Когда «а» вне компетенции психотерапевта

Проблемы пациентов обычно можно разделить на практические и психологические. Если практическая проблема находится вне компетенции психотерапевта (например, соматическое заболевание), то тогда следует направить пациента к соответствующему специалисту. Если врач компетентен в практической проблеме, то он может дать пациенту полезный совет. Помните однако, что весьма вероятно возникновение психологических проблем в связи с практической проблемой; если так, врачу лучше сначала заняться этим.

Поскольку мышление, эмоции и поведение относятся к компетенции психотерапевта, то в дискуссиях целесообразно возвращаться именно к этой сфере. Можно воспользоваться следующим примером:

«Послушайте Мэри, Вы знаете, что Ваша проблема выходит за рамки моей профессиональной компетенции. Я не берусь дать Вам совет по поводу соматического заболевания. Однако, я вижу как Вы переживаете по этому поводу. Давайте поговорим о Ваших переживаниях в связи с этим заболеванием». (48:)

Когда «С» становятся «А»

Одним из наиболее важных Активирующих событий (А), которое психотерапевт быстро обнаружит, является симптомный стресс. Другими словами, симптомы пациента (например, депрессия) становятся новыми А и сами нуждаются в рационально-эмотивной терапии. Отличительной особенностью РЭПТ является концентрация в первую очередь именно на этой важной проблеме. Модель симптомного стресса можно представить в виде следующего цикла:

А — первичный симптом (например депрессия)

В — «Как ужасно иметь этот симптом!» «Я не должен себя так чувствовать!» «Я должен уметь быстро и легко преодолевать свои проблемы».

С — Нарастание тревоги, чувства вины или депрессии.

В таком цикле пациенты могут расстраиваться из-за своих В и С. Например, пациенты могут сердиться на себя или быть подавленными по поводу собственных иррациональных верований:

«Я опять начал неразумно рассуждать. Чёрт возьми, я ни когда не перестану. Что со мной происходит? Мне бы уже следовало научиться тому, что…».

Аналогично, пациенты могут тревожиться по поводу соматических симптомов тревоги, эта проблема особенно актуальна при агорафобии (Goldstain and Chambless, 1978). Страдающие агорафобией сосредотачиваются на соматических симптомах тревоги и считают их признаками обреченности, приближающихся невыносимых страданий или смерти:

«Я в ужасе от приступов страха. Когда я сажусь в машину и чувствую приближение тревоги, я знаю, что не вынесу это!»

Эллис (1978а, 1979с) назвал такую разновидность тревоги тревогой дискомфорта, чтобы отличать ее от тревоги «Эго» (при которой угроза исходит изнутри организма). Френофобия, страх сойти с ума, является распространенным примером такой тревоги. Некоторые исследователи считают, что френофобия встречается у 77% пациентов амбулаторного приема (Raimey, 1975). Пациенты с таким страхом опасаются потерять контроль над своими действиями и боятся превратиться в зверствующих маньяков-убийц. Рейми (Raimey) выделил те симптомы, которые страдающие ксенофобией считают признаком приближающегося сумасшествия или тяжелого нервно-психического срыва:

Постоянное чувство тревоги;

Любые ошибки памяти или мышления;

Неспособность сконцентрировать внимание (49:)

Раздражительность;

Бессонница.

Пациенты обычно переживают также по поводу своего поведения. Так, наркоман может страдать от чувства вины, люди с избыточным весом обычно осуждают себя, импотент не может не только «поднять его», но не может и выбросить свою проблему из головы.

Особенно важно уделять большое внимание этим вторичным проблемам при лечении психотических больных и больных с серьезными эмоциональными нарушениями. Любая психотерапия может оказаться неэффективной при лечении таких заболеваний, как шизофрения или эндогенная депрессия, причиной которых могут быть биохимические нарушения (Davison and Neale, 1974). Однако, часто возникают невротические наслоения на основное заболевание или вторичные симптомы, например, депрессивная реакция на факт заболевания МДП. Лучшая терапевтическая тактика в таких случаях — помочь больному научиться принимать себя с имеющимися отклонениями, вместо того, чтобы тяготиться и переживать по поводу этих отклонений. Этот же подход, само собой разумеется, эффективен и при менее серьезных первичных расстройствах. Вернемся к Сэму, страдающему привычным перееданием. Всякий раз, когда он нарушает диету и переедает, он сразу начинает мысленно осуждать себя, это неизбежно ведет к неприятным чувствам вины или стыда. В один момент он настолько плохо себя чувствует, что ему хочется «сделать что-нибудь приятное для себя» чтобы почувствовать лучше и этим «чем-нибудь приятным» может оказаться очередная порция калорийного мороженого. Избавление Сэма от чувств вины и стыда, возникающих вторично, было бы заметной помощью в его усилиях похудеть.

Когда вторичный стресс от симптомов квалифицирован как А, РЭПТ продолжается по принятому образцу: выясняются С и В, далее пациентам помогают разобраться в ошибках и изменить иррациональные верования.

Об изменении «А»

Говоря в целом, Активирующие события бывают двух основных видов: те, которые можно изменить и те, которые нельзя. Перефразируя девиз общества Анонимных Алкоголиков, задача РЭПТ изменить, милостиво терпеть те обстоятельства, которые изменить нельзя и уметь различать эти два вида обстоятельств.

Обычно не рекомендуется начинать лечение с попыток изменить Активирующее событие. Вследствие простого изменения А пациент может (50:) почувствовать себя лучше, но это может оказаться ложным улучшением. Другими словами, когда дела идут лучше, это всегда прекрасно, но более важным достижением может быть умение не оценивать и не принижать себя, когда дела идут не очень хорошо. Как любит подчеркивать Эллис, жизнь это на самом деле суета, нравится нам это или нет, новые неприятности (А) всегда будут появляться на нашем горизонте.

Рациональные психотерапевты полагают, что для изменения А, когда его можно изменить, пациентам требуются навыки решения проблем. У них появятся хорошие возможности решать проблемы, когда они научатся освобождаться от отрицательных эмоций путем распознавания и изменения иррациональных мыслей. Чтобы понять, как эти предварительные действия можно научиться выполнять, мы переходим в следующих главах к эмоциям и когнитивной сфере. (51:)

Глава 4. Работа над «С»

Почему пациенты обращаются к психотерапевту? Обычно потому, что чувствуют себя плохо; у них эмоциональный дистресс. Психотерапевт не будет упускать это из вида. Обычно пациенты не приходят просто поговорить или избавиться от нерассудительности. Именно П, эмоциональные Последствия, чаще всего заставляют пациентов обращаться к психотерапевту.

Многие рациональные терапевты обнаруживают, что пациенты могут понятно описать свои эмоциональные реакции на конкретное Активирующее событие. В действительности пациенты нередко начинают лечебный сеанс с обсуждения своих чувств. Так на вопрос: «Какую проблему Вы бы хотели сейчас обсудить?», пациент может ответить: «Я чувствую себя в последнее время очень подавленным». Если пациент сам не затрагивает эмоции, то в соответствии с принципом активно-директивного вмешательства в РЭПТ, рекомендуется расспросить пациента об этом. После того, как пациент описал Активирующее событие, врач обычно спрашивает: «А как Вы себя чувствуете в связи с этим?»

Более опытные врачи используя клиническое чутьё могут задать вопрос об эмоциональной реакции по-другому, например: «Испытываете ли Вы беспокойство по этому поводу?» Этот прием помогает также укрепить контакт с пациентом, поскольку он убеждается, что врач действительно понимает его проблемы. Однако мы не советуем высказывать свои предположения о самочувствии пациентов в утвердительной форме. Высказывайте свои наблюдения в виде вопросов, будьте готовы изменить свое мнение, если убедитесь в ошибочности своего предположения.

Более опытные психотерапевты умеют также выявлять связь между определенными эмоциональными состояниями и частными клиническими нарушениями. Например, избегание определенных ситуаций обычно указывает на страх, грубое или оскорбительное поведение свидетельствует о гневе, заторможенность или пассивность обычно являются признаками Депрессии, поведение, сопровождающееся неодобрением себя или самоповреждениями указывает на чувство вины, потеря близкого человека вызывает реакцию горя.

Другими словами, опытные врачи распознают эмоциональные состояния пациентов тремя способами:

(1) наблюдение за поведением (52:) пациента,

(2) знание типичных эмоциональных реакций на часто встречающиеся жизненные ситуации,

(3) логическое использование рационально-эмотивной теории, когда знание верований пациента позволяет оценить эмоциональные реакции.

Выскажем предостережение начинающим психотерапевтам: не все эмоции являются нежелательными или требуют их изменения. Теория РЭПТ не утверждает, что эмоции нежелательны; фактически они придают жизни остроту. Но врач различает полезные и вредные эмоции. Вредные эмоции снижают возможности человека в достижении цели и в получении удовольствия в жизни. Некоторые эмоции вредны также физиологически, например тревога, ведущая к психосоматическим заболеваниям (таким, как колит, язвенная и гипертоническая болезни), или гнев, вызывающий по меньшей мере спазмы желудка. Поэтому, хотя вполне естественно испытывать грусть при потере, когда грусть принимает затяжной или истощающий характер, она становится объектом терапевтического вмешательства.

Распространенным затруднением начинающих психотерапевтов является точная диагностика С. Иногда эта проблема возникает из-за того, что врачи уделяют мало внимания тщательной оценке С или вследствие предположения врачей, что они и/или пациенты интуитивно понимают в чем заключаются С. Конечно, такие предположения часто оказываются ошибочными. Чаще трудности определения С связаны не с невнимательностью врача, а с тем, что эмоции для пациентов являются сложным и запутанным вопросом. Следующие разделы помогут врачу устранить некоторые причины затруднений пациентов с С и предлагают полезные советы для преодоления эмоциональной блокады.