Третий этап МР – стабилизационный.

Цель – постепенный переход на более самостоятельное функционирование в открытой среде на основании приобретенной личностной устойчивости и зрелости, позволяющим функционировать в обществе без употребления ПАВ.

Задачи:

1 Совершенствование и стабилизация навыков и знаний, полученных на интеграционном этапе.

2 Коррекция приобретенных в результате заболевания зависимостью от ПАВ личностных особенностей.

3 Закрепление способностей к обучению (специальному и социальному), самовыражению и самореализации.

4 Обучение приемам эффективной коммуникации и выхода из конфликтных ситуаций.

5 Возвращение (формирование) утраченной системы ценностных норм и ценностной ориентации.

6 Полная нормализация семейных отношений и коммуникативных навыков.

Акцент переносится на психосоциальный аспект МРП, преследующей достижение основной цели – восстановление, коррекцию или формирование нормативных личностных и социальных качеств пациента, возвращение его в семью и общество.

С целью коррекции внутриличностных и психосоциальных проблем пациента, с учетом клинического полиморфизма и типологического многообразия зависимой личности психотерапевтическая работа становится более индивидуальной и дифференцированной. Основным методом лечебного психотерапевтического воздействия является краткосрочная личностно-ориентированная терапия, которая направлена на вскрытие ранних личностных конфликтов и уязвимых свойств личности, на выявление патологических поведенческих паттернов, а также на коррекцию зависимых качеств личности. Она может проводиться в рамках как индивидуальной так и групповой психотерапии. Групповые формы работы являются предпочтительными, поскольку в группах за счет сети переносов личностных конфликтов на соучастников работы травматизация протекает более мягко, создаются условия для параллельного анализа объектных отношений и возможность более детального анализа собственных социальных связей, на примере других больных моделируются собственные личностные и межличностные конфликты, в том числе и связанные с формированием зависимого поведения. Для расширения сети переносов и более объективного воссоздания собственных проблем желательно включение в работу ко-терапевта другого пола.

Одновременно активно организуется психосоциальная работа, целью которой является восстановление, коррекция или формирование нормативных личностных и социальных качеств больных, восстановление или гармонизация семейных отношений. Для этого увеличивается объем физической и интеллектуальной занятости пациентов, стимулируется их профессиональная ориентация, проводятся тренинги социальных навыков в условиях режима трезвости, пациенты активно участвуют в работе групп и сообществ само- и взаимопомощи в сообществах анонимных наркоманов (НА), анонимных алкоголиков (АА). При необходимости проводятся терапевтические мероприятия, направленные на лечение существующих у пациента заболеваний.

Темы индивидуального и группового консультирования:

1. Концепция лечения и соответствующие симптомы при химической зависимости.

2. Люди, места, вещи, вызывающие у пациента желание употреблять ПАВ.

3. Структура личного времени.

4. Влечение к употреблению.

5. Ситуации повышенного риска.

6. Социальный прессинг к употреблению.

7. Острые симптомы, возникающие после отказа от употребления при­вычного наркотика, способы их преодоления.

8. Употребление других наркотических веществ (алкоголя, лекарств, не прописанных врачом и др.).

9. Участие в группах АА, НА и в других группах само- и взаимопомощи.

Кроме того, групповое консультирование включает пошаговую работу по программе «12 шагов». Тема для обсуждения на каждой сессии может быть задана либо психотерапевтом или психологом, либо быть выбрана согласно ин­дивидуальным потребностям пациента на данном этапе МР. Однако при проведении консультирования должны быть рассмотрены все указанные темы.

Образовательная программа охватывает следующие области:

• информационные занятия по концепции болезни и выздоровления;

• семейное образование;

• философия духовности;

• антистрессовая программа;

• профилактика инфекционных заболеваний (гепатит, ВИЧ и т. д.).

Целью проведения образовательных программ является изменение у пациента отношения к употреблению ПАВ и формирование представления о медицинских и социальных последствиях употребления ПАВ.

Основные темы информационных занятий по концепции болезни и вы­здоровления:

- Наркомания, алкоголизм – болезнь.

- Природа зависи­мости.

- Поведенческие признаки зависимости.

- Медицинские симптомы зависимости.

- Формы психологической защиты у зависимых.

- Психология поведения зависимых людей.

- Нейробиологическая теория зависимости.

- Программа выздоровления АА и НА.

- Негативные личностные характе­ристики и их проявления при зависимости.

- Рецидивы (срывы) и стратегии их профилактики.

- Психологические факторы формирования зависимо­сти.

- Стыд и вина.

Семейное образование (основные темы):

- Алкоголизм и наркомания – болезнь семейная.

- Дисфункциональные семьи. Что это?

- Созависимость: признаки и симптомы.

Философия духовности:

Цель проведения занятий по философии духовности – формирование у пациента духовных ценностей и потребностей, а также чувства сопричаст­ности к силе, большей, чем его собственная, что поможет ему развить стиль жизни, свободный от наркотиков.

Темы:

- Понятие духовности.

- Три основных компонента выздоровления: честность, открытость, готовность стараться.

- Духовные потребности и ценности.

- Концепция Высшей силы в процессе выздоровления.

Антистрессовая программа:

Цель проведения антистрессовой программы – научить пациентов справляться с напряженными жизненными ситуациями, познакомить с техниками саморегуляции без употребления ПАВ.

Занятия по профилактике инфекционных заболеваний:

Целью этих занятий является информирование пациентов об инфекцион­ных заболеваниях, сопутствующих употреблению ПАВ, и методам профилак­тики, формирование у пациентов ответственности за их здоровье и здоровье других людей.

Важная вспомогательная роль отводится трудотерапии (трудовые мастерские, дежурство на кухне, помощь персоналу в уборке отделения), которая должна иметь гуманистическую направленность (например, участие в различных формах благотворительной деятельности) и учитывать креативные данные пациентов (оформление отделения, составление санбюллетеней, помощь врачу при проведении лекционных занятий). Для формирования сознательного позитивного самотворчества и повышения самоуважения личности, для режимной организации психотерапевтической среды используется гуманистическая и духовно-ориентированная психотерапия. Наряду с психо-социальными реабилитационными мероприятиями на данном этапе продолжается лечение резидуальных психических и сомато-неврологических расстройств.

Таким образом, стабилизационный этап включает:

־ стимулирование или выбор профессиональной ориентации, увеличение объема физического и интеллектуального труда,

־ вовлечение пациентов в работу групп само- и взаимопомощи;

־ подготовку к выписке из реабилитационного учреждения и функционированию в открытой социальной среде.

Координаторы этапа – психолог и/или специалист по социальной работе.

Продолжительность стабилизационного этапа МР определяется УРП пациента и бывает различной:

- для пациентов с высоким УРП – 3-4 месяца

- для пациентов со средним УРП – 8 – 10 месяцев;

- для пациентов с низким УРП – 20-22 месяца.

По продолжительности выделяют три варианта программы МР, что в свою очередь зависит от продолжительности стабилизационного этапа программы МР:

3– 4 месяца при 6-месячной программе МР;

8-10 месяцев – при одногодичной программе МР;

20-21 месяц – при двухгодичной программе МР.

Эффективность мероприятий реабилитационного периода МР оценивается по готовности пациента воздерживаться от приема ПАВ и продолжать участие в дальнейшей программе МР, по степени вовлеченности в процесс МР, по изменениям, происходящим с личностью пациента (мышление, эмоциональное реагирование, поведение, физическое здоровье).

3. Постреабилитационный (профилактический) период ЛРП (программы поддерживающей МР).

Цель – достижение полной и стабильной социальной интеграции, при условии физического и психического благополучия и воздержания от употребления ПАВ.

Задачи:

־ Профилактика рецидивов заболевания, организация социальной и психологической поддержки пациента и членов его семьи.

־ Поддержание физического и психического благополучия.

־ Нормативность поведения.

־ Личностная и социальная ответственность.

־ Эффективное функциональное взаимодействие с окружающей средой и реабилитационным учреждением.

־ Коррекция самооценки и восприятия личностного успеха или неудач

־ Социальная востребованность.

־ Самоконтроль постреабилитационных мероприятий, посещение групп само- и взаимопомощи (НА, АА).

В этот период пациент находится в режиме МР в амбулаторных условиях, которая предусматривает участие пациента в групповой терапии, ведение дневника эмоциональных состояний, работу по шагам, посещение собраний АА или НА и работу со спонсором по программе «12 шагов».

Пациенту обеспечена возможность получать поддержку персонала и сообщества АА и/или НА, консультироваться в отношении последствий своего поведения и эмоциональных реакций, развивать иные по сравнению с прошлыми социальные связи. Важной составляющей частью данного этапа является активное (ежедневное) посещение собраний АА или НА и работа с куратором. К моменту окончания этапа пациент должен подготовить совместно с психологом развернутый план поддерживающей терапии и дальнейшей работы с выявленными в процессе лечения психологическими проблемами.

Модель пациента. Пациент постепенно входит в семейную и социальную среду. С помощью сотрудников и членов терапевтического сообщества он овладевает новыми для себя либо забытыми приемами межличностного общения, эмоциональ­ного реагирования, навыками решения возможных конфликтов, осваивает модели трезвого поведения, устанавливает новые социальные связи, которые не связаны с употреблением ПАВ.

Координатором этого периода может быть психолог или специалист по социальной работе. По показаниям врач психиатр-нарколог оказывает консультативную, диагностическую и лечебную помощь.

Все этапы и периоды МР целесообразно реализовывать последовательно, что позволяет обеспечить преемственность и высокую эффективность каждого из этапов медицинской реабилитации. Конкретные сроки реализации программы МР определяются УРП пациента и достигнутыми результатами в рамках каждого последовательного этапа МР.

После завершения каждого периода и этапа МР члены реабилитационной бригады и представители старостата пациентов оценивают состояние пациента и коллегиально выносят решение либо о его переводе на последующий этап или период МР, либо решение о продолжении мероприятий текущего этапа или периода МР.

Совместная оценка результативности ЛРП членами наркологической бригады и старостатом имеет для пациентов большую достоверность и объективность, обычно не вызывает со стороны пациентов принципиальных возражений и обладает значительным воспитательным потенциалом. Формализация оценок может быть произведена в бальной системе и в индивидуальной карте пацинента заносятся соответствующие баллы по всем пунктам, отражающим полноту и качество участия в программе МР.

По окончании каждого этапа МР и при решении вопроса о переводе пациента на последующий этап МР члены наркологической бригады проводят аттестацию (оценку) результатов работы (достижений пациента) по следующим направлениям: этика поведения в реабилитационном отделении (центре), самообслуживание, отношение к труду, приобретение и совершенствование профессиональных навыков, отношения к семье, коммуникативные навыки, особенности межличностных отношений, критика к своему заболеванию, восприятие своего будущего и реальность планов на будущее и т.д. В результате коллегиально выносится решение о переводе пациента на последующий этап МР или оставляют пациента на прежнем этапе. Решение о переводе на следующий этап МР сообщается пациенту в официальной обстановке с обязательным соблюдением такой формальности как написание пациентом заявления на имя заведующего отделением (центра).

Если пациент по результатам проведенной аттестации не переводится на следующий этап МР, в индивидуальный план реабилитационной работы с ним вносятся необходимые изменения и дополнения. Продленный этап МР также завершается повторной лечебно-реабилитационной аттестацией.

К окончанию третьего (стабилизационного) этапа перед выпиской из реабилитационного отделения (центра) проводится обследование пациента и его итоговая аттестация, которая включает анализ данных соматического и психического состояния пациента, письменное тестирование (экзамен) и собеседование.

Аттестация проводится: а) членами реабилитационной бригады; б) членами психотерапевтических групп, учебного класса, производственного коллектива в которых находился больной.

Аттестационный экзамен включает письменные ответы на вопросы и компьютерное тестирование, к основным темам этого «испытания» относятся: понимание зависимости как болезни (медицинские, психологические, социальные признаки); последствия зависимого поведения; признаки обострения заболевания; навыки профилактики рецидивов и кризисных ситуаций; роль труда и учебы в выздоровлении; самооценка; критика к своему заболеванию; определение таких понятий, как: эмоции, воля, дружба, ответственность, совесть, долг, правдивость, трудолюбие, цель, карьера, семья, духовность и др.

Устное собеседование проводится в дружеской форме. Подготовленный к выписке пациент отвечает на вопросы других пациентов и членов реабилитационной бригады. Обязательно необходимо рассказать о себе, о своем заболевании, динамике выздоровления, собственных позитивных достижениях, о взаимоотношениях с семьей, о конкретных планах после выписки из реабилитационного учреждения. Итоговая аттестация завершается (желательно в присутствии родственников) добрыми напутствиями и вручением пациенту памятного подарка в виде своеобразного «свидетельства» о завершении реабилитационной программы.

Каждый последовательный период и этап МР предполагает организацию ряда структурных подразделений для дифференцированного решения задач, а также обеспечения последовательности и преемственности работы, в которых реализуются конкретные программы по профилактике, лечению и реабилитации.

Оптимальный алгоритм движения пациентов в процессе осуществления последовательных этапов ЛРП:

1) Лечение психических и поведенческих расстройств вследствие употребления ПАВ; отделение неотложной наркологической помощи или наркологическое отделение наркологической больницы (диспансера).

2) МР в стационарных условиях: отделение медико-социальной реабилитации наркологической больницы (диспансера) или реабилитационный наркологический центр.

3) МР в амбулаторных условиях: отделение медико-социальной реабилитации (дневной наркологический стационар или наркологическое отделение наркологического диспансера (больницы).

4) Диспансерное наблюдение участкового врача психиатра-нарколога.

Порядок организации ЛРП организуется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. «929н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «наркология».