Психология лечебно-диагностического процесса

 

Процесс лечения любого заболевания сопровождается рядом психологических явлений, связанных с личностью больного, врача и применяемыми терапевтическими методами, оказывающими как положительное, так и порой отрицательное влияние. Учет психологических факторов лечебного процесса позволяет более глубоко оценить эффективность терапии и прогноз. Наиболее адекватной следует считать оценку терапевтической динамики в плоскости соматической, психологической и социальной.

Для установления нормальных взаимоотношений между людьми, в особенности в трудовой деятельности и быте большое значение имеет культура общения. Культура общения людей в разных ситуациях базируется на соблюдении определенных правил, которые выработало человечество на протяжении тысячелетий. Эти правила определяют формы общения, регламентированные обществом, и имеют название этикет. Он содержит как технические аспекты общения, то есть правила, которые касаются лишь внешней стороны поведения, так и принципы, невыполнение которых влечет за собою осуждение и даже наказание. Много правил этикета стали неотъемлемыми элементами культуры общения в лечебных учреждениях.

Внешняя сторона деловых отношений регламентирует служебный этикет. Так, составными медицинского этикета есть: соблюдение правил благопристойности, правил хорошего тона, соответствующего внешнего вида (чистота одежды, белый, хорошо выглаженный халат).

Человек, которая владеет настоящей культурой общения, проявляет ее всюду: на работе, на отдыхе, в семейном круге и в общественных местах. Умение людей передавать свои мысли и чувство другим людям, умение не только говорить, а и слушать, проявлять понимание и доброжелательность, сочувствие и внимание составляют культуру повседневного общения.

Настоящую культуру межличностных отношений определяют этические нормы поведения личности. В повседневных отношениях с другими людьми в процессе общения большую роль играют самооценка личности, концентрация внимания, способность человека стать на позиции партнера.

Одной из важных характеристик личности есть самооценка, то есть умение оценить себя, свое отношение к другому. Самооценка дает возможность человеку анализировать свои действия и поступки. Она зависит от воспитанности и культуры. Если в человеке нет стремления к самооценке, она не может правильно разбираться в других и формировать свои взаимоотношения, проявлять такие качества общения, как тактичность и деликатность.

Общение людей начинается из восприятия одного другим. При этом большое значение имеет концентрация внимания, которое помогает восприятию человека человеком с учетом психологических особенностей. Общение будет развиваться эффективно, если первое впечатление вызовет чувство симпатии. В случае антипатии могут возникнуть психологические затруднения общения. В любом случае общение должно строиться с учетом индивидуальных особенностей личностных черт тех, кто общается.

Конфликты в медицинской среде: конфликт – это столкновение противоположно направленных целей, интересов, мыслей или взглядов оппонентов или субъектов взаимодействия. В основе любого конфликта лежит конфликтная ситуация. Различают 4 стадии конфликта: инкубационная, латентная; открытый конфликт и явное конфликтное поведение

Схема развития конфликта

 

Конфликт - наиболее острый способ решения значимых противоречий, возникающих в процессе социального взаимодействия, заключающийся в противодействии его участников и сопровождающийся негативными эмоциональными состояниями, отрицательными эмоциями по отношению друг к другу.

Если участники конфликта противодействуют, но не переживают при этом негативных эмоций, или, наоборот, переживают отрицательные эмоции, но внешне не проявляют их, не противодействуют друг другу, то такие ситуации являются предконфликтными.

Конфликту присущи следующие свойства:

Ø наличие противоречия между интересами, ценностями, потребностями, целями, взглядами, мотивами;

Ø негативные эмоции и чувства участников конфликта по отношению друг к другу.

Классификация конфликтов.

Существуют различные классификации конфликтов, что вполне естественно: многогранность и сложность этого явления позволяют выбирать разные основания для их характеристики. Для условий групповой изоляции наиболее характерны следующие виды конфликтов

Ø внутриличностный конфликт — столкновение между примерно равными по силе, но противоположными по направлению интересами, потребностями, влечениями одного человека;

Ø межличностный конфликт — когда два или более члена одной группы преследуют несовместимые цели и реализуют противоречивые ценности, либо одновременно в конфликтной борьбе стремятся к достижению одной и той же цели, которая может быть достигнута лишь одной из сторон.

Межличностные конфликты разделяются на

Ø конфликты, возникающие как реакция на препятствие к достижению основных целей трудовой деятельности:

Ø конфликты, возникающие как реакция на препятствие к достижению личных целей, не связанных с трудовой деятельностью

Ø конфликты, возникающие как реакция на поведение, не соответствующее нормам отношений и поведению людей в совместной трудовой деятельности, не отвечающим их ожиданиям;

Ø конфликты, возникающие в силу личных особенностей членов коллектива

В зависимости от продолжительности конфликты разделяют на непродолжительные, продолжительные и затяжные.

К ранее рассмотренным признакам классификации конфликтов необходимо добавить следующие:

Ø объем конфликта (локальный или широкий);

Ø сила воздействия на участников конфликта (затрагивающий или не затрагивающий коренные интересы личности);

Ø последствия (положительный или отрицательный).

Как любое социально-психологическое явление конфликт может быть рассмотрен как процесс, протекающий во времени. Большинство психологов в динамике конфликта выделяют следующие фрагменты

1. возникновение предконфликтной ситуации

2. осознание предконфликтной ситуации (толчок к конфликту)

3. конфликтное поведение (взаимодействие)

4. разрешение конфликта.

Возникновение предконфликтной ситуации связано с восприятием ситуации как конфликтной, с пониманием необходимости принятия действия. На этой стадии в большей мере проявляется раздражительность, агрессивность, а порой и неуравновешенность. Человек вырабатывает модель своего поведения. Осознание конфликтной ситуации является толчком к конфликту и развитию психотравмирующих обстоятельств.

Разрешение конфликта. Данная стадия может и должна начинаться, минуя конфликтное взаимодействие. Достаточно часто одна из сторон или обе замечают элементы конфликтности на первых двух стадиях и делают все возможное для устранения объективных причин конфликтной ситуации. При этом используются такие формы разрешения конфликта, как переговоры, коллективное решение возникшего противоречия, обращение к третьему лицу (посредничество), переключение внимания с аффективно-напряженных отношении в сферу деловых отношений и др.

Если же конфликтное противодействие произошло в форме морального или физического насилия, то при разрешении конфликта могут использоваться следующие способы: разъединение враждующих сторон, пресечение конфликта путем наложения санкций, срочное решение причин конфликта и принятие радикальных мер по устранению противоречия, которое привело к конфликту.

Необходимо отметить, что в ходе конфликта возможно различное сочетание рассмотренных выше стадий. Они могут приобретать вполне определенную значимость и могут быть различными по продолжительности. При этом они всегда, в той или иной степени обуславливают психологическую неустойчивость в коллективе.

Иногда конфликт оказывает более или менее выраженное позитивное влияние на эффективность совместной деятельности коллектива, в котором он произошел, а также на качество индивидуальной работы. Через открытую конфронтацию конфликт освобождает коллектив от подтачивающих его факторов, снижает вероятность застоя и упадка. Кроме того, он способствует развитию взаимопонимания между участниками совместной деятельности.

Деструктивные функции конфликта проявляются в следующем:

Ø конфликт оказывает существенное отрицательное влияние на настроение его участников. Поскольку порой он может приводить к психической изоляции, можно заключить, что конфликт негативно влияет на здоровье – определяет развитие невротических реакций.

Ø во многих случаях конфликт ухудшает взаимоотношения между участниками. Появляющаяся неприязнь к другой стороне, озлобленность, а порой и ненависть нарушают сложившиеся для конфликта взаимные связи и контакты как по их количеству, так и по качеству. Иногда в результате конфликта взаимоотношения его участников не только ухудшаются, но и приходят к распаду. Исследование показывает, что в 56% конфликтных ситуаций отношения во время конфликта по сравнению со взаимоотношениями до него ухудшились. Часто (в 35% конфликтных ситуаций) ухудшение взаимоотношений сохраняется и после завершения конфликта

Ø конфликты зачастую отрицательно влияют на развитие личности. Они могут способствовать формированию у одной из сторон, а иногда и у обеих сторон, неверия в торжество справедливости, убежденности, что руководитель всегда прав, мнения о том, что в данном коллективе ничего нового внедрить не удастся и т.п.

Анализируя конструктивные и деструктивные функции конфликта, необходимо подчеркнуть два важных положения. Во-первых, трудно дать обобщенную оценку положительной и отрицательной роли конфликта как социально-психологического явления. Подавляющее большинство конфликтов имеют одновременно и конструктивную, и деструктивную функции. В этой связи вполне справедливым будет, завершая анализ психологической сущности конфликта и его роли в деятельности отдельного человека и коллектива в целом, привести высказывание Л.А. Петровской "Один и тот же конфликт может быть деструктивным в одном отношении и конструктивным в другом, играть негативную роль на одном этапе, а при других обстоятельствах и позитивную". Эту позицию непременно должен осознавать каждый член коллектива и целенаправленно находить компромиссные решения для предупреждения конфликтных ситуаций

Типичные причины возникновения конфликтов.

Опираясь на результаты изучения реальных конфликтов, а также имеющиеся исследования ряда авторов, можно все разнообразие причин межличностных конфликтов разделить на две.

Конфликтные обстоятельства социального взаимодействия, которые приводят к столкновению их интересов, мнений, целей и т.п. Они создают предконфликтную обстановку. Естественное столкновение материальных и духовных интересов людей в процессе их жизнедеятельности. Люди, работающие в группе (команде), особенно в условиях изоляции, совместно решают многочисленные задачи, взаимодействуют друг с другом. В процессе постоянного взаимодействия интересы членов группы могут время от времени меняются. Это столкновение интересов, мало зависящее от их воли, и создает объективную базу для возможных конфликтных ситуаций.

Ошибки управления. Неправильные решения, например, с решением заданий, организацией труда и отдыха, а также ошибочные действия руководителя и подчиненных часто являются причиной конфликтов.

В повседневной жизни людей сложилось достаточно жесткое отношение к конфликтам как негативным явлениям. Возникновение конфликта в коллективе рассматривается чаще как симптом неблагополучия, и все силы заинтересованных сторон направляются на скорейшее его "замазывание", порой без серьезного предварительного анализа причин возникающих противоречий.

Но ведь конфликт возникает из-за объективного различия способностей и целей тех людей, которые вступают во взаимодействие, разных людей, не похожих друг на друга.

Существует пять способов регулирования межличностных конфликтов (по К. Томасу):

ü Соревнование – конкуренция, стремление добиться удовлетворения своих интересов в ущерб другому;

ü Приспособление – в противоположность соперничеству, принесение в жертву собственных интересов ради другого;

ü Компромисс – соблюдение интересов обеих сторон;

ü Избегание – отсутствие стремления к кооперации как и отсутствие стремления к достижению собственных интересов и целей;

ü Сотрудничество – поиск альтернативного решения, полностью удовлетворяющего интересы обеих сторон

Профилактика развития конфликтных ситуаций

Плохи не сами конфликты, а их неуправляемость. Многие конфликты могут быть предупреждены еще на стадии их возникновения за счет постоянного и глубокого анализа системы связей людей данного коллектива, прогнозирования влияния производственных изменений, тщательного взвешивания заинтересованными сторонами своих слов и действий и таким образом, управляющее воздействие на межличностные конфликты можно оказать на стадиях их зарождения и развития конфликтной ситуации с целью предупреждения конфликта и решения создавшегося противоречия одним из неконфликтных способов. Профилактика конфликтов не менее важна, чем умение активно их решать. Тем более, что она требует меньших затрат средств и времени и предупреждает даже те минимальные последствия, которые имеет любой конструктивно разрешенный конфликт.

Работа руководителей любого ранга по предупреждению конфликтов может идти по двум основным направлениям. Во-первых, соблюдение объективных условий, препятствующих возникновению и активному развитию предконфликтных ситуаций. Исключить вообще возникновение в любом коллективе или группе предконфликтных ситуаций, по-видимому, невозможно. Создать условия для минимизации их количества и разрешения их различными способами не только возможно, но и необходимо.

В целом субъективные предпосылки профилактики конфликтов в умении любого человека отстоять свои интересы, избегая негативных эмоций по отношению к партнеру по взаимодействию и не оказывая наступательного разрушительного противодействие ему. В свою очередь, это достигается умением субъекта управлять своим психическим состоянием умение оценить ситуацию взаимодействия, понять интересы и желания партнера, найти адекватный ситуации способ разрешения проблемы.

Одним из условий предупреждения конфликтов является умение руководителя и любого работника оценивать и управлять своим психическим состоянием, снижать собственную тревожность и агрессивность, снимать негативное настроение, используя соответствующую аутогенную тренировку, физические упражнения, организуя для себя полноценный отдых, поддерживая приятный социально-психологический климат на работе, выполнять комплекс психотехнических упражнений для снятия усталости и обретения внутренней стабильности.

Пути разрешения межличностного конфликта

Анализ эмпирического материала, а также имеющихся теоретических разработок по данной проблеме отечественных и зарубежных авторов позволил выделить методы, способы и приемы предупреждения и разрешения конфликтов. Наиболее перспективно предупреждение развития конфликтной ситуации на ранних стадиях и, прежде всего, на стадии ее зарождения. При этом следует обращать внимание на те внешние признаки, которые чаще всего свидетельствуют о возникновении предкофликтной ситуации. Это могут быть подчеркнутая холодность в обращении и разговоре, двусмысленныe высказывания с подтекстом, излишняя горячность и пренебрежение.

Стили разрешения межличностных конфликтных ситуаций:

Ø Уклонение

Ø Сглаживание

Ø Принуждение

Ø Компромисс

Ø Решение проблемы

Условием разрешения конфликтов является умение взаимодействовать. В процессе общения сообщаемая собеседником информация может теряться и искажаться, иногда существенно. Кроме того, партнер может оценивать обсуждаемую проблему не с тех же позиций, что и Вы. Эти две причины, а не действительные противоречия между вами могут быть источником конфликта. Установка на понимание собеседника должна быть всегда.

Терпимость к инакомыслию также может предотвратить развитие и усугубление конфликтов. Если Вы обнаружили, что партнер в чем-то не прав, то не всегда обязательно сообщать ему об это. Достаточно того, что Вы сами разобрались наиболее глубоко по сравнению с ним, и Вы это знаете. Бывает так, что для пользы дела необходимо сказать собеседнику, что он не прав, но в этом случае всегда обязательно делать это при свидетелях, настаивать на том чтобы он публично признал свою неправоту, да еще и покаялся. Необходимо быть твердым по отношению к обсуждаемой проблеме, к выполнению требований дела и мягким по отношению к партнеру по общению. Если Вы не согласны с идеей, предложением, решением собеседника, то торопитесь отвергать ее с порога. Подумайте. Сначала одобрите мысль партнера, а потом скажите: "Но, может быть лучше сделать так..." или: "А еще есть такое соображение..." С возражением, высказанным в такой форме, собеседнику легче согласиться, ибо при этом он "сохраняет свое лицо".

Организация лечебного процесса требует от всех его участников (больных, родственников больных, врачей, среднего и младшего медицинского персонала) умения общаться, предотвращать ситуации, которые могут вызвать конфликт, а также умение разрешать возникший конфликт.

В медицинском коллективе каждый работник имеет строго определенный круг своих обязанностей, которые нельзя превышать.

Одним из условий, предотвращающих конфликт в лечебном заведении, является строгое соблюдение правил деонтологии и субординации. Так, в начальный период деятельности молодых врачей, когда они осваивают практические навыки лечебной работы, между ними и старшим медицинским персоналом (заведующим отделением, главным врачом) формируются отношения, характерные для учителя и ученика. Когда стадия учебы заканчивается, начинается соревнование и, если оно принимает нездоровый характер, возникает конфликт.

Психологические особенности этапов диагностического процесса. Медицинская этика и деонтология: велика роль общей групповой реакции медицинского коллектива по отношению к больным. Есть больные, которым все симпатизируют, с ними легко сотрудничать, а с другими – работать труднее, к ним окружающие испытывают негативные чувства, с ними отношения напряженные, что тоже может стать причиной конфликта. Психологическая несовместимость может возникнуть между сестрой и больным, больным и врачом, родственниками больного и врачом, что очень мешает эффективному лечению. Если не удается изменить отношения, то возможно необходимо менять сестру, врача.

Хорошая психологическая атмосфера в лечебных учреждениях определяется хорошими доброжелательными отношениями между всеми, кто участвует в процессе лечения. Это оказывает благотворное влияние на больных, способствует большей эффективности лечебной деятельности. Вредное воздействие оказывают споры с больными, которые иногда допускают медицинские сестры, показывая свое превосходство над больным.

Среда, в которой находится больной в лечебном учреждении, индивидуально-психологические особенности самих больных, отношение к ним являются решающими в деле лечения. Учет психологических особенностей общения в целом является важным условием оптимизации совместной деятельности людей и их отношений в лечебном процессе.

При организации работы различных лечебных учреждений необходимо исходить из основных положений медицинской деонтологии и врачебной этики.

Врачебная этика - это совокупность принципов регулирования и норм поведения врача и других медицинских работников, обусловленных спецификой их деятельности (забота о здоровье других людей, лечение и т.п.) и положением в обществе.

Деонтология (наука о должном) - учение о принципах поведения медицинского персонала, способствующих созданию необходимой психопрофилактической и психотерапевтической обстановки в диагностическом и лечебном процессе, исключающей отрицательные последствия (это часть медицинской этики).

Медицинская деонтология и этика предусматривают также высокий уровень подготовки медицинских сестер, четкость и добросовестность в выполнении врачебных назначений с учетом возраста, индивидуальных особенностей, болезни и болезненного состояния больных, чуткость и психотерапевтичность подхода медицинских сестер и санитарок в обслуживании больных, в работе с родственниками больных.

Обстановка лечебных учреждений должна располагать больных к откровенной, сердечной беседе, вызывать у них веру в выздоровление, еще с регистратуры больные должны понять, что все в поликлинике направлено на оказание им помощи, на уменьшение их страданий. Необходимо успокоить больного, придать ему чувство уверенности. Следует исключать обстановку строгости и показной деловитости. Наглядная агитация (стенды, плакаты) не должны вызывать у больных чувство страха и настороженности, напоминать им о болезни. В поликлинике должны быть уют и чистота, кабинеты необходимо располагать, исходя из удобства больных.

В стационарах очень важно создать охранительный режим. Многое зависит от контакта больных с врачом. Необходимо начинать беседу с больным с разговора с ним, а не с просмотра анализов, тщательно продумывать каждое слово, адресованное больному; не следует употреблять жаргонные слова. Обход в отделениях необходимо проводить ежедневно и желательно в одно время; на обходах не рекомендуется спрашивать и выяснять интимные подробности в присутствии других больных, так как эти подробности связаны с жизнью и заболеванием пациента.

Врач должен проявлять большой такт и деликатность в случае, когда ему приходится менять лечение, назначенное другим врачом. Нельзя говорить больному, что его ранее лечили неправильно; этим можно подорвать веру в медицину вообще.

Несоблюдение требований деонтологии и врачебной этики приводит к возникновению ятрогений.

Ятропатогения, сокращенно ятрогения (iatros = врач, gennao = делать, производить) - это такой способ обследования, лечения или проведения профилактических мероприятий, в результате которых врач причиняет вред здоровью больного. В более широком смысле слова речь идет о нане­сении вреда больному медицинским работником. В этой связи употребляет­ся также термин сорроригении, то есть вред, наносимый медицинской сестрой (sorror = сестра), так же как и в других отраслях употребляются термин дидактогения или педагогения, то есть нанесение вреда ученику педа­гогом в процессе обучения.

Различают ятрогению соматическую, при которой может идти речь о причинении вреда лекарствами (пример: аллергические реакции после применения антибиотиков), механическими манипуляциями (хирургиче­ские операции), облучением (рентгенологическое исследование и рентге­нотерапия) и др. Соматическая ятрогения, возникшая не по вине медицин­ских работников, может возникнуть вследствие необычной и неожидаемой патологической реактивности боль­ного, например, на лекарство, которое в других случаях не вызывает ослож­нений. Иногда они бывают связаны с недостаточной квалификацией врача, особенностями его личности, его темперамента и характера, а также из-за его психического состояния, на­пример, неспособности концентрировать внимание при утомлении и поспеш­ности. Причина вредного действия неудачно выбранного лекарства заклю­чается в первую очередь не в самом лекарстве, а в том, кто его назначил.

Психическая ятрогения является типом психогении. Психогения означает психогенный механизм развития заболевания, то есть развитие болезни, обусловленное психическими влияниями и впечатлениями. Психическая ятрогения включает в себя вредное психическое воздей­ствие врача на больного. Имеют значение слова и все средства контактов между людьми, которые действуют не только на психику, но и на весь организм больного.

Источники ятрогений могут быть следующими. Неправильно проводимые медицинское просвещение и популяризация данных медицинской науки может стать коллективным источником психической ятрогении. Проводя санитарно-просветительную работу нельзя без целенаправлен­ного отбора описывать признаки заболевания и нельзя давать полное объективистическое описание лечения. Необходимо сосредоточить внимание лишь на тех фактах и обстоятельствах, которые могут помочь лицам, не имеющим медицинского образования, получить реальное представление о заболевании и необходимые сведения о том, как предупредить заболева­ние. Перед слушателями, не имеющими медицинского образования, не сле­дует разбирать дифференциальный диагноз даже тогда, когда они задают вопросы, касающиеся их личных признаков и жалоб, но вся картина забо­левания и его лечения не известны. Такие объяснения можно давать во время индивидуальной санитарно-просветительной работы среди больных и здоровых лиц.

При профилактических осмотрах на заводах, осмотрах призывников, доноров, спортсменов, будущих матерей, (меро­приятия, целью которых является укрепление здоровья населения) нередко обнаруживаются случайные, не имеющие никакого значения отклонения от нормы, например, незначительные отклонения на электро­кардиограмме, ничтожные гинекологические или неврологические признаки и т.п. Если исследуемый узнает об этих отклонениях, то ему необходимо сразу же объяснить их значение; в противополож­ном случае исследуемый может подумать, что эти откло­нения очень серьезны и что именно поэтому ему о них ничего не сказали. Профилактические осмотры, однако, лучше проводить так, чтобы он совсем не узнал об этих незначительных отклонениях.

Психотравмирующие влияния оказывает «медицинский лабиринт». Больной обращается за медицинской помощью, но его направляют от одного врача к другому, везде ему говорят, что он «относится к другому врачу», с разной степенью вежливости ему отказывают в помощи. У боль­ного нарастает чувство недовольства, напряжения, гнева, он опасается, что его заболевание вследствие этого станет запущенным и трудно будет его вылечить.

Различают несколько типов ятрогении:

ü Этиологическая ятрогения, например, ятрогения вследствие переоценивания наследственности. Сказанная врачом фраза «это наследственное» вызывает у больного безнадежность, опасение, что и других членов семьи постигнет то же самое.

ü Органолокалистическая ятрогения возникает там, где врач объясняет нераспознанный невроз, то есть функциональное, психогенное заболевание, как органический локаль­ный процесс в головном мозгу, например, тромбоз сосудов головного мозга

ü Диагностическая ятрогения, когда необоснованный, позднее безуспешно изменяемый диагноз, становится источником психической травматизации больного.

Некоторые слова действуют на больного, можно сказать, «токсически», в первую очередь это такие выражения, как «инфаркт, паралич, опухоль, рак, шизофрения». Поэтому лучше избегать этих выражений. Иногда источ­ником ятрогении бывают неясные высказывания врача.

Даже кажущиеся безвредными выражения в рентгенологическом кабинете перед больным приводят к неожиданной травматизации больного, особенно если они произносятся со значением или с удивлением.

ü Терапевтическая ятрогения развивается в процессе лечения. Примером психической терапевтической ятрогении может служить при­менение лекарства, о котором больной знает, что в прошлом оно ему но по­могало. Здесь имеет место отрицательное действие плацебо. Поэтому ре­комендуется до назначения лечения проследить в анамнезе применявшееся ранее лечение с точки зрения его эффективности. Как правило, из-за не­достатка времени об этом часто забывают. Терапевтической ятрогении способствует так называемый терапевтический нигилизм, т.е. пессимистический взгляд врача на предполагаемые результаты лечения.

ü В процессе лечения может иметь место фармацевтогения, т.е. нанесение вреда больному неудачным выражением фармацевта. Больные часто требу­ют от фармацевта объяснения качества и действия препарата, назначенного врачом. Опасны такие выражении как: «Это для вас слишком сильное» или «это никуда не годится, у меня есть кое-что получше».

ü Прогностическая ятрогения вытекает из неудачно сформулированного прогноза заболевания. С этой точки зрении достойны осуждении циничные и открыто травмирующие выражения, как например, «Вам осталось несколько часов жизни». Сомнительную ценность, однако, имеют и прямолиней­ные и безапелляционно оптимистические высказывания даже тогда, когда врач считает, что этим он суггестивно в положительном смысле подействует на больного. Такие выражения, как «через неделю вы будете здоровы, как огурчик, даю ним честное слово» могут оказаться ложными и в буду­щем могут подорвать доверие больного к врачу.

Кроме упомянутых ситуаций и обстоятельств источники ятрогении можно искать в личности врача в первую очередь, например, в излишне безапелляционных высказываниях, чрезмер­ном самомнении — «всезнающий» врач. Такая личность легко внушает больному свои мнения и взгляды. Личности безапелляционного типа легко заменяют в своих высказыва­ниях большую вероятность полной уверенностью. Но однажды составлен­ное мнение не позволяет им наблюдать в процессе развитие заболевания и за другими потенциальными чертами, которые могут стать преобладаю­щими, например, при переходе заболевания от бронхитического синдрома, диагностированного вначале как обычное заболевание, к злокачественному процессу.

Неуверенный и сомневающийся врач, как тип личности, находится на противоположном полюсе. Больной часто объясняет себе способ его пове­дения применительно к своей болезни, например, колебания врача он рас­ценивает как доказательство тяжести или даже неизлечимости его состоя­ния. Врач усиливает это впечатление тем, что «думает вслух», говорит боль­ному о всех возможностях дифференциального диагноза, не заканчивает длинный ряд вспомогательных методов обследования и оставляет на это время больного без лечения или передает ему инициативу в отношении вида лечения, например, с такими словами: «Если бы я знал, что мне с вами делать!» Врач должен всегда, в правильном понимании смысла слова, быть немного артистом, он должен уметь скрыть перед больным возможную сложность и в большинстве случаев временную неуверенность своего диа­гностического и терапевтического подхода. Субъективная неуверенность врача не должна отражаться на его объективном поведении.

Следующим источником ятрогении может быть личность больного. Боязливый, испуганный, неуверенный, эмоционально ранимый, пси­хически негибкий больной узнается по напряженному выражению мимики, по повышенной потливости ладоней при подаче руки, часто но мелкому тремору. Он имеет склонность боязливо интерпретиро­вать наши словесные или другие проявления, часто и такие, которым мы сами не придаем никакого значения. Дополнительно нас может удивить, как такой больной объясняет себе наше молчание или утомленный жест ру­кой, которые он считает более важными, чем слова. Сестра может наблюдать, как такой больной беспокойно ходит в приемной перед тем, как придет его очередь, как он оживленно участвует в разговоре больных о заболеваниях или же тихо и напряженно прислушивается к ним. Другие перед тем, как пройти к врачу, выпытывают у сестры не имеющие значения подробности. Необходимо предупредить сестру, чтобы она информировала врача о таких больных.

Иногда роль личности больного в «ятрогенном поражении» бывает настолько выраженной и решающей, что уже собственно речь пойдет не о ятрогении, а о псевдоятрогении, которая вовсе не возникла по вине врача. Псевдоятрогения возникает в тех случаях, если больной приводит вы­ражения врача, которых тот никогда не произносил, или вырывает из объяс­нения врача только отдельные части.