Удержание внимание пациента на проблеме

Важной и часто трудной задачей психотерапевта является удержание внимание пациента на обсуждаемой проблеме. Многие врачи считают, что перескакивание пациента с одной темы на другую является признаком патологического сопротивления. Хотя иногда это действительно так, все же более вероятно, что пациенты демонстрируют нормальное социальное поведение. Чтобы уяснить этот момент для себя, понаблюдайте за обычным разговором между людьми и обратите внимание, как много тем было обсуждено за двадцать минут разговора. Однако во время лечебного сеанса не следует позволять пациентам отвлекаться.

Пациенту будет легче сконцентрироваться, если психотерапевт не станет обсуждать на одном сеансе слишком много проблем. Лучше сосредоточиться на одной проблеме и всесторонне обсудить ее и только после этого переходить к другим вопросам.

Преимущества целенаправленного обсуждения проблем очевидны. Если у пациента есть склонность к не очень стройному мышлению, то врачу не следует своими действиями поощрять расплывчатость речи пациента, наоборот, следует помочь ему осознать эту нежелательную тенденцию. Высказывайте свои замечания и возражения искренне и с эмпатией, например:

В: Джейн, я в затруднении. Вы начали наш разговор с рассказа о X, а сейчас Вы переключились на Y. Какова связь между ними? (или: Какую из этих проблем Вы хотите обсудить?)

Умение сосредоточить внимание пациента на обсуждаемой проблеме в течение достаточного промежутка времени является важной предпосылкой успешной психотерапии. Если этот навык у врача развит недостаточно или отсутствует, то ему, возможно, придется начать с «тренинга внимания». Эта проблема имеет сходство с лечением детей, страдающих гиперкинезом; до тех пор, пока вы не научите ребенка сосредотачиваться на задании, он ничего не сможет сделать. Как предварительные упражнения полезны следующие приемы:

1. Вы можете прослушивать записи ваших лечебных сеансов и совершенствовать навыки распознавания речевых соскальзываний.

2. Пациенты могут делать то же самое, что поможет им лучше ориентироваться в проблемном поведении.

3. Вы можете жестко структурировать разговор с пациентом, ограничивая рамки дискуссии всего несколькими вопросами.

4. Можно использовать процедуру прямого переучивания, (162:) включающей вознаграждение за последовательный рассказ и наказания за перескакивания с одной темы на другую. Например, вы можете сказать пациенту: «Вы хорошо изложили свою проблему! Это очень важно для нашей лечебной работы, что Вы говорили четко и не отвлекались на другие проблемы». Или, с другой стороны, вы можете отметить: «Видите ли, Вы потеряли нить рассказа и я действительно запутался. Объясните мне еще раз!» Как и в тренинге поведения, мы советуем больше внимания уделять положительному подкреплению. Выполнять эти приемы не совсем просто, психотерапевту важно уметь наблюдать за собой и быть бдительным.

А теперь предположим, что пациент явно хочет весь сеанс посвятить одной теме, которая, по вашему мнению, только уводит от главного и не является столь же важной, как другой нерешенный вопрос. Что вы будете делать? Прежде всего вы можете постараться переориентировать пациента, вы ведь лучше разбираетесь в РЭПТ. Как можно направить дискуссию в нужное русло? Один из приемов состоит в том, что вы напоминаете пациенту задачи сеанса и используете принцип Примака, т.е. более вероятным поведением подкрепляете менее вероятное. Например:

В: Джим, я не возражаю чтобы Вы рассказали о пломбировке канала зубов в конце сеанса; мы сэкономим для этого время. Но сначала я считаю более важным обсудить ваши семейные дела.

Если пациент хочет рассказать о чем-то второстепенном, то можно и по-другому четко ограничить его во времени:

В: Джим, я понимаю, что трудности пломбировки канала зубов для Вас представляются важными. Давайте сделаем так: первые пять минут мы будем обсуждать ваши проблемы с зубами, а затем в течение оставшихся сорока минут мы будем обсуждать ваши семейные дела.

Вы можете также спросить пациента о его отношении к вашему предложению. Если он рассердился, спросите, не часто ли он сердится в сходных ситуациях, это обстоятельство может иметь прямое отношение к его основным проблемам.

Если вы чувствуете, что пациент использует новую тему как отвлекающий маневр, то можно сказать следующее:

В: Мне кажется, что Вы чего-то боитесь.

Можно спросить более прямо, как новая тема увязывается с той, которую он избегает:

В: Джим, какое отношение имеют зубы к вашим семейным проблемам?

В конце концов у вас может возникнуть желание поделиться своим мнением о поведении пациента:

В: Джим, мне кажется, что каждый раз Вы приходите на сеанс с такими темами, которые только сбивают нас с пути, они отвлекают нас от (163:) обсуждения действительно серьезной проблемы — вашего брака! Возможно, Вы просто избегаете обсуждения этой проблемы. Что, по вашему мнению, могло бы Вас пугать?

Если пациент обнаруживает стойкую тенденцию к многословности, непоследовательности или к уходу от вопросов психотерапевта, то могут потребоваться жесткие меры. Вы можете, например, остановить пациента с помощью твердой фразы: «Стоп, одну минуту!» Сталкиваясь с трудными в общении пациентами врач может временно прибегнуть к вопросам, предполагающим односложные («да», «нет») ответы. Если Вы заметили, что потеряли нить беседы и разговор с пациентом ушел далеко в сторону, то попробуйте остановиться и задать себе два основных вопроса:

Как в нескольких предложениях изложить главную проблему пациента? Каковы его наиболее существенные иВ?

Есть еще один прием, позволяющий удерживать пациента в рамках обсуждаемого вопроса: чаще просите пациента привести конкретный пример обсуждаемой проблемы.

Избыточность

Терапия, как и обучение, часто должна быть слегка избыточной. Мы советуем не один раз проработать с пациентом принципы РЭПТ, даже если вам начнет казаться, что вы напоминаете старую заезженную пластинку. В философии РЭПТ имеются некоторые тонкие нюансы, которые могут вызывать затруднения у пациентов; поэтому повторение является важным обучающим приемом. Следует помнить, что вы помогаете пациенту сформировать новые навыки, такие как распознавание ключевых фраз, исследование своего внутреннего диалога и без частых повторений эти навыки приобрести сложно. Возможно вы не захотите повторять одни и те же вещи вновь и вновь, особенно на стадии дискуссии. Интересно проследить, как удается доктору Эллису в течение многих лет сообщать одну и ту же информацию большому числу пациентов. Слушая Эллиса, мы получаем ответ на этот вопрос; с помощью исключительного богатства оттенков голоса и интонаций ему удается поддерживать заинтересованное внимание пациентов в течение всего сеанса. Во время дискуссии (как изложено в главах 6 и 7) вы можете разнообразить средства речевой выразительности, хотя при этом вы в основном учите пациентов умению задавать себе одни и те же вопросы (например: «Где факты?», «Почему это ужасно?» или «Кто сказал, что Вы должны...?»). (164:)

Стиль языка

Часто психотерапевту требуется умение приспособиться к языку пациентов, поскольку стиль их речи сильно различается по степени изощренности. Рассмотрим случай студентки-второкурсницы университета, озабоченной проблемой общения в университетском женском клубе. Она жалуется на стеснительность, объясняя, например, что она боится подойти к модно одетым девушкам, кто выглядит старше ее, и самой начать разговор. Создается ощущение, что она ранжирует людей и считает, что сама она в этом ряду находится в самом низу. Ее философская позиция «одни люди лучше других» выражается ее верованиями, такими как: «Я должна быть такой же хорошей, как они! Если они не примут меня в свою компанию, это будет доказывать, что я хуже, и это было бы ужасно!» С такими пациентами часто не имеет большого смысла начинать лечебную работу с обсуждения «иррациональных верований» или «философских принципов». Вы сможете быстрее помочь, если выберите более прямой подход. Первый вопрос может быть примерно таким: «Как по вашему мнению окружающие отнеслись бы к вашему вступлению в этот клуб?»

Начинающие психотерапевты часто спрашивают, обязательно ли им следует использовать лексику Эллиса (например, «должен», «обязан», «ужасно» и т.д.). Сам Эллис отмечает, что пациенты выражают свои иррациональные верования свои собственным языком. Подростки нечасто называют тех, кто мешает им спокойно жить, «дерьмом» или «ублюдком», но охотно употребляют такие слова, как «зануда» или «осел». Однако слова эти означают примерно одно и то же.

Взрослые тоже могут использовать свой специфический язык для выражения иррациональных взглядов. Не дожидайтесь когда пациент скажет: «Это ужасно»; возможно он уже много раз сказал это своими словами (например: «О боже!», «Это тупик», «Случилось самое худшее», «Это провал» и др.). Поэтому предпочтительнее пользоваться языком пациента всегда, когда это возможно. В этом практическом правиле есть одно исключение: если пациент читал книги по РЭПТ и пользуется ее терминологией, врачу остается только последовать примеру пациента.

Неприличные слова

Другим аспектом стиля речи, где психотерапевту следует проявлять гибкость, является «оживленное использование непристойностей» (фраза Эллиса). Многие специалисты по РЭПТ следуют этому совету Эллиса. Мы заметили, что опытных психотерапевтов можно отличить от начинающих (165:) по более свободному употреблению неприличных слов. Не составляет труда заметить, что пациент занимается самоочернительством, если использует по отношению к себе такие слова, как «дерьмо», «мразь», «паскуда», «сука» и т.д.; психотерапевт может возразить, задав вопрос, каким образом плохой поступок пациента превращает его в «дерьмо». Вы сами знаете какие слова можно услышать.

Хотя Эллиса часто критиковали за использование непристойных слов, он неоднократно приводил аргументы в пользу такого поведения. Эллис полагает, что люди обычно драматизируют ситуацию, касающуюся употребления мата, даже если они редко в разговоре употребляют такие слова. Иногда даже самые сдержанные и благопристойные пациенты обнаруживают, что их житейские неурядицы лучше всего описать словами из трех-пяти букв и им подобными. Эти выражения часто могут помочь пациентам стать менее застенчивыми и более настойчивыми.

Понаблюдайте за своим внутренним монологом, когда опаздывая на работу вы выбегаете из дома и обнаруживаете спущенное колесо своей машины.

Второй аргумент в пользу употребления неприличных слов — это помогает установить контакт с пациентом. Возможно, это прозвучит странно, что пациентам нравятся врачи, которые могут ругаться нецензурно, но вспомните, что большинство людей употребляют крепкие выражения только в узком кругу равных себе людей. Непечатные выражения человек употребляет находясь в компании с теми, с кем он может чувствовать себя расслабленно и комфортно. Итак, мы часто наблюдаем, что когда психотерапевт начинает употреблять неприличные слова и тем самым дает разрешение последовать его примеру, пациенты начинают чувствовать себя более свободно.

Чтобы убедиться, что неприличный язык способствует установлению более близкого контакта, понаблюдайте за своим собственным употреблением слов из трех-пяти букв и обратите внимание, в каком окружении эти слова удачно вписываются в разговор.

Мы не советуем неразборчиво пользоваться неприличными словами. Их «оживленное использование» лучше всего направить на критику иррациональных верований пациента («Почему, едрена мать, Вы обязаны?» и на демонстрацию пациенту его самоочернительства («Вы говорите так, как будто действительно считаете себя говном!»). С помощью крепких выражений можно также подчеркнуть значение обсуждаемого вопроса («Разве человек должен отказывать себе в удовольствии хорошо провести время — поехать на природу и потрахаться?»). Однако, помните, что неприличные слова не должны быть направлены на самого пациента и вообще ругаться не обязательно, так как тот же результат можно получить (166:) и без крепких выражений.

Интонации

Важным аспектом речи психотерапевта является интонация голоса. Посредством интонаций неосознанно передается большой объем информации о нашем отношении к тому, о чем мы говорим. В частности, психотерапевту не следует обнаруживать оценочные верования и резко выраженные отрицательные эмоции. Например, предположим, что пациентом является молодой человек, жалующийся на чувство вины в связи с тем, что он не навещает родителей так часто, как они хотели бы. По неосторожности психотерапевт может воскликнуть: «Вы бываете у родителей только раз в неделю?» или «Вы так редко навещаете родителей?» Интонации врача могут предопределять ответ пациента на такие вопросы.

Интонации и модуляции голоса можно также использовать для обучения пациентов пониманию различий между рВ и иВ. Когда вы присутствуете на демонстрации Эллиса или слушаете запись его сеанса, обратите внимание, как умело он во время разъяснений пользуется своим голосом. Всегда, когда он произносит слова, отражающие иррациональные взгляды (например, «ужасно», «должен», «необходимо»), он понижает свой голос, растягивает выделяемое слово, произносит его громче и издает страшный драматичный звук. Например: «.... и это УЖЖЖЖЖАСНО, что он не любит меня!» Позднее, когда он заменяет слово «ужасно» на «нежелательно» или слово «необходимо» на «хотел бы», Эллис вновь выделяет эти слова, отражающие теперь рациональные взгляды. Он произносит эти ключевые слова медленно, очень отчетливо, с повышением высоты голоса и усилением громкости. Таким образом, различные слуховые стимулы ассоциируются с различными концепциями, что делает последние более заметными и запоминающимися. Ховард Кассинов из Университета Хофстра специально обучает курсантов речевому стилю Эллиса. Он обращает внимание на важность разнообразия интонаций на каждом сеансе; заметное изменение тона голоса и громкости позволяют пациентам приобретать больше полезной информации.

Привлечь внимание пациента особенно важно когда психотерапевт собирается остановиться на принципиальном вопросе. Понаблюдайте за своей манерой говорить. Если вы говорите быстро и громко и хотите сообщить нечто важное, резко замедлите темп речи и говорите тише. С другой стороны, если обычно вы говорите негромко и не спеша, вы привлечете внимание пациента когда станете говорить громче и быстрее. (167:)

Иначе говоря, изучите себя и будьте готовы модулировать голосом в подходящих местах.

Завладеть вниманием пациентов можно также с помощью жестикуляции и содержания высказываний. Так же, как в тренировке самоутверждающего поведения, если наклониться вперед, прикоснуться к руке пациента и смотреть ему в глаза, то этими невербальными знаками вы привлекаете внимание пациентов. Вы также можете подготовить пациента к восприятию важной информации с помощью ярких речевых оборотов, например:

В: Я собираюсь прямо сейчас сделать нечто рискованное, я скажу Вам то, что большинство людей не осмелились бы сказать...

или

В: Это действительно важный момент. Послушайте внимательно что я Вам скажу...

Если у пациента есть привычка перебивать собеседника, договоритесь с ним, чтобы он помолчал в течение пяти минут; проследите, чтобы он не нарушал договоренность.

Молчание

Молчание также является общением. Когда вы молчите, ваше поведение может быть истолковано как согласие с пациентом. Здесь есть сходство со старым английским законом: если ваш бывший супруг (или супруга) продолжает подписывать счета вашим именем и если в течение определенного времени с вашей стороны не последовало протеста, супруг может выиграть право продолжать это делать, так как ваше молчание расценивается как согласие. Сходная ситуация часто возникает во время беседы с пациентами. Например, если пациент отвлекается от основной проблемы и рассказывает вам байки, ваше молчание может говорить ему, что он занят серьезным конструктивным делом или что вы с интересом слушаете его рассказ.

Подобно этому в ряде ситуаций молчание может быть неуместным. Представьте больного депрессией, часто повторяющего: «Мне никогда не станет лучше». Молчание в ответ на такие высказывания может подкреплять данное иВ и делать его более стойким в когнитивной системе пациента. В такой ситуации было бы лучше активно возразить пациенту, обсудить это иррациональное верование, перефразировать высказывание и сделать его более рациональным (например: «Из ваших слов можно сделать вывод, что вы не надеетесь на быстрое выздоровление».). Мы хотим подчеркнуть еще раз, что молчание является общением. Сложность (168:) заключается в том, что мы не всегда знаем, что мы сообщаем своим молчанием. Пациенты могут воспринять ваше молчание как неодобрение, безразличие или согласие. Поэтому полезно проверять, как пациент понимает ваше молчание и исправлять выявленные ошибочные оценки.