Реабилитационный потенциал и уровни реабилитационного потенциала

Реабилитационный потенциал - многофакторная клиническая, психологическая и социальная диагностика, а также прогностическая оценка способностей и возможностей наркологических больных на продолжительные ремиссии и ресоциализацию, возвращение в семью и к общественно полезной деятельности. Базируется на объективных данных о наследственности, преморбиде, соматическом состоянии, виде, тяжести и последствиях наркологического заболевания, особенностях личностного (духовного) развития и социальном статусе больных.

Уровни реабилитационного потенциала - потенциальная возможность пациента с синдромом зависимости от ПАВ к отказу от употребления ПАВ, возвращению в семью, к общественно полезной деятельности, что может расцениваться как выздоровление, определяется многообразными клиническими и внеклиническими факторами, к которым относятся особенности наследственности, физического и психического развития в преморбидном периоде, социального статуса, а также форма и тяжесть синдрома зависимости от ПАВ, медицинские и социальные последствия употребления ПАВ, индивидуальные когнитивные, эмоциональные, мотивационные, коммуникативные, морально-этические особенности, направление личностного и социального развития, ценностная ориентация пациента. Совокупность этих клинических и внеклинических факторов составляет реабилитационный потенциал пациента, под которым понимают интегральную характеристику всех последовательных этапов формирования синдрома зависимости от ПАВ,

В зависимости от степени выраженности основных составляющих реабилитационного потенциала пациенты с синдромом зависимости от ПАВ разделяют на три группы: с высоким, средним и низким уровнем реабилитационного потенциала (УРП). Шкала критериев для оценки УРП и правила ее использования приведены в Приложении №4).

Высокий УРП характеризуется совокупностью следующих общих признаков:

• низким удельным весом наследственной отягощенности наркологическими и психическими заболеваниями, преимущественно нормативным психическим и физическим развитием,

• хорошими или удовлетворительными условиями воспитания;

• начальной (первой) стадией зависимости по МКБ-10;

• отсутствием передозировок психоактивных веществ и суицидальных тенденций;

• относительно позднее начало употребления ПАВ

• наличием спонтанных ремиссий;

• низкой интенсивностью симптомов алкогольного или наркотического абстинентного синдрома (нивелируются в течение 2-3 дней); постабстинентные расстройства не выражены или слабо выражены;

• достаточной устойчивостью нормализованных семейных отношений, вовлечением в учебу или работу, приобретенной или приобретаемой профессией, относительным разнообразием социокультуральных интересов (искусство, спорт, бизнес и пр.), отсутствием вовлеченности в криминальные или полукриминальные структуры;

• появлением первых признаков социальной дезадаптации;

• легкими морально-этическими нарушениями (частичное снижение нормативной ценностной ориентации, чувства ответственности, долга и стыда, появились лживость, грубость, позерство, непостоянство, черствость, признаки эгоцентризма, эпизоды воровства и пр.);

• легкими интеллектуально-мнестическими нарушениями (некоторое ухудшение памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, быстрая психическая истощаемость, сниженная или фрагментарная критика к заболеванию, чаще всего повышенная самооценка, мотивы на лечение преимущественно связаны с позитивными личностными и социальными планами и пр.);

• легкими эмоциональными нарушениями (эмоциональная лабильность, напряженность, повышенная раздражительность, скандальность, появление тревоги и дистимий, утрата тонких эмоций и пр.);

• легкой деградацией личности, при которой отсутствуют стойкие изменения личности больных (интеллектуально-мнестическое снижение и грубые аффективные нарушения фактически отсутствуют, морально-этические отклонения носят транзиторный характер);

• желание избавиться от пристрастия к ПАВ, в связи с чем мотивация на участие в реабилитационном процессе носит добровольный характер с преобладанием мотивов роста, т.е. преобладает желание учиться, получить хорошее образование, продвигаться по служебной лестнице, быть успешным, соблюдать морально-этические принципы общества и т.д.

Частные признаки высокого УРП:

• Для больных алкоголизмом:

• относительно поздним началом употребления алкогольных

напитков (14-15 лет);

• продолжительностью заболевания до 2-3 лет;

• отсутствием в анамнезе алкогольных психозов;

• высокой толерантностью к алкоголю;

• преимущественно периодической формой злоупотребления

алкоголем.

Для больных опиатной наркоманией:

• продолжительностью заболевания до 1 года;

• неинъекционные формы употребления ПАВ (преимущественно интраназальным, пероральным или ингаляционным способами употребления наркотиков),

• периодической формой влечения к наркотикам;

• мононаркоманией.

Психологические особенности лиц с высоким уровнем реабилитационного потенциала:

1. Снижение качества жизни, связанное со здоровьем (физическое состояния практически не влияет на ролевое функционирование, достаточно позитивная оценка общего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения, жизнеспособность чаще оценивается положительно, физическое или эмоциональное состояние практически не ограничивает социальную активность (общение), эмоциональное состояние чаще всего не мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности, настроение чаще положительное, чем отрицательное).

2. Низкий или средний уровень напряженности копинг-стратегий (конфонтативный копинг, дистанцирование, самоконтроль, поиск социальной поддержки, принятие ответственности, бегство-избегание, планирование решения проблемы, положительная переоценка). Допустимо небольшое повышение напряжения по наиболее адаптивной копинг-стратегии – планированию решения проблемы.

3. Недостаточно выраженная деформация смысложизненных ориентаций (средний или ниже среднего уровень общей осмысленности жизни, наличие целей на будущее, средний уровень эмоциональной насыщенности жизни, удовлетворенности самореализацией, легкое снижение представлений о себе, как о сильной личности, способной хоть в какой-то степени управлять своей жизнью).

4. Отсутствие выраженного нарушения значимых отношений личности (средневыраженный уровень эгоистичности, агрессивности, подозрительности, альтруизма).

5. Уровень макиавеллизма находится в пределах нормы, ближе к нижней ее границе (отсутствие выраженной манипуляции при общении с людьми, отсутствие или неярко выраженная эгоистичность).

6. Уровень эмпатии не достаточно снижен, находится в пределах нормы (отсутствие затруднения в установлении контактов с людьми, достаточно развитое взаимопонимание с окружающими).

7. Восприятие внутренней картины болезни практически не изменено (существует достаточно выраженная мотивация к преодолению болезни).

8. Отсутствие или слабо выраженное снижение уровня волевого самоконтроля (уровень развития самообладания, настойчивости и общего значения волевого самоконтроля находятся в пределах нормы или немного снижены, т.е. отсутствие у реабилитанта эмоциональной неустойчивости, ранимости, неуверенности в себе, невысокой рефлексивности, импульсивности и неустойчивости намерений, обидчивости, непоследовательности в поведении, сниженного самообладания).

9. Наличие социально-психологических мотивов приема наркотиков (субмиссивные мотивы употребления наркотиков) и отсутствие сформированной мотивации к употреблению психоактивных веществ, особенно личностных, персональных мотивов потребления наркотиков (гедонистические, атарактивные, гиперактивации поведения) и патологической мотивации употребления наркотиков (абстинентные, аддиктивные, мотивы самоповреждения).

10. Легкие нарушения, связанные с невыраженными изменениями восприятия психологического времени (намечается тенденция к переживанию прошлого, как негативного, но при достаточно выраженном положительном отношении к прошлому опыту, наличие средневыраженной ориентации на будущее, отсутствие убеждения жесткой определенности будущего, отсутствие ярко выраженной ориентации на получение удовольствия).

Средний УРП характеризуется совокупностью следующих общих признаков:

• средним удельным весом наследственной отягощенности наркологическими и психическими заболеваниями по прямой (отец, мать) или восходящей линии родителей (бабушка, дедушка);

• воспитанием в неполной семье, средним или плохим материальным положением, часто неровными или деструктивными отношениями между членами семьи;

• относительно часто встречающейся задержкой физического или психического развития, девиантностью поведения, нарушениями сексуальной сферы, легкой внушаемостью;

• средней (второй) стадией зависимости по МКБ-10;

• короткими (до 3 мес.) и среднекороткими (до 6 мес.) терапевтическими ремиссиями;

• редкими случаями спонтанных ремиссий, которые если и наблюдаются, то они, как правило, короткие и неустойчивые;

• алкогольный и наркотический (героиновый) абстинентный синдром и постабстинентные расстройства имеют интенсивную и стойкую клиническую выраженность (продолжается до 7-10 дней, постабстинентные расстройства – до 1,5 - 2 месяцев);

• к родителям и близким, склонность к злобности и жестокости, дистимии и депрессии в постабстинентном периоде и в ремиссии и пр.);

• средней степени деградацией личности – интеллектуально-мнестические и морально-этические изменения средней тяжести (эгоцентризм, лживость, лицемерие, вороватость, безответственность, цинизм, неуступчивость, агрессивность и пр.). Вместе с тем, больные стремятся произвести хорошее впечатление на тех людей, которые их мало знают, тщательно скрывают злоупотребление наркотиками/алкоголем.

• конфликтными отношениями с родителями, супругом (женой, мужем), детьми и другими родственниками;

• трудно корригируемым поведением, проявляющимся в агрессивности, повышенной раздражительности, неуступчивости, порой замкнутостью, мотивационной неустойчивостью;

• однообразным или низким кругом социальных интересов;

• утратой профессиональных навыков и «умений», безразлично-пассивным отношением к труду;

• частичной социальной дезадаптацией и социофобией;

• средней выраженности морально-этическими нарушениями (значительные нарушения нормативной ценностной ориентации, лживость, бесстыдство, грубость, неопрятность, нарушения коммуникабельности, сексуальная распущенность, рентность, эгоцентризм, воровство, хулиганство, криминогенность, снижение материнского/отцовского инстинкта, асоциальность или антисоциальность и пр.);

• средней выраженности интеллектуально-мнестическими нарушениями (явные расстройства памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, замедление ассоциативного процесса, снижение познавательных функций высокого уровня, (абстрагирование, планирование, гибкость познания, проницательность и др.) и круга интересов, поверхностность суждений, критика к заболеванию формальная или почти отсутствует, нереальная самооценка (завышенная или сниженная), мотивы на лечение преимущественно прагматические и пр.);

• средней выраженности аффективными нарушениями (несдержанность, эмоциональная холодность).

 

Частные признаки среднего УРП:

• Для больных алкоголизмом:

• относительно ранним началом употребления алкогольных напитков (12-13 лет)

• продолжительностью заболевания не менее 3-5 лет;

• стабильной или несколько снижающейся толерантностью к алкоголю;

• наличием палимпсестов алкогольного опьянения;

• запойным типом пьянства;

• преимущественным преобладанием постоянного среднеинтенсивного влечения к алкоголю;

 

Для больных наркоманией:

• относительно ранним началом употребления наркотиков (15-16 лет);

• продолжительностью заболевания от 1 года до 3 лет;

• преимущественно внутривенным введением наркотиков, параллельным

злоупотребление другими психоактивными веществами;

• преобладанием постоянной формы влечения к наркотикам, особенно в периоды рецидивов заболевания;

• единичными случаями передозировки наркотиков и суицидальными мыслями (иногда демонстративные суицидальные действия) в период наркотического абстинентногосиндрома.

Психологические особенности лиц со средним уровнем реабилитационного потенциала:

1. Наличие определенных симптомов снижения качества жизни, связанного со здоровьем (физическое состояния оказывает влияние на ролевое функционирование, оценка общего состояния здоровья, перспектив лечения и жизнеспособности несколько снижается, наличие неявно выраженного ограничения социальной активности (общения) со стороны физического или эмоционального состояния, эмоциональное состояние чаще всего не мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности, настроение чаще отрицательное, чем положительное).

2. Повышение напряженности копинг-стратегий (конфонтативный копинг, дистанцирование, самоконтроль, поиск социальной поддержки, принятие ответственности, бегство-избегание, планирование решения проблемы, положительная переоценка).

3. Средне выраженная деформация смысложизненных ориентаций (ниже среднего уровень общей осмысленности жизни, снижение степени нацеленности на будущее, низкий уровень эмоциональной насыщенности жизни и удовлетворенности самореализацией, снижение представлений о себе, как о сильной личности, способной хоть в какой-то степени управлять своей жизнью).

4. Наличие нарушений значимых отношений личности (повышенный уровень эгоистичности, агрессивности, подозрительности, при достаточно высоком уровне псевдоальтруизма).

5. Уровень макиавеллизма находится в пределах нормы, ближе к верхней ее границе (присутствие слабовыраженной манипуляции при общении с людьми, повышенный уровень эгоистичности).

6. Уровень эмпатии снижен (наличие слабовыраженных затруднений в установлении контактов с людьми, взаимопонимание с окружающими практически не нарушено).

7. Восприятие внутренней картины болезни изменено незначительно (средневыраженная мотивация к преодолению болезни).

8. Снижение уровня волевого самоконтроля (отсутствие достаточной уверенности в себе, снижение устойчивости намерений, низкая эмоциональная устойчивость, низкая способность владения собой в различных ситуациях, практически отсутствует чувство внутреннего долга, недостаточное стремление к завершению начатого дела).

9. Наличие социально-психологических мотивов приема наркотиков (субмиссивные мотивы употребления наркотиков) и личностных, персональных мотивов потребления наркотиков (гедонистические, атарактивные, гиперактивации поведения), при отсутствии сформированной или слабовыраженной патологической мотивации употребления наркотиков (абстинентные, аддиктивные, мотивы самоповреждения).

10. Наличие нарушений, связанных с изменениями восприятия психологического времени (низкий уровень принятия своего прошлого, сниженная способность осознания, что события в прошлом привели к тому, что есть в настоящем, отсутствие целей и планов на будущее, отсутствие или слабовыраженное убеждение жесткой определенности будущего, ориентация на получение удовольствия).

Низкий УРП характеризуется совокупностью следующих общих признаков:

• высоким удельным весом наследственной отягощенности наркологическими или психическими заболеваниями по линии родителей (мать, отец) или ближайших родственников (бабушка, дедушка, дядя, тетя, брат, сестра);

• воспитанием в неполных семьях среднего или низкого материального положения с неровными или конфликтными отношениями в семье;

• злоупотреблением алкоголем (пьянством) одного или обоих родителей, гиперопекой родителей (или разведенной матерью);

• задержкой или патологией физического и, особенно, психического развития; инфантилизмом, невротическим развитием, психопатией, девиантным (порой делинквентным) поведением в анамнезе (примерно, в двух третях случаев);

• как правило, посредственной успеваемостью в школе (особенно в средних и старших классах);

• крайне ограниченным и неустойчивым кругом социальных интересов;

• конечной (третья) стадией зависимости по МКБ-10;

• отсутствием спонтанных ремиссий;

• отсутствием собственной супружеской семьи;

• крайне конфликтными или конфликтными семейными отношениями с преобладанием интерперсональной неприязни или агрессивности;

• чаще средним образованием, редко - незаконченным среднетехническим или высшим;

• снижением социально положительных установок на труд и учебу (как правило, больные не работают и не учатся, отношение к работе или учебе в основном безразлично-пассивное или негативное, у большинства больных профессиональные навыки и умение учиться частично, или полностью утрачены);

• почти тотальной социальной дезадаптацией и социофобией;

• грубыми морально-этическими нарушениями (грубые, порой необратимые нарушения нормативной ценностной ориентации, безответственность, лживость, бесстыдство, грубость, неопрятность, криминогенность, эгоцентризм, враждебность, агрессивность, тунеядство, снижение материнского/отцовского инстинкта и пр.);

• выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями (стойкие расстройства памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, ассоциативного процесса, грубое снижение познавательных функций высокого уровня и круга интересов, в ряде случаев психоорганический синдром, преимущественно сниженная самооценка, отсутствие критики к заболеванию, мотивы на лечение прагматические (физиологические) и пр.);

• выраженными аффективными нарушениями (недержание аффектов, эмоциональное отупение, жестокость, дистимии, депрессии, дисфории и пр.);

• выраженной деградацией личности - выраженное морально-этическое и интеллектуально-мнестическое снижение: ложь, безответственность, антисоциальность, гомосексуальные и садомазохистские тенденции, неумение пользоваться своим опытом, стремление возложить вину за своё заболевание на окружающих;

• торпидность мышления, ослаблены способности к обобщению, к концентрации внимания, преобладает быстрая умственная утомляемость, бестолковость, снижение всех видов памяти; круг интересов преимущественно сосредоточен на наркотиках или пьянстве;

• почти тотальной социальной дезадаптацией и социофобией;

• грубыми морально-этическими нарушениями (грубые, порой необратимые нарушения нормативной ценностной ориентации, безответственность, лживость, бесстыдство, грубость, неопрятность, криминогенность, эгоцентризм, враждебность, агрессивность, тунеядство, снижение материнского/отцовского инстинкта и пр.);

• выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями (стойкие расстройства памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, ассоциативного процесса, грубое снижение познавательных функций высокого уровня и круга интересов, в ряде случаев психоорганический синдром, преимущественно сниженная самооценка, отсутствие критики к заболеванию, мотивы на лечение прагматические (физиологические) и пр.);

• выраженными аффективными нарушениями (недержание аффектов, эмоциональное отупение, жестокость, дистимии, депрессии, дисфории и пр.);

• выраженной деградацией личности - выраженное морально-этическое и интеллектуально-мнестическое снижение: ложь, безответственность, антисоциальность, гомосексуальные и садомазохистские тенденции, неумение пользоваться своим опытом, стремление возложить вину за своё заболевание на окружающих;

• торпидность мышления, ослаблены способности к обобщению, к концентрации внимания, преобладает быстрая умственная утомляемость, бестолковость, снижение всех видов памяти; круг интересов преимущественно сосредоточен на наркотиках или пьянстве.

• гепатиты, заболевания, передающиеся половым путем, туберкулез или ВИЧ-инфекции,

• эмоциональные расстройства (депрессии, дистимии, тревога и др.), астенический (неврастенический) синдром, поведенческие нарушения;

• снижение либидо и потенции, сексуальные связи редкие или отсутствуют;

• критика к своему поведению и асоциальным поступкам снижена или отсутствует при условии полного признания своего заболевания;

• отсутствие веры в возможность выздоровления и нормализацию социального положения, поэтому мотивация на участие в реабилитационном процессе в основном проявляется не добровольным осознанным согласием, а основана на прагматических мотивах: избежать преследования, наказания, получить "поддержку", выгоду и прочее.

Частные признаки низкого УРП:

 

Для больных алкоголизмом:

• нередко ранним началом употреблением алкоголя с 11-12 лет;

• продолжительностью заболевания алкоголизмом более 5-ти лет;

• значительным снижением толерантности к алкоголю;

• наличием в анамнезе алкогольных психозов;

• алкогольной энцефалопатией;

• преобладанием постоянного влечения к алкоголю;

Для больных наркоманией:

• ранним злоупотреблением психоактивными веществами - с 12-14 лет;

• обычно незаконченным средним образованием до начала употребления наркотиков;

• продолжительностью заболевания наркоманией более 3 лет;

• преимущественно внутривенным способом введения наркотика, в основном отмечается параллельное злоупотребление другими психоактивными веществами (каннабиноиды, психостимуляторы, галлюциногены, транквилизаторы и пр.);

• постоянным влечением к наркотикам;

• тяжело протекающим наркотическим абстинентным синдромом (опиатный, героиновый), сопровождающимся грубыми аффективными расстройствами, психопатоподобным поведением, асоциальными поступками и пр. (продолжительность 9-12 дней);

• продолжительными постабстинентными расстройствами - до 2-3 месяцев;

• передозировками наркотиков (очень часто), суицидальными мыслями и действиями (более чем у половины больных) в период наркотического абстинентного синдрома или в период ремиссий.

высоким удельным весом больных (59%), больных, либо привлекавшихся к уголовной ответственности, либо имеющих судимость четко связанную с наркотиками.

УРП оценивается с помощью Шкалы оценки УРП, которая была разработана в ФГБУ «ННЦ наркологии» Минздрава России в 2003 году (Дудко Т.Н. и др., 2003). Шкала содержит четыре блока вопросов: первый блок вопросов касается преморбидного периода, второй блок – клинических особенностей наркологического заболевания, третий блок – особенностей социального статуса пациента и социальных последствий потребления ПАВ, четвёртый блок – личностных изменений, приобретённых в процессе наркологического заболевания. Ответ на каждый вопрос выражается в баллах от +5 до –3. В зависимости от суммарной цифровой оценки выделяют высокий (83 балла (±6), средний (62 балла (±10)) и низкий (45 баллов (±10) УРП. Психологические особенности при определении уровня реабилитационного потенциала оцениваются с помощью применения специализированного кейс-пакета психодиагностических методик определения синдромального комплекса психологических нарушений (Дудко Т.Н., Зенцова Н.И., 2014).

Психологические особенности лиц с низким уровнем реабилитационного потенциала:

1. Низкий уровень восприятия качества своей жизни, связанного со здоровьем (выраженное влияние физического состояния на ролевое функционирование, низкая оценка своего состояния здоровья в настоящий момент и отсутствие перспектив реабилитации, выраженное ограничение социальной активности физическим или эмоциональным состоянием, низкая самооценка психического здоровья, эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности). Возможно неадекватное восприятие своего физического состояния.

2. Наблюдается повышение напряженности копинг-стратегий, доходящих до дезадаптивной формы (конфонтативный копинг, дистанцирование, самоконтроль, поиск социальной поддержки, принятие ответственности, бегство-избегание, планирование решения проблемы, положительная переоценка).

3. Выраженная деформация смысложизненных ориентаций (низкий уровень осмысленности жизни, отсутствие нацеленности на будущее, неудовлетворенность своей жизнью в настоящем, а также прожитой частью жизни, представление о себе как о достаточно слабой личности, низкий самоконтроль, неверие в возможность влиять на свое будущее).

4. Выраженные нарушения значимых отношений личности (высокий уровень эгоистичности, агрессивности, подозрительности и псевдоальтруизма).

5. Высокий уровень макиавеллизма (убежденность в том, что при общении с другими людьми ими можно и даже нужно манипулировать, недоверие к окружающим, частые, но неглубокие контакты с окружающими, предметная ориентация, эгоистичность).

6. Нарушение эмпатийных отношений (затруднение в установлении контактов с людьми, эмоциональная безучастность, отсутствие взаимопонимания с окружающими).

7. Искажение восприятия внутренней картины болезни (отсутствие мотивации к преодолению болезни, отсутствие модификации наркоманического образа поведения и восприятия, отсутствие позитивных изменений).

8. Нарушение волевой саморегуляции (отсутствие стремления к завершению начатого дела, высокая лабильность, неуверенность, импульсивность, которые могут приводить к непоследовательности поведения, отсутствие влияния социальных норм).

9. Наличие сформированностии всех мотивов употребления наркотиков: социально-психологических мотивов приема наркотиков (субмиссивные мотивы употребления наркотиков), личностных, персональных мотивов потребления наркотиков (гедонистические, атарактивные, гиперактивации поведения), патологической мотивации употребления наркотиков (абстинентные, аддиктивные, мотивы самоповреждения).

10. Выраженные нарушения, связанные с искажением восприятия психологического времени (неприятие собственного прошлого, вызывающего отвращение, отсутствие целей и планов на будущее, ориентация на получение удовольствия, отсутствие заботы о последствиях, беспомощное и безнадежное отношение к настоящему, твердое убеждение, что будущее определено, а настоящее должно переноситься с покорностью).

 

УРП оценивается с помощью Шкалы оценки УРП, которая была разработана в ФГБУ «ННЦ наркологии» Минздрава России в 2003 году (Дудко Т.Н. и др., 2003). Шкала содержит четыре блока вопросов: первый блок вопросов касается преморбидного периода, второй блок – клинических особенностей наркологического заболевания, третий блок – особенностей социального статуса пациента и социальных последствий потребления ПАВ, четвёртый блок – личностных изменений, приобретённых в процессе наркологического заболевания. Ответ на каждый вопрос выражается в баллах от +5 до –3. В зависимости от суммарной цифровой оценки выделяют высокий (83 балла (±6), средний (62 балла (±10)) и низкий (45 баллов (±10) УРП. Психологические особенности при определении УРП оцениваются с помощью применения специализированного кейс-пакета психодиагностических методик определения синдромального комплекса психологических нарушений (Дудко Т.Н., Зенцова Н.И., 2014).