Некоторые заключительные замечания

В предыдущих рубриках мы излагали разнообразные стилистические особенности проведения РЭПТ; начинающим психотерапевтам желательно научиться ими пользоваться. Постепенно вы все больше будете применять те приемы, которые по вашему клиническому опыту окажутся наиболее эффективными в вашем исполнении. Важно не быть при этом ригидным, т.е. говорить всегда быстро или медленно, всегда использовать одни и те же интонации, всегда быть веселым или многословным, никогда не допуская пауз. Упрямое следование какому-то одному стереотипу поведения снижает эффективность терапевтического вмешательства для пациента и становится скучным для вас. Ваша сила в разнообразии поведения. Было бы просто глупо придерживаться стереотипного поведения, что можно сравнить с хирургом, удаляющим всем пациенткам матку независимо о жалоб, или интернистом, выписывающим одно и то же лекарство от всех болезней.

Это наше пожелание согласуется с философией РЭПТ, что нет ничего абсолютного, включая предписания в психотерапии. (Даже не принадлежащее РЭПТ изречение, что не может быть ничего абсолютного, является догматическим и абсолютистским.) Рассмотрим следующие примеры догматических верований, взятых из клинической практики:

 

В супружеской терапии никогда не должно быть секретов.

В семейной терапии все члены семьи должны присутствовать на каждом сеансе.

При консультировании по вопросам секса, всегда собирается полный сексуальный анамнез и в каждом случае полезно сосредотачиваться на сексуальных ощущениях.

Перенос всегда должен быть подвергнут анализу.

 

Хотя определенные психотерапевтические приемы часто могут ускорить процесс лечения, мы хотели бы повторить утверждение Эллиса (1962), что не существует абсолютных условий для желаемого изменения личности, включая даже рациональное мышление. (169:)

Ригидность привычек психотерапевта

Практика РЭПТ обычно предполагает длительность сеансов в 45-50 минут, но это не может быть строгим правилом. Возможно будет лучше в каких-то случаях подходить индивидуально и изменять продолжительность сеансов. Некоторые пациенты, например, просят проводить сдвоенные сеансы. Возможно у них есть много неотложных вопросов для обсуждения или им не нравится уходить с сеанса прежде, чем они закончат серьезную философскую дискуссию. С другой стороны, некоторые пациенты не могут высидеть 50 минут ответственного разговора. Может быть им впервые в жизни приходится прилагать такие усилия. В таких случаях можно рекомендовать постепенное увеличение продолжительности сеансов, пока пациенты не привыкнут к продолжительности полного сеанса. Если вы планируете сеансы обычной продолжительности, то можно первую часть сеанса посвятить интеллектуальной работе, а в оставшееся время заняться релаксационным тренингом или другими упражнениями.

Наш опыт проведения сокращенных сеансов свидетельствует, что время, затрачиваемое на обсуждение основных проблем, остается примерно тем же самым, но сокращается время, потраченное на пустые разговоры. При этом не только пациент осознает ограниченность времени и важность концентрации усилий на решении главных проблем, но также и психотерапевт хорошо помнит об этом. Мы заметили, что во время коротких сеансов мы становимся более директивными, активными, более решительными и меньше отвлекаемся.

Поэкспериментируйте с продолжительностью сеансов чтобы определить, что больше всего подходит вам и вашим пациентам. Некоторые психотерапевты похожи на больших детей с гиперкинезом, они не могут сосредоточить внимание на обсуждаемой проблеме больше, чем на 30 минут. Обе стороны будут в выигрыше, если вы знаете пределы своих возможностей и возможностей пациентов.

Точно так же нет разумных оснований для того, чтобы быть прикованным к одному и тому же месту проведения сеансов. Например, нет необходимости вам всегда сидеть в одном кресле или пациенту всегда сидеть на диване напротив вас. Более того, нет терапевтических причин для проведения всех сеансов в одном и том же кабинете (обратите на это внимание, особенно если вы работаете в государственном учреждении). Иногда сеансы, проведенные вне врачебного кабинета, оказываются самыми эффективными. Например, при лечении больных с агорафобией или социальной фобией бывает полезно пойти с пациентами в ситуацию, где они испытывают страх, и прямо на месте обсудить возникающие иВ. (170:)

Мы можем привести пример успешного лечения пациента со страхом лифтов. Во время первого сеанса в нашем шестиэтажном здании на Манхэттене психотерапевт предложил: «Почему бы нам не провести этот сеанс находясь вблизи от лифта?» Часть сеанса проводилась в холле, где пациент заметил постепенное уменьшение тревоги. Когда прошла половина сеанса врач предложил проехать в лифте. Оставшуюся часть сеанса они катались в лифте вверх и вниз и продолжали дискуссию. Таким способом удалось за три сеанса избавить пациента от ситуационной фобии.

Роль психотерапевта

Специалисты по РЭПТ считают себя отчасти учителями, а рационально-эмотивную теорию рассматривают как модель обучения. Чему вы учите? Прежде всего вы учите психическому здоровью. Во-вторых, поскольку цель терапии — научить пациентов проводить самостоятельный анализ по цепочке А-В-С-Д, вы являетесь учителем логичного мышления. Хорошие педагоги не только задают много вопросов студентам, но и спрашивают себя о качестве собственной работы. Полезно периодически задавать себе следующие вопросы:

Понимает ли пациент то, что я говорю? Ясно ли я выражаюсь? Не слишком ли большую часть работы я делаю сам? Действительно ли верит пациент моим высказываниям? Как я могу помочь пациенту более уверенно высказать рациональные верования? Достаточно ли я даю домашних заданий и работают ли они?

Вы можете также служить моделью поведения для пациента. Представьте супружескую пару, пришедшую на консультацию в связи с тем, что муж высказывает пожелание стать более выразительным в проявлении своих эмоций. Жена всем сердцем поддерживает его желание. В дополнение к взятым извне образцам поведения (например, вы убеждаете пациента изучить романтическое ухаживание мужчин в кинофильмах), вы можете использовать прием ролевых игр (например, вы говорите: «На вашем месте я бы сказал..».). Подобно этому, при обучении пациентов искусству принятия себя независимо от достижений, вы ясно демонстрируете, что принимаете своих пациентов со всеми их недостатками. Вы можете также показать пациентам, каким образом они могут прекратить оценивать себя как личность, а оценивать только поступки. Конечно, представая в качестве модели, сначала лучше спросить себя, можете ли вы сами сделать то, что вы просите затем сделать пациента. В случае с излишне сдержанным мужем, было бы полезно честно спросить (171:) сначала себя, являетесь ли вы хорошим примером для подражания в этой конкретной области выражения эмоций.

Перенос и контрперенос

Под переносом мы понимаем ситуацию, когда пациент реагирует на психотерапевта так же, как на кого-то из своих близких. Явление переноса полезно использовать в ходе лечении и это можно подчеркнуть пациенту. Сначала нужно определить эмоциональную окраску взаимоотношений и систему верований, лежащую в основе эмоциональных реакций. Далее можно спросить пациента, не относится ли он к кому-либо из своих близких так же, как к врачу. Например: «Вы знаете, Берни, каждый раз, когда мы начинаем говорить о сексе, я замечаю изменения в вашем голосе и Вы становитесь... немного развязным со мной. Интересно, Вы так же относитесь к другим женщинам?» Такое ваше острое замечание может помочь обозначить проблемную ситуацию, на которой следует заострить внимание.

Даже не касаясь области секса, отношение пациента к психотерапевту может быть хорошим индикатором его отношения к другим людям. Например, предположим вы дали своей пациентке домашнее задание. Она возвращается на следующий сеанс с выполненным заданием и восклицает: «О, доктор. Я думала о Вас и знала, как бы Вы отреагировали, если бы я не выполнила задание!» На самом деле пациентка рассказывает вам о своем иррациональном мнении; если бы она не сделала задание, вы бы посчитали ее дрянью и она была бы дрянью». Таким образом, вы располагаете достаточными данными чтобы подчеркнуть, что она хорошо справилась с заданием, но выполняла его по ошибочным мотивам. Фактически она говорит, что ради себя самой ей это делать ни к чему, она это делает ради вас. Таким пациентам полезно дать понять, что они не обязаны угождать врачу.

Ваше отношение к пациенту — контрперенос — также имеет большое значение, вы можете использовать себя в качестве измерительного прибора. Спросите себя, как вы себя чувствуете, когда узнаёте, что пациент идет к вам на сеанс? Вы ждете сеанс с нетерпением или боитесь его? Почему? Каковы ваши эмоции по отношению к пациенту во время сеанса? Какого стиля взаимодействия придерживается пациент? Так как пациент, вероятно, ведет себя с вами так же, как с другими людьми, у вас есть хорошая возможность дать ему напрямую обратную связь, то есть сообщить, какое влияние оказывает на вас поведение пациента. Окружающие могут не иметь желания раскрывать это пациенту. Постарайтесь быть при этом как можно (172:) более конкретным и обратите внимание пациента на такие стороны поведения, которые позднее можно проконтролировать (например, жалобный голос, отсутствие улыбки, долгое обдумывание ответов, взгляд мимо врача и т.д.).

Застенчивый, робкий пациент рассказывает о своих сложностях с назначением свиданий, вдруг внезапно он бросает взгляд на психотерапевта-женщину и спрашивает ее: «А Вы согласились бы встретиться со мной?» Как ответить на этот вопрос? Прямо! Психотерапевт ответит либо: «Нет, потому что Кроме того, врач могла бы обсудить с пациентом, почему женщина, такая как она, согласилась или не согласилась бы на свидание с ним. Психотерапевт также готов обсудить этот вопрос, когда он задается с определенным серьезным намерением.

Вы безусловно можете раскрыть свои чувства. В ответ на серьезно заданный вопрос о свидании вы можете ответить так: «Да, если бы мы встретились при других обстоятельствах или до того, как приступили к лечению. Я бы, возможно, захотела встретиться с вами. Это было бы здорово, но реальность такова, что у нас с Вами установились терапевтические отношения и у меня никогда не будет личных отношений ни с одним из пациентов. Такова действительность и нам лучше принять ее».

Достижение такого соглашения может помочь пациенту более свободно и полно раскрыть себя. Если же этот вопрос оставить невыясненным, то пациент может придержать свои намерения до более подходящего момента и продолжать надеяться на возможность личных контактов с врачом. Окончательным выяснением этого вопроса таким способом вы подаете пациенту пример, как нужно проводить грань между мыслями и поступками, например: «У меня бывают замечательные сексуальные фантазии, но я делаю свой выбор и не реагирую на них». Это очень хороший обучающий прием, показывающий как нужно поступать с желаниями; сам факт существования желания не означает что вы должны его удовлетворить.

Предположим, пациент спрашивает психотерапевта-женщину, считает ли она его привлекательным, как ей ответить, если она не находит его привлекательным? Очень просто и спокойно она может ответить «нет». Если на пациента ее ответ подействует угнетающе, то у врача будет отличный доступ к его важному иррациональному суждению, поскольку она наверняка не единственная женщина, которая когда-либо отвергла его. Реакция пациента позволит ей возразить: «Вы считаете, что если я не нахожу Вас привлекательным, то уже больше никому Вы не можете понравиться?»

Возможно читатель удивится нашему совету на такие вопросы сразу отвечать «да» или «нет». Такой ответ предрасполагает к открытому (173:) спонтанному общению. Конечно, наша позиция значительно отличается от существующих подходов в психодинамической терапии. Психоаналитик на вопрос о привлекательности пациента спросил бы: «Почему Вы хотите знать, привлекательны Вы для меня или нет?» Пациент такой вопрос расценил бы как хитрый уход от ответа. Сам по себе этот вопрос, возможно, хороший, но было бы лучше задать его позднее. Хорошие доверительные взаимоотношения установить сложно, если врач слишком «клинически» задает вопросы: «Почему это важно для Вас? Почему Вы хотите знать это?» Терапевтические отношения лучше строить на основе искренности. Поэтому обычно предпочтительнее отвечать на вопросы пациента прямо и откровенно, а после ответов можно заняться мыслями и чувствами пациента.

Пациенты могут задавать психотерапевту много личных вопросов. Существуют ли пределы самораскрытия врача? Возможно нет; опытные психотерапевты знают, что в мире нет ничего изначально постыдного, что мог бы спросить пациент и что было бы непсихотерапевтично. С другой стороны, поток личных вопросов может отвлекать от главного. После ваших прямых ответов вы можете спросить пациента, как он воспринимает эту новую информацию, как он после этого относится к врачу и почему он задавал эти вопросы. Например, возможно пациент смотрит на вас как на существо, наделенное мистической силой, и узнав, что вы простой смертный, будет разочарован в вас. Этот пример может хорошо характеризовать отношения пациента с окружающими и поэтому было бы полезно обсудить с ним иВ, связанное с данной проблемой.

Давайте рассмотрим социальные взаимодействия в других ситуациях и исследуем их: Предположим вы сидите с хорошим другом за чашкой кофе и он спрашивает: «Ты находишь меня привлекательным?» Так называемый «клинический» ответ, а точнее хитрый уход от ответа, может заставить вашего друга подумать: «Да она не настоящий мой друг. Она даже не ответила на мой вопрос!» Предположим, что вы, как начинающий психотерапевт, подходите к своему наставнику и спрашиваете: «Как у меня получается? «Если наставник ответит: «Почему Вы хотите это знать? «, что вы можете заподозрить? Не возникнет ли у вас мысль, что он дал отрицательный ответ?

У пациентов может встречаться авторитарная зависимость, означающая их согласие выполнять указания только особых «идеальных» людей; такой стиль часто ведет к философии самоуничижения. В таких случаях уместно спросить пациентов, считают ли они, что как личность они не хуже врача. Если пациент отвечает: «О нет, Вы же доктор, а я просто оборванец»., то вы понимаете, что точно так же пациент оценивает себя в сравнении с другими, например с непосредственным начальником, (174:) директором фирмы, проректором университета. Поэтому было бы важно демистифицировать окружение пациента, включая психотерапевта.

Если пациент не поднимает проблему переноса, вы можете это сделать сами. Например: каждый раз, когда вы даете пациенту домашнее задание, у него портится настроение и он принимает задание с недовольством в голосе. В этот момент можно спросить его: «Джон, все время, когда я даю Вам домашнее задание, я слышу некоторое недовольство в вашем голосе. Какие чувства Вы испытываете ко мне в данный момент?» После сообщения пациента о своих чувствах, вы можете попробовать выявить иВ, которые определяют эти эмоциональные реакции, а также выяснить, нет ли у пациента сходных мыслей и чувств по отношению к другим людям. Также важно выявить верования, которые препятствуют открытому выражению пациентом своих эмоций. Итак, исследование переноса помогает психотерапевту распознать А, С и самое главное — В. Но мы не считаем, что сам по себе перенос имеет большое терапевтическое значение.

Завершение лечебного сеанса

Мы дадим два полезных совета о завершении сеансов:

1. Постарайтесь заканчивать каждый лечебный сеанс, групповой или индивидуальный, домашним заданием или разрешением пациенту самому придумать домашнее задание. Задания могут включать наблюдение за мыслями, чтение, письменные упражнения, тренировки нового поведения (см. главу 11). В любом случае, цель домашних заданий заключается в закреплении и расширении навыков и знаний, приобретенных на сеансе, и в заполнении времени между сеансами.

2. Для поддержания обратной связи с пациентом вы можете спросить: «Не озадачили ли Вас сегодня какие-либо мои высказывания или действия?» Спросите также: «Было ли сегодня для вас что-то особенно полезное из того, что я сказал или сделал?» И самый главный вопрос: «Чему Вы сегодня научились?» Такие вопросы

(а) помогают вам адаптировать свою манеру поведения сеансов к особенностям пациента,

(b) дают темы для дискуссии на следующих сеансах,

(с) дают возможность пациенту кратко повторить ключевые моменты сеанса,

(d) позволяют выявить новые иВ, которыми можно заняться позднее. (175:)