Преодоление возражений пациентов

Нередко пациентам трудно понять, что в РЭПТ основное внимание уделяется коррекции текущих мыслей. Эта сложность связана с распространенным мнением пациентов, что события прошлого определяют их настоящее поведение и поэтому они неспособны измениться, либо должны сначала вскрыть «корни» своих проблем. Если пациенты месяцы или годы находились на лечении, которое только подкрепляло это верование, то требуется приложить немало усилий для переубеждения. К сожалению, не только многоопытные пациенты страдают заблуждением, что прошлое жестко определяет настоящее. Это ошибочное понимание теории Фрейда просочилось в массовую культуру и популяризируется по телевидению и в кино. Это заблуждение можно услышать также от самых неискушенных пациентов.

В рамках этого терапевтического тупика пациенты могут иметь верование, что изменение невозможно из-за прошлого. Например, пациент может утверждать: «Но я не могу измениться; я всегда был таким!» В ответ на это врач корригирует высказывание пациента, а значит и его концепцию. Например:

Вы хотели сказать, что пока еще не изменились. Даже если это так, означает ли это, что Вы не изменитесь завтра? В конце концов это моя профессия — показать Вам, как можно измениться.

В зависимости от степени искушенности пациента, врач может привести данные литературы о раннем развитии человека, чтобы представить научные факты. Существует мало исследований, показывающих, что какие-то личностные черты остаются неизменными. В то же время пациент, твердо убежденный, что измениться нельзя, таким образом высказывает пророчество, которое может сбыться и привести к неудаче. Психотерапевт может провести поучительную аналогию:

В: Если Вы собираетесь участвовать в игре с мячом и повторяете: «Я не смогу выиграть, я не смогу выиграть, я не смогу выиграть», то Вы убедитесь, что такое отношение ведет к поражению. Если Вы приходите на лечение и считаете, «Я не могу измениться — мой ранний опыт прочно держит меня», то это тоже пораженческое настроение и Вы, возможно, не изменитесь.

Если пациент настаивает на необходимости вскрыть корни своих проблем и восстановить в памяти факторы, сформировавшие его жизнь, врач может отметить, что воспоминания никогда не бывают точными; это скорее процесс субъективного воссоздания события, чем воспроизведение точной копии. Когнитивные психологи, такие как Найссер (Neisser, 1967), отметили, что наша память работает не как копировальная машина, (25:) которая делает снимки событий и складывает их для дальнейшего просмотра. Событие, случившееся десять лет назад, мы вспоминаем по разному спустя один год, пять лет или сегодня в зависимости от окружающей обстановки, когнитивного опыта и эмоционального состояния в момент воспоминания. Итак, это ошибочная гипотеза, что можно заняться исследованием своего прошлого, точно вспомнить события и использовать эти воспоминания для изменения личности.

Хотя события в прошлом могли играть важную роль в возникновении проблемы в то время, проблема может оставаться актуальной до настоящего времени только потому, что пациенты продолжают думать о ситуации точно так же, как и раньше. Это хороший аргумент в споре с теми, кто считает, что прошлое определяет настоящие проблемы. На нас оказывают влияние текущие мысли, а не события прошлого. Итак, если ваша мать упорно убеждала вас в свое время в вашей никчемности, то вы расстраиваете себя, думая об этом только потому, что и сегодня вы продолжаете серьезно относиться к ее словам. Если просто уехать из дома, то эта проблема не разрешится, до тех пор, пока вы не откажетесь от своих иррациональных мыслей, потому, что вы будете мысленно оставаться с матерью, куда бы вы ни ехали. Если пациент считает себя плохим потому, что так ему внушали, врач может задать такие вопросы:

И Вы этому верили? Почему Вы этому верили? Если бы Вам внушали это сегодня, Вы бы поверили?

Важно подчеркнуть, что прошлые заблуждения остаются проблемой для пациентов потому, что они продолжают внушать их себе. Понять это помогает следующая аналогия:

Предположим Вы научились очень хорошо играть в баскетбол в университете, но потом двадцать лет не играли. Если бы после такого перерыва Вы вышли на площадку опять, Вы бы не смогли играть так же хорошо. Вы бы утратили технические навыки потому, что не тренировались, не так ли? То же самое происходит со страдающими неврозами. Если бы Вы в юности научились иррациональному мышлению, но затем двадцать лет не упражнялись в нем, то тогда сейчас Вы не были бы невротиком. Но Вы всё время тренировались в этом, продолжали заниматься самовнушением и поэтому преуспели в том, что называют неврозом! (26:)

Симптомный стресс

Особенность РЭПТ состоит в том, что она уделяет большое внимание не только АВС модели эмоционального дистресса, но и способности пациентов расстраиваться по поводу имеющихся симптомов. Часто эмоции и поведение, которые были бы классифицированы как С, сами становятся новыми А. Пациенты видят, как ведут себя неумело и затем осуждают себя за эту неумелость. Следующая схема иллюстрирует сказанное:

Активирующее событие (А) = Мать пациента постоянно жалуется на его поведение.

Рациональное Верование (рВ) = Я хотел бы, чтобы она перестала себя так вести.

Иррациональное Верование (иВ) = Так как мне это не нравится, ей не следует (не должна) это делать и она пакостница, раз это делает.

Эмоционально-поведенческие Следствия (С) = Раздражение и крик на мать.

Следующее Активирующее событие (А2) = Раздражение и крик на мать.

Следующее Рациональное Верование (рВ2) = Я хотел бы быть более уравновешенным.

Следующее Иррациональное Верование (иВ2) = Я должен уметь сохранять хладнокровие и я сукин сын, что так кричу на мать.

Следующее Следствие (С2) = Чувство стыда или гнев, направленный на себя.

Пациенты часто испытывают тревогу по поводу своих приступов тревоги, бывают в угнетенном состоянии, когда думают о своей депрессии и в целом создают дополнительные проблемы в связи с уже имеющимися проблемами. Мы называем это симптомным стрессом (или стрессом от симптомов). Врачу важно сначала заняться этими симптомами второго уровня, так как дополнительные наслоения симптомов затрудняют пациенту работу по схеме АВС. (Вторичные симптомы более подробно изложены в последующих главах.)

Расширение модели АВС

Модель АВС помогает разъяснить пациентам источник их эмоционального дистресса; ее расширенная форма, модель «АВСДЭ», показывает, как пациенты могут снизить этот дистресс. Д — это Дискуссия, когда пациенты учатся подвергать сомнению и обсуждать собственные мысли и поступки, учатся обнаруживать ошибочные верования. Если это (27:) удается, наступает новый Эффект (Э) — пациенты придерживаются более рациональной философии жизни и их эмоциональное состояние позволяет успешно разрешать возникающие проблемы. Таким образом, РЭПТ помогает не только изменить ошибочные верования, но и изменить поведение. Для решения этих задач часто используются домашние задания с предписанием тех пли иных действий.

Когда пациенты овладели мастерством дискуссии и создали более рациональную стратегию разрешения проблем, тем не менее, возможно, им придется прилагать дополнительные усилия при попадании в неприятные ситуации. Даже когда пациенты не создают себе проблемы, они будут не гак счастливы, если неприятные события будут часто вторгаться в их жизненное пространство. Поскольку врач не может гарантировать пациентам жизнь без внешних стрессов, то предпочтительнее сначала научим, их самостоятельно справляться с неприятностями. До тех пор, пока пациенты продолжают сильно расстраиваться при неприятностях, их возможности решать проблемы и добиваться желаемого результата будут ограничены. Когда пациенты более спокойно реагируют на неприятности, то соответственно легче их научить ориентироваться и адаптироваться в окружающей среде.

Начинающие врачи часто спрашивают необходимо ли специально обучать пациентов модели АВС и активно пользоваться этой терминологией. Мы отвечаем, что это не является обязательным, хотя может быть очень желательным, так как пациент может с успехом пользоваться этой концептуальной схемой для выполнения домашних заданий. Схема помогает также шире использовать приобретенные навыки, не ограничиваясь курсом лечения. Некоторые опытные терапевты, включая Эллиса, иногда или даже часто опускают описание иной схемы. Мы, однако, настойчиво советуем начинающим психотерапевтам использовать модель АВС и в тот момент, когда мы слушаем пациентов, и когда беседуем и обучаем.

Конечной целью терапии является обучение пациентов самопомощи, когда пациент становится психотерапевтом для самого себя. С такими навыками пациенты имеют больше возможностей не расстраивать самих себя. Сейчас мы приступаем к обсуждению вопроса, как обучать модели АВС. (28:)