случае речь идет о выраженном типе экстрапунитивной реакции на фрустрацию.

Травматология: врачам травматологам следует учитывать, что отношение к травме и оказание помощи при ней изменя­ется в зависимости от того, мешает ли травма некоторым интересам и требо­ваниям получившего травму или облегчает их. Например, как правило, спортсмены с небольшими травмами не обращаются к врачу. Лица, получившие травму при такой ситуации, которую они хотели бы скрыть от других, например, дети, которые подрались и боятся наказания, взрослые, вошедшие в конфликт с органами милиции, скрывают свою трав­му и тем самым избегают регистрации. Мотивация в период получения травмы оказывает влияние и на трофические процессы, на заживление ран. «Лучше заживают раны у солдат той армии, которая наступает, чем у солдат той армии, которая отступает».

Значительной психологической задачей медицинского пер­сонала является привлечение больного, получившего травму, к активной реабилитации, ибо только в таком случае можно ожидать благоприятного результата.

Ортопедия: выраженные деформации тела оказывают влияние на развитие личности. Развивается чувство собственной неполноценности, иногда злоба, язвительность и враждебное предубеждение по отношению к здоровым. Такое развитие наблюдается у лиц со сколиозом; они бывают нелюдимыми, угрюмыми, избегают общества, не ходят на танцы, не ходят купаться, особенно девушки. Иногда некоторые слишком высо­кие молодые люди требуют укоротить им конечности для того, чтобы они легче могли найти партнера. Отношение к ортопедическому дефекту часто бывает дисгармоничным: некоторые лица стараются скрыть свой дефект и избегают и таких видов деятельности, которые они могли бы делать и ко­торые были бы им полезны, например, плавание. Другие лица, наоборот склоняются к гиперкомпенсации, пытаются сравняться со здоровыми лица­ми, и даже обогнать их в спорте, туризме или в танцах. Некоторые ста­раются извлечь из дефекта пользу, например, добиться установления пен­сии. Возможная аггравация здесь распознается нелегко, так как в таких случаях неотчетливо переплетается органическая и функциональная пси­хогенная симптоматология. Иногда больные на основании своих представлений о «праве на здоровье» требуют сложных операций, от которых ждут испол­нения нереальных требований.

Психологические особенности больных в стоматологии. Стоматология исторически изначально тяготеет к мануальным и техническим аспектам лечения. Однако и она совершала развитие, приведшее ее к все более тесной связи с общей медициной. Возрастающее значение психологии для современной профессиональной деятельности, удовлетворяющее не только техническим, но прежде всего этическим и социальным требованиям, особенно заметно на примере профилактической стоматологии.

Приход к зубному врачу часто является стрессом для больного, связанным со страхом ожидания, напряженностью и вегетативной дистонией, а стоматологическая терапия, несмотря на столь широкие сегодняшние возможности аналгезии, все еще воспринимается некоторыми пациентами как болезненная и даже агрессивная.

Следует учесть также, что больные часто собираются к стоматологу с некоторым чувством вины, предполагая, что сами во многом виноваты в появлении своих страданий. Страх и чувство вины является, вероятно, важнейшими факторами, ведущими к пренебрежению регулярными контрольными осмотрами у врача.

Инструментально обусловленные трудности вербальной коммуникации и физическая близость к врачу также вызывают чувство беззащитности и беспомощности. Этот страх может выражаться в разных реакциях, например, бегстве от лечения или откладывании консультации, агрессии, физическом сопротивлении, кусании.

В стоматологии на первом месте стоит боль, которая обычно и приводит больного к врачу. Здесь возникает порочный круг: страх перед болью приводит к тому, что не лечат небольшие кариозные процессы, а процессы, вызывающие боль, как правило, требуют более обширных и болезненных вмешательств. При оказании помощи стома­толог обычно считается с тем, что чувствительность к боли различна в раз­ных возрастных категориях; этому способствует также и рефракция пуль­пы, наступающая с возрастом. Но надо учитывать, что существуют, и индиви­дуальные различия в чувствительности к боли, вызванные либо врожден­ными, либо приобретенными причинами. Сверхчувствительных больных, у кото­рых не удастся уменьшить боль обычными методами лечения, необходимо лечить постепенно, принимать их повторно и использовать все доступные средства для уменьшения болезненности. Если врач должен причинить боль, то он обязан действовать быстро, без колебаний, так как неуверен­ность замедляет манипуляцию, понижает ее качество и тем самым причи­няет вред больному. Уместно показать больному, что врач понимает и в пол­ной мере оценивает его боль, но не следует выражать больному чрезмерного сочувствия, когда врач, оказывающий помощь, собственно сам и причиняет эту боль. Страх больного перед лечением и боязнь боли в значительной мере осложняют работу стоматолога. Поэтому в некоторых случаях оказывается необходимой совместная работа стоматолога с психотерапевтом и с пси­хиатром. Боль и страх могут уменьшить как психотерапия, так и некоторые психофармакологические средства.

В стоматологической практике встречается категория больных, которые жалуются на боли, неприятные ощущения в зубах, челюстях, языке, губах и других частях лица, причина которых не ясна или объективные изменения не соответствуют жалобам больного. Ряд больных предъявляют стоматологу упорные жалобы на боли в языке (глоссалгия) и различные нарушения типа затруднений движения языка (глоссадиния). Боли, жжение в языке мучают больного — они снимают коронки, просят "спилить острые углы на зубах", просят удалить "мешающие" при разговоре и еде зубы. Значительная часть таких больных может страдать маскированной (ларвированной) депрессией. Собственно психические проявления депрессии (подавленность, "тусклость" настроения, снижение витальных функций) здесь трудно уловимы даже для опытного психиатра, иногда только пробное лечение антидепрессивными препаратами помогает поставить правильный диагноз.

Больные с преимущественно истерической структурой представляют источник наиболее острых трудностей. Их страх легко переходит в соматические состояния, например, в обмороки. Повышенная внушаемость делает их доступными психологической помощи. На них хорошо действует спокойная, деловая, благожелательная, но твердая позиция стоматолога, если она принимает характер некоторого балования в сочетании с теплотой, сердечностью и юмором.

Пациенты с обсессивными чертами чаще закрепощены, зажаты, полны сомнений и робости. Их неспособность к принятию решений затягивает визит к зубному врачу. Выраженные симптомы навязчивостей, как, например, страх загрязнения, могут затруднить стоматологическую работу, делая ее нередко возможной лишь после психотерапевтического вмешательства. Часто страх больных перемещается в чисто соматическую сферу в виде бледности кожи, тахикардии. У них показан контроль сердечно-сосудистой системы.

Больные с депрессивной структурой с готовностью подчиняются указаниям врача, что, однако, не должно вводить в заблуждение относительно их ограниченных возможностей психической выносливости. Зубы для них имеют повышенное символическое содержание, в связи, с чем они трагичнее, чем обычный больной, воспринимают их дефект или потерю, как и всю ситуацию лечения. Решающим здесь должно являться то, что больного необходимо воспринимать как личность, а не случай.

Шизоидные больные, вследствие нарушений раннего психического развития, демонстрируют недостаточный контакт с окружающим миром. Их недостаточное "психологическое питание" в раннем детстве порождает в них базисное недоверие, ведущее к кверулянтской позиции, ипохондричности, враждебности и даже провокациям в адрес зубного врача. Они представляют собой наиболее тяжелую интерперсональную нагрузку в стоматологической практике. Если врач выстоит, проявляя спокойное, доброжелательное, эмпатическое терпение и деловитость, больной вознаградит его психологическое понимание верностью.

Значительное психическое напряжение у большого количества лиц вызывает удаление зубов и подготовка к нему. Опытный стоматолог ино­гда может произвести экстракцию так ловко, что больной, приготовившийся к большому мучению, бывает очень удивлен. Не следует показывать боль­ному окровавленный извлеченный зуб, зажатый в клещах, так как при этом создаются напрасные отрицательные ассоциации на будущее. Перед экс­тракцией или в процессе ее у некоторых больных наблюдается анормальная реакция страха или приступ истерического типа. Подавляемый истери­ческий приступ необходимо с уверенностью отличить от коллапса и от слабого эпилептического приступа. При оказании помощи больному можно рекомендовать врачу-стоматологу сигнализировать сестре свои требования жестами, чтобы избежать применения неприятно действующих на больно­го технических терминов, например, «нижнечелюстные клещи!».

Зубные протезы больные требуют по разным причинам: чаще всего — это стремление к улучшению функции челюстей, нередко имеет место и эстетическая мотивировка, особенно у женщин. Большие психиче­ские проблемы возникают при снимающихся протезах, которые непрерывно напоминают больному о его возрасте, о связи его состояния с возрастом и о других обстоятельствах. Тотальные протезы изменяют выражение лица, поэтому больной не всегда будет доволен протезом, даже если в функцио­нальном отношении он бывает хорошим. Для обозначения привыкания больного к протезу, прижился термин «психическая инкорпорация проте­за». Наиболее выраженным доказательством совершенной инкорпорации протеза считается тот факт, когда больной ищет свои зубы и находит их, наконец, у себя во рту. Человек, стесняющийся своего протеза, иногда изо­лируется от общества, избегает знакомых и друзей. Зубы символически имеют значение агрессивности, успеха в обществе и в эротике; отсюда депрессия и чувство собственной не­полноценности при их дефектах.

Дети с аномалиями зубов страдают нарушениями речи и могут отли­чаться от других внешним видом и выражением лица – выглядят «глупы­ми». Они страдают от насмешек окружающих, реагируют на них различ­ным способом: проявляется чувство собственной неполноценности или агрессивность, иногда они берут на себя роль «клоуна в классе». Для того, чтобы компенсировать ребенку эти затруднения в детском коллективе и в школе, родители иногда чрезмерно захваливают и переоценивают способности и талантливость своего ребенка, что в будущем может привести к ра­зочаро­ва­нию. Психологический фактор связан также с причинами кариеса зубов и его осложнениями. Кариес зубов чаще встречается в тех странах, где имеется наибольшее потребление сахара и сладостей. Решающее значение принадлежит способу питания детей, а последний зависит, главным обра­зом, от родителей, от того, и какой мере они разрешают детям есть сладости, особенно вечером перед сном. Родители, бабушки и дедушки бывают в этом отношении непринципиальными, даже если они и знают все о правильном питании ребенка. Здесь действует мотивировка: «дать ребенку то, чего не могли себе разрешить мы», стремление удержать этим симпатии детей, ино­гда также этим стараются подавить угрызения совести в том, что мало уделяют внимании детям. У некоторых детей и у взрослых сладости стано­вятся компенсатором успокоении при личных неприятностях, неудачах и при недостатке цели и смысла в жизни.

При гингивите иногда отмечаются депрессии и апатии при неосторож­ном сообщении о прогнозе этого хронического заболевания. При воспале­нии слизистой полости рта и языка иногда развивается канцерофобия, как и при лейкоплакиях. Неприятным бывает также запах изо рта, как и обще­стве, так и при контакте людей друг с другом.

Среда, где происходит оказание стоматологической помощи, должна отвечать требованиям деонтологии и психопрофилактики. Комната ожидания должна иметь приятный, как можно менее больничный характер, должна быть снабжена журналами. Плакаты на санитарно-просветительные темы не пользуются вниманием больных, находящихся в комнате ожидании и испытывающих страх и напряженность. В кабинете врача уместно как можно больше ограничить специфические стоматологические элементы, та­кие, как, например, белая окраска, «выставка инструментов», с которыми больной связывает ряд возможных переживаний. Неприятное действие оказывает и ряд кресел, поставленных близко друг от друга — это напо­минает конвейер.

Психологические особенности ухода за умирающими больными. Человек единственное из всех живых существ, знающее о неизбежности смерти. Однако сам человек не может осознать это.

Как показали психологические исследования человек обычно умирает так, как он жил. Все те силы, чувства, мысли которые были характерны для его жизни, свойственны и его смерти. Не всегда человек боится смерти. Измученный невыносимыми болями, изнуренный хроническим недугом больной, которому не помогают болеутоляющие, ждет смерти, как избавления.

Большинство врачей и сестер, которые изо дня в день сталкиваются со смертью, всеми силами стараются защитить себя от воздействия это неприятного явления.

Однако от врача требуется не только оказание помощи больному, но стремление понять его переживания. Беспомощность, зависимость умирающего человека от окружающих, его изолированность должны учитываться при организации ухода за ними. К желаниям умирающего необходимо относится с уважением. Мероприятия у постели больного диктуются его потребностями и возможностями их исполнения. Забота родных и внимание друзей необходимы такому больному.

Нередко дискутируется вопрос о том, нужно ли говорить больному о приближающейся смерти. Не всегда можно верить больному, что ему можно сказать все, что он может перенести любой «приговор». Необходимо поддерживать надежду больного на выздоровление. В медицине нередки случаи, когда и так называемых безнадежных больных улучшалось состояние.

В больницах следует уделять внимание вопросу размещения в палатах умирающих больных. Смерть соседа по палате может стать потрясением для других больных, поэтому очень важно вовремя изолировать умирающего. Уход за таким больным в небольшой палате более интенсивен и не наносит вреда остальным больным.

Заботы, сочувствия, внимания требуют и родственники умирающего больного. Врачи иногда выслушивают несправедливые обвинения в свой адрес и должны относиться к этому терпеливо, стремиться помочь тем, кого постигло несчастье.

В последнее время иногда приходится слышать от молодых врачей утверждение, что помочь человеку умереть, значит совершить гуманный поступок, избавить его от страданий. Однако, врач, наделенный необходимыми для своей профессии психологическими качествами (гуманизм, сочувствие, честность, самоотверженность) никогда не согласится с оправданием эвтаназии. Врач должен до последней минуты жизни больного стремиться продлить эту жизнь, стремиться облегчить его страдания фармакологическими и психотерапевтическими средствами. Ни просьбы самого больного, ни желания его близких, даже оформленных документально (заявления, видеозаписи и др.), не могут служить оправданием эвтаназии, совершенной врачом.

Психологические особенности слепых. В детстве незрячих детей родители стараются излишне опекать, создавая для них щадящую обстановку, ограждают их от трудностей, сковывают их инициативу. Это приводит к развитию таких черт, как робость, нерешительность, плаксивость, склонность к фантазированию, уход от детского коллектива.

Начало обучения в школе нередко сопровождается невротическими реакциями, настороженностью, обидчивостью, ранимостью, беспомощностью.

У слепых формируются сверхценные идеи ущербности, они плохо чувствуют себя среди зрячих, вынужденное пребывание в таком коллективе вызывает аутические тенденции.

С вне­запно возникшей слепотой, например, после травмы, психически легче справляются молодые лица до 20-30 лет, чем лица среднего и пожилого возраста. Последние постоянно надеются на какую-то перемену, на какое-то новое научное открытие. Сложные психические проблемы возни­кают у супружеских пар, где слепота обоих супругов обусловлена генети­чески. Они касаются вопроса: иметь или не иметь детей, ожидания, что дети тоже будут слепыми, и всех дальнейших последствий этого, например, труд­ное воспитание детей слепых, помощь здоровых детей слепым родителям и вытекающая отсюда зависимость родителей от детей.

Психологические особенности тугоухих и глухих. Личностные реакции на снижение или утрату слуха полиморфны. Слуховой аппарат имеет большое значение в жизни человека. Развивающаяся глухота вызывает болезненные переживания по поводу своей неполноценности, появляется раздражительность, обидчивость, затруднение в общении, недоверчивость, настороженность, подозрительность. Из-за затруднения контактов с окружающими могут развиться идеи отношения, больные думают, что окружающие их осуждают, смеются над ними. Лечение таких больных в соматических стационарах вызывает большие трудности. Больной старается вслушиваться в то, что говорят врачи и «слышит» что-то самое страшное о своей болезни. Тугоухие обычно скрывают свой недостаток от других больных и стесняются сказа