Резюме: как избежать распространенных ошибок

1. Неумение слушать. Если вы не умеете слушать критически, то можете поставить неправильный диагноз. Например, пациент говорит, что он «разгневан». Вам важно будет выяснить, что он имеет в виду под этим словом, поскольку пациенты часто дают неверные названия своим эмоциям. Не разобравшись с его состоянием, можно неправильно выбрать стратегию лечения. Также важно настроить свое восприятие на ключевые слова и фразы пациента, указывающие на иВ.

2. Неумение поставить задачи лечения. Всегда лучше спрашивать пациента о его понимании задач лечения, а не строить предположения. Вы при этом также определяете ожидания пациента в отношении результатов лечения. Это важно знать для того, чтобы своевременно дать разъяснения и внести исправления в позицию пациента, если же согласия с пациентом достигнуть невозможно, можно посоветовать ему обратиться в другое лечебное учреждение.

3. Ошибки при собирании информации. Начинающие психотерапевты могут потратить слишком много времени на получение информации, прежде чем составят план терапевтического вмешательство, либо наоборот, могут слишком быстро перейти к дискуссии не собрав важной информации. В обоих случаях врачи рискуют утратить контакт или даже потерять пациента, либо, по меньшей мере, проводить неэффективное лечение.

4. Ошибки в выборе степени директивности. Здесь вновь ошибки бывают двух видов, когда вы либо позволяете пациенту забавлять себя, либо обрываете его слишком резко. Что происходит, когда вы недостаточно директивны и позволяете пациенту слишком часто быть лидером? Возможно вы забыли о цели лечения и вас просто заинтересовал рассказ пациента. Возможно вы боитесь обидеть пациента прерыванием его рассказа и вы не хотите выглядеть невоспитанным. Активные пациенты часто будут давать знать о ваших ошибках, либо открыто высказывая свои критические замечания, либо жалуясь, что вы слишком часто их прерываете. Не забывайте, однако, что лечебный сеанс — это не игра, где вы либо выиграли, либо проиграли; ситуацию всегда можно выправить на следующем сеансе.

5. Ошибки при задавании вопросов. Мы советуем придерживаться следующих рекомендаций:

(1) не задавайте несущественные или слишком общие вопросы (например, «Как дела?»), спрашивайте четко и конкретно;

(2) не увлекайтесь риторическими вопросами («Где ваше расстройство настигло Вас?»);

(3) не задавайте слишком много вопросов «почему», (176:) обычно они ведут только к одному ответу — «потому». Лучше задавать вопросы «как», «где» или спрашивать: «Где факты?», «Что Вы себе говорите?», «Когда Вы это делаете, о чем Вы думаете?»;

(4) не злоупотребляйте вопросами, требующими односложных ответов «да» или «нет», задавайте вопросы, побуждающие пациентов работать более активно;

(5) не задавайте одновременно много вопросов, не атакуйте пациента сразу тремя и более вопросами, не давая возможности ответить хотя бы на один из них;

(6) не отвечайте на вопросы вместо пациентов, дайте им возможность самим поразмыслить, при необходимости упростите вопрос;

(7) проследите, ответил ли пациент на ваш вопрос или же он пустился рассказывать истории. Если вопрос остался без ответа, задайте его еще раз.

6. Ошибки при подаче лекционного материала. Избегайте длительных лекций, особенно когда вы не убеждены, что пациент вас внимательно слушает. Преподаватели говорят, что лучший способ выучить что-либо — это учить других; поэтому прослушивание длинной учебной лекции не является лучшим способом для пациента усвоить принципы РЭПТ.

7. Неумение проверить понимание. Важно уметь устанавливать обратную связь с пациентом и часто проверять, понимает ли вас пациент. Послушайте записи своих удачных сеансов; убедитесь, что пациенты не просто поддакивали вам, а действительно понимали вас. Иногда полезно просить пациента повторить то, что вы только что сказали или спросить: «Что Вы чувствуете по поводу нашего разговора?»

8. Ошибочное стремление казаться слишком мудрым. Постарайтесь не играть роль мудреца. Возможно вы можете сказать что-то мудрое, но будьте мудрее не говорить это. Лучше попросите пациента попытаться доказать вам, что он является никчемным человеком. С помо1цью сократического диалога ведите пациента к осознанию своих ошибок.

9. Ошибочное отношение. Мы советуем вам избегать:

(1) обвиняющих замечаний («Вы могли бы знать, как отказаться от этих мыслей»);

(2) тактики запугивания («У Вас очень серьезная проблема; потребуется много времени чтобы исправить положение».);

(3) нереалистичных обещаний («О, я Вас вылечу мгновенно!»);

(4) оценочных замечаний («Зачем Вам нужно одобрение такого чудака, как он?»);

(5) чрезмерных обобщений («Вы очень умны»);

(6) споров с позиции силы, когда вы пытаетесь заставить пациента принять вашу точку зрения («Я здесь психотерапевт и я скажу Вам, с чем у Вас не в порядке»).

10.Ошибки в использовании юмора. Используйте юмор часто, но не направляйте его на пациента. Постарайтесь не слишком много хихикать. Проследите, чтобы юмор был терапевтическим, не шутите ради развлечения. (177:)

Мы просим вас прослушать запись вашего последнего сеанса и проверить свои действия по всем указанным выше позициям. Вы не сможете фиксировать все ошибки одновременно; проверяйте каждый вид ошибок раздельно. (178:)

Глава 10. Всеобъемлющая рационально-эмоционально-поведенческая терапия

Ранние работы Эллиса почти полностью посвящены логической убеждающей модели психотерапии и так называемому «изящному решению». Фактически это философский подход, отличающий РЭПТ от других когнитивных и когнитивно-бихевиориальных методов психотерапии. Читатель вспомнит, как на мы излагали на странице 72, что изящное решение предполагает допущение, что пациент не искажает Активирующее событие и что оно останется таким же серьезным («допущение худшего»), но пациента побуждают изменить отношение к существующей реальности. Эллис в более поздних работах (1973, 1977f, 1979b) развил свою теорию и включил в нее как изящное, так и неизящное решения, понимая, что клиническая реальность побуждает использовать оба эти подхода для повышения эффективности лечения. Неизящное решение — это попытки помочь пациенту исправить ошибочное восприятие А, а если возможно — изменить само А.

До этого момента мы помогали вам разобраться в изящной дискуссии, но, возможно, вы уже осознали, что пациентам часто требуется дополнительная помощь. Поэтому сейчас мы переходим к изложению других подходов, применяемых в РЭПТ.

Изучая литературу мы обнаружили, что когнитивно-обучающая терапия имеет четыре варианта:

1. Изящная РЭПТ, направленная на философское решение проблемы (изменение отношения к А).

2. Программы тренировок самоподдержки, нацеленные на управление поведением пациентов непосредственно с помощью рациональных самоутверждающих фраз и подчеркивающие влияние внутреннего диалога на поведение.

3. Анализ восприятия пациентом реальности со стремлением психотерапевта помочь ему создать более реалистичную картину мира.

4. Техники решения проблем, помогающие приобрести более эффективные навыки разрешения возникающих затруднений, что позволяет пациентам успешнее взаимодействовать с миром.

Специалисты по РЭПТ стремятся использовать все четыре варианта (179:) когнитивно-обучающей терапии. Итак, мы переходим к краткому описанию оставшихся трех вариантов, которых мы пока не касались. Мы не имеем возможности остановиться на всех существующих вариантах когнитивно-обучающей терапии, мы выбрали из них самые важные.

Тренировка самоподдержки

Некоторые пациенты не понимают значения дискуссий. Вот некоторые причины этого: пациент слишком молод, имеет ограниченный интеллект, охвачен тревогой, не умеет четко мыслить, страдает психотическим заболеванием. Иначе говоря, в таких случаях психотерапевт не сможет привести пациента к изящному решению проблем. Причины таких неудач не всегда очевидны; часто не удается определить противопоказания для данного лечения. Когда РЭПТ не дает ожидаемого результата или когда можно заранее предсказать неудачу, можно в качестве альтернативы предложить пациенту тренировку самоподдержки.

Тренировку самоподдержки разработал Дональд Мейхенбаум (Meichenbaum, 1977) когда занимался страхами экзаменов и публичных выступлений. Тренировку самоподдержки использовали также Новако (Novaco, 1975) для контроля гнева, Камп (Camp, 1975) при работе с агрессивными детьми и Маултсби (Maultsby, 1975) при отработке рационального поведения. Сначала пациента просят представить травмирующую ситуацию и почувствовать эмоциональную реакцию на ситуацию, а затем сказать себе заранее подготовленные рациональные самоутверждения. В своем руководстве для врачей (1973) Мейхенбаум выделил три типа противострессовых утверждений:

1. Противостояние и совладание со стрессором. Утверждения этого типа помогают пациенту сосредоточиться на задании, а не на тревоге. Принцип действия этих утверждений заключается в том, что мысли, направленные на выполнение заданий, будут несовместимы с мыслями, провоцирующими тревогу. Например:

Что мне следует делать? Просто разумно думать.

Не волнуйся; волнение ни чем не поможет.

Я не уверен, как лучше это делать. Я просто начну делать и, может быть, тогда мне станет понятнее.

2. Преодоление ощущения чрезмерной тревоги. Эти утверждения помогают пациентам справиться с тревогой и по-другому к ней относиться. В этих фразах утверждается мнение, что тревога не является чем-то ужасным. Например:

Не старайся полностью избавиться от тревоги; пусть она будет на (180:) контролируемом уровне. Я ожидал эту тревогу. Она напоминает мне, как я умею с ней справляться.

Успокойся немного. Не спеши и не начинай паниковать. Я буду оценивать свою тревогу по десятибалльной шкале и отмечать ее изменения. При этом я лучше контролирую себя.

3. Подбадривающие утверждения. Поскольку вся работа происходит внутри пациента и окружающие не могут похвалить его за успехи в повышении уровня самоконтроля, данные предложения имеют большое значение для повышения уверенности в себе. Примеры:

Это помогает. Я могу контролировать свои эмоции.

Я справился с этим!

Я управляю собой. Я преувеличивал свои страхи. Мне становится лучше с каждой тренировкой.

Один из вариантов тренировки самоподдержки проводится следующим образом. Сначала пациенты осваивают технику релаксации. По ходу овладения навыками релаксации пациент и врач составляют иерархический список провоцирующих тревогу ситуаций, от самых безобидных до самых угрожающих. Например, для студента со страхом экзаменов самой легкой ситуацией может быть информация преподавателя, что через две недели будет экзамен. Самой серьезной ситуацией в этом списке может быть момент, когда «находишься в коридоре и видишь, как другие студенты после сдачи экзамена выходят из аудитории». Обычно в список включается десять ситуаций. В качестве критериев, по которым ранжируют ситуации, используют расстояние, время или содержание ситуаций. В состоянии релаксации пациент представляет сначала самую легкую ситуацию и произносит сначала вслух, а затем про себя, фразы самоподдержки всех трех типов. Когда пациент научился контролировать себя в данной ситуации, он переходит к следующей ситуации в списке. Терапия заканчивается работой над самой серьезной ситуацией.

Техника самоподдерживающих фраз не позволяет пациенту подойти к философскому пониманию своей проблемы, поэтому маловероятно, что достигнутое изменение поведения будет автоматически происходить и в других проблемных ситуациях. Пациент приобретает лишь специфическую форму реагирования в конкретной ситуации. Эти техники заимствованы из поведенческой терапии. В приемах Мейхенбаума мышлению и логическому анализу уделяется меньше внимание, чем в РЭПТ. Их применяют одинаково при скрытых внутренних проблемах и при проблемах, связанных с влиянием внешней среды.

Клиническое наблюдение: Хелен — двадцатилетняя женщина с избыточным весом, избегающая любых контактов с мужчинами. У нее было трудное детство. Ее отец был алкоголиком, в возрасте четырнадцати лет (181:) ее изнасиловал незнакомец. Начальное применение РЭПТ помогло ей уменьшить подавленность и чувство вины по поводу изнасилования. Но ее страх, возникавший в присутствии мужчин, оставался неизменным.

Совместно с пациенткой был составлен иерархических список страхов. В этом списке наименее травматичной ситуацией была следующая: она одна прогуливается по пустынному берегу моря и видит мужчину на расстоянии 200 метров. В следующих по списку ситуациях мужчина представлялся ближе и ближе. Наиболее устрашающей была такая ситуация: она сидит в кафе и разговаривает с мужчиной. После овладения релаксационным тренингом пациентка представляла каждую ситуацию согласно составленному списку и говорила себе в состоянии релаксации следующие фразы самоподдержки: «Маловероятно, что этот мужчина может обидеть меня. Я опять преувеличиваю. Не все мужчины одинаковы. Попробуй расслабиться; наслаждайся прогулкой (или ланчем). Как мне лучше представить себя при знакомстве с ним? У меня все идет хорошо. Я себя контролирую, это здорово». Через пять сеансов пациентка могла сидеть в кафе за столиком с мужчиной, испытывая при этом минимальное волнение.

 

Попробуйте придумать фразы самоподдержки, используя все три типа утверждений Мейхенбаума, для пациентов со следующими проблемами:

Взаимоотношения с любящим спорить супругом.

 

Ребенок боится спать один в темноте.

Мужчина боится, что не сможет удовлетворить свою партнершу.

Пациент боится возразить врачу.

Проблема пациента, которого вы сейчас лечите.

Ответы даны на с. 249.

 

Один из вариантов метода Мейхенбаума, применяемый в РЭПТ, известен как «рациональная колкость» (Kimmel, 1976); психотерапевт преднамеренно старается воссоздать пациенту его специфические Активирующие события. Например, рассмотрим случай девочки, расстраивающейся когда сверстники дают ей прозвища и дразнят. Психотерапевт просит ее использовать эти прозвища при обращении к врачу и показывает, как он применяет защитные фразы самоподдержки и демонстрирует отсутствие эмоциональной реакции на прозвища. Затем они меняются ролями, врач дает ей прозвище или высказывает колкое замечание, а девочка отрабатывает рациональные реакции («Вы может быть думаете, что у меня четыре глаза, но я от этого не становлюсь хуже»).

Продолжение работы над «А»

Если пациенты оценили значение дискуссии и извлекли из нее пользу, но считают, что у них остается много неприятных Активирующих событий (182:) (что может быть реальностью), то лечебная работа еще не закончена. Пациенты на данном этапе могут испытывать грусть (а не депрессию), раздражение (а не злость), обеспокоенность (а не тревогу) на протяжении значительной части времени. В таких случаях, хотя пациенты мыслят рационально и испытывают адекватные эмоции, определенные стороны их жизни остаются неприятными и заслуживают психологического вмешательства. Психотерапевту предстоит заняться двумя вопросами: (1) помочь пациентам оценить точность их восприятия А и (2) помочь им создать предпосылки для изменения тех А, которые можно изменить.

Восприятие «А»

Описывая различия между изящным и неизящным решениями (см. главу 3), мы приводили пример мужчины, считающего, что на работе его все ненавидят. Используя изящное решение, мы делали допущение, что он правильно воспринимает А, и пытались изменить его отношение к ситуации. Однако, даже если дискуссия была успешной, у пациента остался бы неприятный осадок на душе и он, вне сомнения, чувствовал бы себя на работе неуютно. Эти негативные эмоциональные проявления связаны с ошибочным восприятием ситуации, поэтому было бы желательно применить другие приемы для коррекции ошибочного восприятия. В связи с этим дополнительной задачей РЭПТ является помощь пациентам в приобретении навыков научного мышления с более строгой оценкой фактов и умением сделать правильные выводы на основе имеющихся данных.

Некоторые психологи, такие как Келли (Kelly, 1955), Уигнер и Валлачер (Wegner and Vallacher, 1977) считают, что мы, человеческие существа, в своем подходе к окружающему миру действуем как ученые, хотя можем не осознавать это. Науку интересует классификация, прогноз и контроль над физическим миром и социальным окружением. Все люди интересуются тем же самым, но не всегда знают, как можно стать хорошим ученым. Без специальных навыков мы можем легко впасть в привычную ошибку поверхностного наблюдения, неточной классификации, ошибочного предсказания и неуместных попыток контроля. Эти ошибки могут вести к тем самым проблемам, которые заставляют пациентов обращаться к психотерапевту. Если рассматривать психотерапию концептуально, то роль психотерапевта можно представить в виде учителя научной методологии.

Согласно одной из основных философских аксиом науки непреложные факты не существуют; любые факты следует рассматривать (183:) как гипотезы. В соответствии с логикой науки гипотеза никогда не может быть доказана; данные, которые не могут опровергнуть гипотезу, поддерживают ее, но никогда не доказывают. Ученые хорошо понимают, что даже многократно повторяющееся события происходят в изменяющемся мире; итак, даже научные «законы» будет правильно оценивать как временные и подлежащие пересмотру. Поэтому ученые внутренне готовы к изменению точки зрения с тем, чтобы привести свои мысли и поведение в соответствие к изменяющейся действительности (Johnson, 1946). А сейчас давайте посмотрим, как эти принципы применяются в терапии.

Одна из первых задач психотерапевта — научить пациентов проводить различие между фактами и гипотезами. Вновь вернемся к нашему пациенту, считающему что на работе все его ненавидят. В работе с ним мы сначала подвергли бы критике его мнение, что нелюбовь окружающих является несомненным фактом; этот «факт» является просто гипотезой. Если пациент соглашается с критикой, то он должен провести проверку этой гипотезы с помощью сбора данных и критичной оценки их. Точно такой же подход используют в когнитивной терапии Рэйми (Raimey, 1975), Молтсби (Maultsby, 1975) и Бек (Beck, 1976). Итак, психотерапевт и пациент исследуют два основных вида когнитивных ошибок: ошибки в сборе данных и ошибочные выводы.

Хороший ученый наблюдает и собирает данные беспристрастно, сообщая о своих наблюдениях объективно и точно. Поэтому ученому очень важно пользоваться точным языком. В нашем примере мы попросили бы пациента привести данные в пользу гипотезы о том, что его никто не любит, и врач внимательно бы слушал его доводы. Откуда пациент знает, что никто его не любит? На такой вопрос пациенты обычно перечисляют имена людей, кто их не любит по мнению пациентов. Это, конечно же, не объективные данные, а произвольные оценки. Поэтому вопрос следует повторить: «Откуда Вы знаете, что этот или другой человек Вас не любит?» Другими словами, психотерапевт старается побудить пациента высказывать объективные данные до того, как давать им оценку.

Бек (1976, 1978) выделил два основных способа искажения пациентами объективных данных: избирательное абстрагирование и преувеличение/преуменьшение. Избирательное абстрагирование «заключается в фокусировке на вырванной из контекста детали, при игнорировании более существенных особенностей ситуации и концептуальном обобщении целого, сделанном на основе этой детали» (Beck et al., 1978, p. 7). Преувеличение/преуменьшение «отражается в ошибочных оценках, столь значительных, что они вызывают сильные искажения» (стр. 8). В обоих вариантах когнитивных ошибок пациенты игнорируют определенные характеристики окружающего мира и поэтому (184:) собирают тенденциозную информацию. При избирательном абстрагировании пациенты сосредотачиваются на какой-то одной группе данных и игнорируют другие группы; при преувеличении/преуменьшении пациенты игнорируют часть информации внутри самой группы.

Например, наш пациент, возможно, избирательно обращает внимание только на определенные проявления поведения его сослуживцев; возможно он не замечает их приветствий, невербальных знаков одобрения во время делового общения, не замечает их желания посоветоваться с ним время от времени. Он может не принимать во внимание эти данные поскольку они не соответствуют его гипотезе. Кроме того, пациент вероятно преувеличивает, когда заявляет, что его никогда не приглашают пойти пообедать; вполне возможно, что за прошедшие полгода его приглашали один или два раза. Такие заявления, как «Они всегда избегают меня» указывают на преувеличение.

Если вам нужно научить пациента более тщательно собирать данные, какие техники лучше для этого использовать? Во-первых, нужно убедить пациента избегать избирательного абстрагирования, важно собирать информацию во всей ее полноте (в том числе обращать внимание на приветствия сослуживцев, разговоры с ними, интонации голоса его коллег, выражение глаз и т.д.). Во-вторых, пациенту следует аккуратно записывать в записную книжку происходящие события, тогда он сможет избежать преувеличения/преуменьшения.

Если пациент придет на сеанс с такими записями, то он может сообщить, например, что четыре сослуживца хорошо откликаются на его взгляд, а два человека нет; с тремя коллегами он разговаривал мало, а с тремя другими — побольше; и один раз на прошлой неделе его пригласили пойти пообедать. Располагая такими данными, пациент, возможно, уже отказался от своей гипотезы, что никто его не любит. Но если он все еще верит в это, то он допускает логические ошибки при формулировке выводов, построенных на этих данных.

Если у пациента низкий уровень социальных контактов, в качестве возможного объяснения этого можно предложить много гипотез. Например, пациент на работе может быть малообщительным, а сослуживцы могут думать, что он их не любит. Другое возможное объяснение его малообщительности заключается в положении пациента на службе, предполагающем проявление инициативы в общении от других людей, например в силу разного служебного статуса. Следующая гипотеза касается принятых норм минимальных контактов на службе из-за загруженности работой или в связи с распоряжением администрации. Возможно, поведение сослуживцев в большей мере определяется их поглощенностью собственными проблемами, чем их отношением к пациенту. Иначе говоря, психотерапевт может предложить пациенту (185:) рассмотреть целый ряд альтернативных гипотез на их соответствие объективным данным. Очень важно также помочь пациенту развить в себе привычку самостоятельно формулировать гипотезы.

Бек выделил три варианта ошибок, которые допускают пациенты, когда делают выводы на основе имеющейся информации, все они являются ошибками в индуктивной логике. Индукция — это сложный процесс, поскольку для того, чтобы дать точную оценку явлению необходимо исследовать каждый конкретный случай того явления, о котором вы собираетесь сделать выводы. Например, если вы выдвинули гипотезу, что все маленькие красные курицы имеют высокий интеллект, то согласно логике необходимо измерить интеллект каждой маленькой красной курицы в отдельности. Поскольку такую задачу выполнить, по меньшей мере, крайне сложно, индуктивные выводы строятся обычно на выборочном исследовании со статистической обработкой, с допущением определенной степени вероятности, поэтому такие выводы не могут быть окончательными. Пациенты, однако, редко следуют этим канонам науки.

Бек выделает следующие три варианта ошибок при формулировке выводов:

1. Произвольный вывод: ситуация, когда вывод делается при отсутствии данных в пользу гипотезы или при наличии свидетельств против нее.

2. Чрезмерное обобщение: склонность делать общие выводы на основе единичных случаев.

3. Персонализация: тенденция привязывать к себе внешние события, когда объективно такой связи нет.

Читатель легко заметит, что наш пациент допускал эти логические ошибки, когда оценивал поведение своих сослуживцев.

Психотерапевт может научить пациента рассматривать свои верования в качестве гипотезы для проверки, если сам врач будет моделировать такое поведение. Бек (1978) советует психотерапевтам самим предлагать собственные интерпретации поведения пациентов в качестве гипотез, которые пациент должен проверить. Например, в нашем случае врач высказал предположение, что пациент делает вывод («меня никто не любит») в тот момент, когда по какой-то причине срываются социальные контакты. Эта гипотеза далее проверяется самим пациентом; он записывает в блокнот, как часто он делает такой вывод, находясь в обозначенной врачом ситуации. Итак, гипотеза врача подвергается проверке, в той же манере пациент проверяет и собственные выводы. Суть этой процедуры заключается в том, чтобы научить пациента объективно проверять свое восприятие А и делать это намного более строго, чем раньше.

Итак, мы описали две основные процедуры: (1) обучение пациентов (186:) объективному сбору информации и аккуратной оценке данных в повседневной жизни, (2) обучение пациентов критически анализировать поспешные выводы. Первая процедура позволяет проверить, верно ли пациент воспринимает А или допускает когнитивные искажения Активирующего события. Рассмотрим несколько примеров, связанных с негативным отношением пациентов к себе:

Пациентка по имени Георгина сообщает, что ведет себя очень эгоистично. Прежде всего было бы разумно выяснить, что же она делает на самом деле. Полезно попросить пациентку дать ее определение понятию «эгоистичность» и провести разграничение с понятием «собственные интересы». Можно подчеркнуть ей, что эгоистичность означает полное неуважение к окружающим, в то же время когда человек отстаивает свои интересы он просто ставит себя первым и может этим причинить лишь незначительные временные неудобства окружающим. Понимание этих различий помогает пациентам более внимательно исследовать свое восприятие А (в данном случае свое собственное поведение) и определять, правильно ли они оценивают ситуацию.

Пациент по имени Билл, работающий в художественном отделе большого рекламного агентства в Нью-Йорке, жалуется: «Я не способен быстро и остроумно реагировать на реплики собеседника!» Правильно ли это утверждение? Если да, то его недостаток может быть врожденным или благоприобретенным. Также возможно, что он считает этот недостаток ужасным и испытывает тревогу, чем блокирует свои остроумные ответы. Однако, более вероятно, что пациент ошибочно воспринимает ситуацию. Он по остроумию может быть выше среднего уровня и может не замечать это потому, что сравнивает себя с группой одаренных людей, профессионально занимающихся рекламой в Нью-Йорке и обеспечивающих свое благосостояние этим специфическим умением общаться.

Пациент по имени Рон сообщает, что когда его критиковали, он воспринимал субъективные мнения как достоверные факты. При обсуждении данной ситуации нужно определить: (1) были ли чьи-то замечания действительно критическими, (2) были ли эти замечания справедливыми. Что касается первого вопроса, пациент может заявить, что кто-то его оскорбил; психотерапевт может отреагировать вопросами: «Что произошло на самом деле?» и «Почему это является оскорблением?» Для выявления степени справедливости критики можно использовать следующую аналогию:

«Представьте, что малыш подходит к матери в шесть часов вечера, хнычет и просит конфеты, но мать отвечает отказом. В ответ ребенок падает на пол и кричит: «Ты плохая мать... ты жадная … ты дура!» Это Активирующее событие. Вы думаете мать поступила плохо? Скорее всего, (187:) нет, потому что ей лучше знать. На самом деле она вела себя как хорошая мать и ограничивала сладости, чтобы сохранить зубы ребенка, к тому же она отказала ребенку перед ужином с тем, чтобы не перебивать его аппетит. А теперь давайте посмотрим, есть ли смысл в том, что Вам сказал X?

Вторая процедура, заключающаяся в обсуждении того, как пациент делает выводы на основе имеющихся у него данных, удачнее всего выполняется с помощью сократического диалога. Еще в 1946 году Уэнделл Джонсон (Johnson) в своей работе по семантической терапии выделил два важных для врача вопроса: (1) «Что Вы имеете в виду?» и (2) «Откуда Вы знаете?» Эти вопросы вы встретите в следующем отрывке сеанса, где пациенткой является молодая женщина, которая в навязчивой форме ревнует мужа:

В: Следует ли из того, что они вместе пообедали, что у них роман?

П: Нет.

В: Невозможно вцепиться в любимого человека и не выпускать его, чтобы он не мог получить некоторое удовольствие от невинного общения с противоположным полом.

П: Но я хочу надеяться, что у него нет связи на стороне!

В: Хорошо, но если Вы будете подозревать его каждый раз, когда он с кем-то разговаривает, что будет происходить с Вами? Вы все время будете напряжены и насторожены, разве не так?

П: Да, думаю, что да.

В: Однако мы не можем исключить случайную связь. Что означает одна случайная сексуальная связь?

П: Что он больше меня не любит.

В: Разве? Если я скажу «голубой значит зеленый», будет ли это так на самом деле?

П: Но если у него есть связь, это значит, что я его не устраиваю.

В: Нет, это только ваше восприятие ситуации и ваши оценки. То, что Вы так считаете, не означает, что это является истиной. Вы считаете, что человек (1) может одновременно любить только одного человека, (2) может заниматься сексом только с теми, кого любит, (3) перестает любить близкого человека после измены. Все эти верования — это только ваше мнение.

П: Это могло бы означать, что он не уважает меня, если игнорирует мое желание не иметь побочных связей.

В: Правильно. Это могло также означать, что он считает, что может выйти сухим из воды!

П: Но я хочу чтобы он был только моим.

В: Я хочу того же в отношении своей половины. Но не исключено, что это невозможно. Однако это вовсе не означает, что мы не можем насладиться супружеской жизнью. (188:)

П: Но если он изменяет, я буду очень переживать.

В: Я думаю Вы действительно будете расстроены, но обязаны ли Вы на самом деле так переживать?

П: Я не хочу чтобы он изменял!

В: Вы не ответили на мой вопрос.

П: Я не обязана переживать очень сильно, но до сих пор я это делаю.

В: Как Вы думаете, что произошло бы, если бы Вы не переживали так сильно?

П: Возможно он не был бы так осторожен и не делал бы то, что я хочу чтобы он делал.

В: Это как?

П: Он не станет пользоваться любой возможностью, он знает, я буду очень переживать.

В: Откуда Вы это знаете?

П: Он серьезно ко мне относится, потому что знает, я буду очень переживать.

В: Вы повторяете свое мнение, но Вы так и не ответили, откуда Вы это знаете. У Вас уже есть опыт?

П: Нет. Но я не хочу чтобы он изменял.

В: Из того, что Вы мне рассказали, я понял, что Вы расстраиваетесь почти все время. Вы расстраиваетесь во многом из-за тех необоснованных верований, которые мы перечислили. Давайте вернемся к ним сейчас и детально обсудим.

Многие рациональные психотерапевты используют изложенные нами выше приемы, возможно, не осознавая, что они работают в той же манере, что и Бек, Джонсон и другие. Мы надеемся, что эти описания помогут достаточно опытным врачам лучше осознать то, что они делают, а начинающим психотерапевтам помогут разобраться, каким способом лучше всего выяснить восприятие пациентом А. Мы хотим отметить, что приемы коррекции ошибочного восприятия А также используются для обсуждения иррациональных верований. В частности, мы задаем пациенту один вопрос в различных вариациях: «Где доказательства правоты вашего мнения?»

Изменение «А»

Когда вы помогли пациенту исследовать точность его восприятия А, становится ясно, что А редко бывает только черным или только белым. Абсолютистские гипотезы (всегда, никогда, каждый, никто и т.д.) (189:) подтверждаются редко. Пациент может обнаружить, что хотя он нравится некоторым сослуживцам, но таких людей меньше, чем ему хотелось бы. В таком случае может потребоваться психологическая помощь. Правильно поступают те психотерапевты, которые помогают пациентам изменить А, когда это представляется возможным. Большое внимание уделяет этому Эллис, в групповых сеансах он значительную часть времени использует для обучения пациентов социальным навыкам и навыкам выживания. Изменить А можно двумя основными путями: (1) изменение окружающей обстановки, в которой находится пациент и (2) изменение личностных черт пациента.

Изменение мира. В реальной жизни пациенты часто сталкиваются с неблагоприятными обстоятельствами, которые можно изменить. Это могут быть серьезные финансовые и правовые затруднения, проблемы с карьерой, здоровьем, образованием, сложные отношения с родителями мужа или жены, супружеские и семейные сложности. Во всех этих случаях специалист по РЭПТ решает две задачи: сообщает пациентам необходимую информацию и, что более важно, обучает их навыкам решения проблем.

Для начала пациентов следует научить разбираться, исчерпали ли они собственные возможности решения проблем и не лучше ли получить консультацию специалиста. Некоторые пациенты не умеют обращаться за советом, они даже не подозревают, что существуют соответствующие службы. Мы советуем психотерапевтам иметь списки специалистов в различных областях (медицина, право, финансы и т.д.), чтобы при необходимости предложить пациенту проконсультироваться.

Что касается навыков решения проблем, то мы хотим выделить три важных положения, которые помогут пациентам лучше ориентироваться в этих вопросах:

1. Пациенты не беспомощны; они почти всегда могут что-то предпринять для изменения ситуации. Как мы отмечали раньше, рациональный стиль жизни не предполагает пассивное принятие неблагоприятной или нежелательной ситуации и, конечно, не означает одобрения их. Если невозможно полностью изменить неблагоприятную ситуацию, то, по крайней мере, можно изменить ее частично. Например, хотя пациенты не могут устранить загрязнение воздуха на Манхэттене, они могут переехать в другое место. Возможно, они никогда не смогут изменить несносное поведение тещи или свекрови, но они могут, по крайней мере, меньше контактировать с ними.

2. Пациентам полезно понять, что во многих случаях за небольшой промежуток времени могут произойти лишь ограниченные изменения. Нереалистичные ожидания и драматизация, когда эти ожидания не сбываются, могут наносить вред здоровью. (190:)

3. Пациентам полезно помнить, что идеальные решения не существуют, есть лишь лучшие и худшие альтернативы. Многие из трудных А, о которых сообщают пациенты, представляют собой конфликты, например конфликты выбора пути, конфликты избегания или их сочетание. При тренировке решения конфликтов используются многие элементы РЭПТ. Затруднения пациентов в решении конфликтов объясняются отчасти нежеланием рисковать, требованием определенности и предвидения будущего, драматизацией ошибочных решений. Эти затруднения преодолеваются путем обсуждения иВ пациента. Когда пациент усвоит, что идеальных решений не существует, что никто не может дать гарантий предполагаемого результата и что не так страшно на самом деле ошибиться, тем не менее ему, возможно, все еще будет недоставать умения вести по выражению Эллиса гедонистское исчисление.

Гедонистское исчисление — это любопытный способ принятия разумного решения с учетом всех существенных факторов и определением их относительного значения, с оценкой вероятности непосредственных и отдаленных последствий и взвешиванием всех «за» и «против», с последующими уверенными действиями после принятия хорошо взвешенного решения. Каждый из перечисленных шагов может включать дискуссию между пациентом и психотерапевтом, пациентом и соответствующим специалистом, между пациентом и людьми, имеющими отношение к данной проблеме.

Например, разведенная женщина с двумя детьми собирается повторно выйти замуж за человека, проживающего в другом городе на расстоянии в несколько сотен километров. Предполагаемый супруг много работает несмотря на слабое здоровье. Этот