Медицинская реабилитационная программа.

Медицинская реабилитационная программа (МРП) представляет организационно-методическую основу медицинского реабилитационного процесса для достижения максимально возможного эффекта в максимально короткие сроки (Гайдаров и др., 2008).

МРП включает несколько основных блоков: медицинский, психологический (психокоррекционный), психотерапевтический и социальный.

Медицинский блок включает диагностику клинического и социального состояния пациента и проведение попоказаниям фармако- и психофармакотерапию.

Психологический блок включает нейро - и патопсихологическую диагностику, психологическое консультирование, психоррекцию, психообразовательную работу с пациентами и их родственниками, а также проводит супервизию с персоналом, оказывающим реабилитационное услуги. Разрабатывает и воплощает в практике развивающие и психокоррекционные программы с учетом индивидуальных, половых и возрастных факторов пациентов, выполняет работу по профориентации больных с учетом их пожеланий, способностей и ситуационных возможностей. Оценивает эффективность проводимых психологических и профилактических мероприятий (Приказ № 391 от 26.11.96 Минздрава РФ).

Психотерапевтический блок включает групповые и индивидуальные формы психотерапевтической работы в соответствии с адекватными методами психотерапевтического вмешательства.

Психологическое и психотерапевтическое воздействие направлены на единые мишени:эмоциональная, когнитивная, поведенческая, мотивационная сферы пациентов. Психологическое и психотерапевтическое воздействие ориентировано на работу с пациентами и их родственниками для:

־ преодоления отрицания болезни (анозогнозии),

־ понимания и принятия факта наличия болезни,

־ формирования личностной установки на воздержание от ПАВ,

־ формирования навыков преодоления патологического влечения к ПАВ и осознания психологических защит, распознавания предвестников обострения болезни

־ проработки иррациональных установок, дезадаптивных личностных паттернов поведения, автоматических мыслей, поддерживающих аддикцию;

־ осознания наиболее типичных когнитивных механизмов обострения болезни.

Психологическое и психотерапевтическое воздействие проводятся на всех этапах медицинской реабилитации.

Психологическое воздействие – это психологический процесс и процесс межличностного взаимодействия в рамках психотерапии и психологического консультирования, в ходе которого у пациента возникает положительное чувство уверенности в себе и своих возможностях, за счет акцентирования внимания на позитивных сторонах и преимуществах индивида с целью укрепления его самооценки, оптимизации психологического состояния человека как следствие полного разрешения или снижения актуальности психологических проблем, препятствующих трудовой, профессиональной, социальной самореализации. Основная задача использования психологической поддержки в МРП состоит в том, чтобы помочь человеку в выявлении своих внутренних резервов и в устранении факторов, мешающих их использованию. Психологическая поддержка не должна заменять психотерапию, поскольку это может препятствовать достижению глубинных личностных изменений.

Психотерапевтическое воздействие (психотерапия) представляет собой целенаправленную профессиональную помощь в изменении и восстановлении нарушенной деятельности организма до здорового состояния психологическими средствами и направлена на устранение личностных и поведенческих расстройств, оптимизацию межличностных отношений пациента, усиление мотивов на участие в МРП, отказ от употребления ПАВ и ресоциализацию.

Выбор и продолжительность психотерапевтических методик и методов психологической поддержки определяется УРП, особенностями клиники основного заболевания, личностного и социального статуса больного. Обязательным является осуществление хотя бы одного из перечисленных методов психотерапии: когнитивная, бихевиоральная (поведенческая), психодинамическая, гуманистическая, системная, а также - семейная психотерапия. Решение задач реабилитации в наркологии предполагает обязательное использование семейной психотерапии как для диагностики и коррекции семейных проблем, так и для создания внутрисемейной реабилитационной среды. В качестве пациента выступает вся семья, члены которой, благодаря психотерапевтическому воздействию, обучаются дифференцироваться во внутрисемейном общении, родители дополнительно приобретают навыки взаимодействия со своими больными детьми, умению предотвращать и определять «срывы» и рецидивы заболевания.

Социальный блок подразумевает работу с социальной (семейной) системой пациента, в том числе психологическими и психотерапевтическими методами и оказание реабилитационных социальных услуг. Специалист по социальной работе и социальный работник исследуют социальный маршрут лиц, зависимых от ПАВ, включая у ровень образования, степень трудовой подготовки, конкретные профессиональные знания, адреса трудовой деятельности, отношение к труду и учебе, продолжительность рабочего стажа, особенности отношений с производственным коллективом и руководством, собирается информация о семейном статусе, качестве интерперсональных отношений с членами семьи. Приобретенная информация позволяет сделать объективный вывод о социальном маршруте, социальной дезадаптации, семейных проблемах и степени деструктивности конкретной семьи. Блок данных может быть использован для коррекции социального маршрута, создания семейной реабилитационной среды психокоррекции интраперсональных отношений, без которой не представляется возможным решать задачи медико-социального восстановления больных.

Реабилитационные социальные услуги лицам с зависимостью от ПАВ – это совокупность психологических, воспитательных, педагогических, психологических, правовых и социальных мер, направленных на восстановление социального здоровья и способности функционирования в обществе (реинтеграцию) без употребления ПАВ путем избавления от зависимости от ПАВ, восстановления личности и социального статуса, преобразования и восстановления приверженности здоровому образу жизни, создания для лица, отказавшегося от употребление ПАВ, оптимальной среды жизнедеятельности.

Социальная реабилитацияявляется обязательным компонентом МР.

Мероприятия по социальной реабилитации осуществляются по следующим направлениям, каждое из которых несет самостоятельное значение:

1) Правовые формы помощи пациентам, соблюдение врачебной тайны, оформление согласия на лечение.

2) Проведение экспертизы временной нетрудоспособности: оформление, выплата пособий, обеспечение сохранения рабочего места после выхода на работу.

3) Проведение экспертизы стойкой утраты трудоспособности: оформление III или II группы инвалидности и сохранение или изменение в желательную сторону условий труда, оформление I группы и организация ухода за больными, оформление инвалидности.

4) Защита интересов пациентов, не имеющих инвалидности, на производстве: экспертная оценка ситуации, меры по сохранению прежних условий труда, меры по изменению их в необходимую сторону, урегулирование конфликтов с администрацией.

5) Проведение экспертизы по установлению противопоказаний для осуществления пациентом отдельных видов деятельности: подготовка экспертизы, защита интересов больных при проведении экспертизы и последующем изменении их условий труда, контроль за своевременной отменой противопоказаний для занятий той или иной деятельностью.

6) Защита интересов пациентов в семье: урегулирование семейных конфликтов, улучшение материального положения пауиентов, помощь при расторжении брака.

7) Мероприятия по восстановлению у пациентов прежних и формированию новых интересов и увлечений.

8) Работа с терапевтическими сообществами: их организация, установление неформальных связей между пациентами, совместное проведение досуга, культивирование «защитной» идеологии.

9) Взаимодействие с государственными учреждениями и предприятиями, общественными организациями и частными лицами, оказывающими помощь пациентам с зависимостью от ПАВ.

Реабилитационные мероприятия в рамках МР реализуются при взаимодействии:

1 врачей - специалистов по профилю оказываемой медицинской помощи: врача психиатра-нарколога, врача-психиатра, врача-психотерапевта, врача по лечебной физкультуре, врача-физиотерапевта, медицинского психолога, медицинских сестер палатных профильных отделений медицинских организаций, оказывающих стационарную помощь; медицинских сестер кабинетов медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

2 врача-терапевта, врача ультразвуковой диагностики, врача-рентгенолога, врача клинической лабораторной диагностики, врача-невролога, врача-хирурга, врача-гастроэнтеролога, инфекциониста, гинеколога, уролога-андролога, осуществляющих контроль безопасности и эффективности проведения реабилитационных мероприятий (дополнительно по показаниям);

3 специалистов, имеющих высшее немедицинское образование (психологов, психологов-консультантов, инструкторов-методистов по лечебной физкультуре, специалистов по социальной работе, педагогов различного профиля);

4 консультантов-волонтеров (добровольцев) из числа пациентов, отказавшихся от употребления ПАВ, находящихся в ремиссии наркологического заболевания продолжительностью более года и прошедших специализированное обучение для работы по реабилитации, волонтеров антиалкогольного/антинаркотического общественного движения, пропагандирующих здоровый образ жизни.

Под волонтером понимается любое физическое лицо, достигшее возраста 14 лет, гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин и лицо без гражданства, участвующее лично в добровольческом (волонтерском) труде, то есть добровольной, безвозмездной, общественно полезной деятельности (согласно Проекту Федерального закона о добровольческой (волонтерской деятельности).

МР осуществляется мультидисциплинарной бригадой специалистов, которая состоит из врача психиатра-нарколога, клинического психолога, психотерапевта, специалиста по социальной работе и (или) социального работника. Члены бригады четко представляют границы своих профессиональных обязанностей на каждом этапе медицинской реабилитации и подготавливают почву для постепенного перехода реабилитируемых от медико-психологических мероприятий к преимущественно социальным программам.

Координация МРП: медицинский блок - врач психиатр-нарколог, психологический – психолог, социальный – специалист по социальной работе (социальный работник).

Медицинские показания. На МР пациенты с зависимостью от ПАВ направляются по окончании лечения при наличии медицинских показаний.

Если пациент, поступающий на МР, перед этим он не получил лечение по поводу синдрома зависимости от ПАВ, ему необходимо провести комплекс диагностических исследований в соответствии со Стандартом специализированной медицинской помощи при синдроме зависимости, вызванном употреблением ПАВ, и клиническими рекомендациями по диагностике и лечению синдрома зависимости.

МР осуществляется независимо от продолжительности заболевания, при условии стабильности клинического состояния пациента и в зависимости от УРП при отсутствии противопоказаний к проведению отдельных методов МР, при этом если есть противопоказания к одним методам, но нет противопоказаний к другим, это не является противопоказанием для МР, на основании установленного диагноза.

Индивидуальная программа реабилитации пациента с зависимостью от ПАВ – комплекс оптимальных для пациента реабилитационных мероприятий, включающий различные виды, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей пациента к выполнению определенных видов деятельности (обучение, труд). ИПР согласовывается с пациентом, что позволяет усилить ее психотерапевтическое значение и повысить ответственность пациента за ее реализацию. Каждый этап предоставления и вид реабилитационных услуг ориентированы на конкретную реально достижимую цель, отраженную в договоре между потребителем услуг (пациентом) и реабилитационным учреждением, о которой он должен знать и к достижению которой должен стремиться.

На основании клинических и социальных особенностей пациента специалисты реабилитационной бригады формируют конкретные средства и методы МР (то есть используемых подходов, методов и техник медикаментозного / немедикаментозного (психотерапевтического) лечения) для комплексного физического, психологического и социального восстановления пациента с зависимостью от ПАВ.

Реабилитационные мероприятия проводятся по показаниям в следующих помещениях медицинской организации в зависимости от этапа:

1 в палате, где находится пациент;

2 в кабинетах (залах) психотерапии, медицинской психологии, физиотерапии и других кабинетах специализированного отделения;

3 в отделениях (кабинетах) реабилитации, психотерапии, лечебной физкультуры, физиотерапии, рефлексотерапии, медицинской психологии.