Как давать практические советы, помогающие изменить «а»

Предположим, что как врач, вы считаете, что некоторые ваши пациенты могли бы каким-то образом изменить внешность и повысить свои шансы в достижении своих целей. Чувствовали бы вы себя комфортно, давая такие советы или начиная разговор на эту тему?

Например, представьте своей пациенткой немолодую женщину, которая ищет мужа, но при этом одевается старомодно и имеет унылый вид. Промолчали бы вы в этой ситуации или дали бы ей подходящие практические советы? Каким образом вы могли бы тактично сказать ей о том, что она могла бы повысить свои шансы на успех? Можно было бы сказать ей примерно следующее: «Вы знаете, Мэри, я могу судить по своему опыту, что такие женщины, как Вы, имеют больше возможностей завязать знакомство, если они могут немного похудеть, сделать новую прическу и научиться подавать себя. Насколько это звучит привлекательно для Вас?» или «Вас бы заинтересовало в этом что-нибудь?» Другими словами, вы можете высказать свои предложения в отношении третьего лица, не обращаясь прямо к пациентам и не критикуя их. Ваше высказывание означает: «Вы можете делать что хотите, но это было бы Вам полезно» и помогает пациентам принять решение измениться.

Если ваши пациенты принимают ваше предложение, не забудьте подкрепить любые положительные изменения, которые вы замечаете, встречаясь с пациентами раз в неделю. Например, «Мэри, какое на Вас симпатичное платье» или «Мне нравится Ваша прическа, она очень идеи Вам». Сделанные изменения, возможно, начнут нравиться и самим пациентам. (200:)

Как бы вы себя чувствовали во время открытого обсуждения следующих проблем пациентов? Невзрачность. Избыточный вес. Физические недостатки или уродства. Повреждения мозга. Психоз.

Даете ли вы себе право сказать пациентам, что какие-то стороны их поведения или внешности социально неприемлемы или мешают достижению цели? Обратите внимание, избегаете ли вы такие темы или нет из-за того, что чувствуете себя неловко.

Вы боитесь реакции пациентов? Если да, то чем объясняется ваша нерешительность -рациональными доводами или иррациональным верованием, что пациенты нуждаются в вашей поддержке, а этими замечаниями вы можете нанести пациентам вред?

 

В других случаях, возможно, полезно более настойчиво и прямо раскрывать пациентам глаза. Пациенты с серьезными нарушениями часто совершенно не осознают влияние их внешности или поведения на окружающих и поэтому вы можете высказывать замечания более решительно. Помните, что среди знакомых пациента вряд ли найдется человек, который осмелится сказать им правду в глаза; ваша робость, замаскированная в позицию «безусловного принятия», будет пациентам не на пользу.

Недавно нашей пациенткой была молодая женщина с анорексией, истощенный вид который сразу же поразил психотерапевта. Она жаловалась на отсутствие друзей, в связи с чем была депрессивна и озабочена. Отличительной особенностью анорексии является искажение образа тела; пациенты убеждены, что чем они стройнее, тем более привлекательными они становятся, даже если их физическое состояние ухудшается настолько, что требуется госпитализация. Психотерапевт преднамеренно продемонстрировал пациентке свою реакцию на ее внешний вид: это была не реакция на молодую желающую познакомиться женщину, а реакция дискомфорта, как от посещения истощенной умирающей от неизлечимой болезни пациентки. Сначала она категорически отрицала, что ее внешность играет какую-то роль в ее социальных затруднениях, но поскольку врач настойчиво и твердо проводил свою линию, пациентка в конце концов вспомнила недавний случай на работе. Одна женщина боязливо спросила, не страдает ли она лейкемией. Спустя несколько недель на фоне настойчивых высказываний психотерапевтом своего мнения, она начала осознавать влияние своей внешности на окружающих и, хотя она по-прежнему предпочитала свое истощенное состояние, она все же решила изменить свою диету и одежду.

Больные в психотическом состоянии также могут не осознавать тот дискомфорт окружающих, который возникает в ответ на их странности речи, поведения или внешнего вида. Фактически некоторые психологи считают, что психотические больные больше беспокоят окружающих, чем (201:) самих себя. Вне сомнения, такое поведение будет затруднять социальные контакты пациентов во многих сферах жизни. Вы можете помочь пациентам в трех отношениях. Во-первых, лечебные сеансы могут стать моделью и тренировочной базой социального взаимодействия, когда психотерапевт немедленно сообщает пациентам об их нежелательном поведении. Можно выработать с пациентом сигнальную систему; например, вы можете щелкать пальцами каждый раз, когда пациент начинает невнятно бормотать, уводить разговор в сторону или перестает смотреть в глаза собеседнику. Во-вторых, вы можете научить пациентов более внимательно наблюдать за реакцией окружающих. Отчеты пациентов о вербальных и невербальных реакциях окружающих на их нестандартное поведение можно обсуждать во время сеансов. В-третьих, вы можете научить пациентов пользоваться некоторыми подходящими фразами, которые могли бы помочь снизить дискомфорт у окружающих и повысить уверенность в себе у пациентов. Мейхенбаум (Meichenbaum, 1977) сообщает об успешном применении пациентами такой фразы: «Я не очень стараюсь, чтобы меня поняли. Я выразился непонятно. Я попробую объяснить еще раз».

Резюмируя изложенное выше отметим, что в дополнение к изящному решению, т.е. философской переработке ситуации, применяемому специалистами по РЭПТ, также много других приемов и навыков могут оказаться полезными. Среди них мы бы отметили защитные утверждения (тренировка самоподдержки), коррекцию искаженного восприятия А, изменение А в тех случаях, когда это возможно. Рассказывая об изменении А мы изложили техники помощи пациентам в изменении мира (например, техники решения проблем) и приемы более успешного взаимодействия с окружающим миром (например, навыки решения социальных проблем, тренировка самоутверждающего поведения, обеспечение устойчивой обратной связи с пациентом). Обсуждая эти разнообразные техники, заимствованные у таких специалистов, как Бек и Мейхенбаум, мы понимали, что мы не в состоянии глубоко изложить их работы, но мы надеемся, что читатель поймет, как рациональные психотерапевты используют их опыт. Мы надеемся, что читатель сможет найти более подробную информацию об этих и других приемах в соответствующей литературе. (202:)

Глава 11. Домашние задания

Обоснование

РЭПТ — это когнитивно-обучающая система. Согласно одному из основных ее принципов лечебный эффект будет незначительным или непродолжительным, если пациенты не будут проверять на практике свои новые философские взгляды. Если пациент говорит, что «нет ничего ужасного, если тебе отказывают в свидании», но при этом продолжает избегать женщин, психотерапевту следует сначала проверить, правильно ли он выбрал иррациональные верования пациента для дискуссии. Если иВ были выбраны правильно, то у врача возникнут сомнения в том, что пациент действительно верит в новые рациональные верования. Итак, РЭПТ серьезные изменения в когнитивной сфере пациента будут маловероятны до тех пор, пока пациент не изменит свое поведение. Фактически, согласно концепции когнитивного диссонанса, изменение поведения часто ведет к изменению мышления и чувств. Одним из основных способов помощи пациентам изменить свое поведение являются домашние задания, позволяющие пациенту вынести лечебный эффект за пределы врачебного кабинета. Домашние задания являются традиционным элементом РЭПТ.

Конкретными задачами домашних заданий могут быть:

(1) устранение патологического поведения или формирование адаптивного поведения;

(2) освобождение от иВ и замена их на более полезные верования;

(3) проверка того, насколько хорошо пациент усвоил основные принципы РЭПТ. Соответственно домашние задания могут предлагаться в следующих формах:

 

Предписание чтения.

Предписание слушания.

Письменные задания.

Задания с использованием воображения.

Предписание наблюдения за мыслями.

Релаксация и другие отвлекающие задания.

Предписание поведения.

 

Как мы отмечали выше, основное внимание уделяется заданиям, касающимся изменения поведения. Если это так, возможно у вас возникнет (203:) вопрос, почему специалисты по РЭПТ используют и другие формы заданий? Различные задания могут быть направлены на достижение различных целей, но даже когда разные задания имеют одну и ту же цель, психотерапевт вполне обоснованно может использовать разнообразные задания. Во многом РЭПТ строится на обучающей модели, а хорошо известно, что разнообразие форм и приемов повышают эффективность обучения. В конце концов, как много знаний может пациент приобрести за 45 минут сеанса проводимого один раз в неделю? В колледжах студентам читают лекции, проводят практические лабораторные занятия, предписывают чтение; специалисты по РЭПТ делают то же самое. На каждом сеансе психотерапевт спрашивает себя: «Что пациент может делать в течение этой недели, чтобы практиковаться в том, что мы сегодня обсудили?»

Перед тем, как мы перейдем к конкретным формам домашних заданий, мы хотим подчеркнуть, что плодотворные домашние задания отличаются четырьмя важными особенностями:

1. Последовательность. Задание должно быть созвучно той работе, которая проводилась на сеансе, оно не предписывается произвольно. Постарайтесь давать такие задания, которые естественно вытекали бы из основной темы сеанса.

2. Конкретность. Задание дается с четкими инструкциями и достаточными подробностями. Например, если пациенту дается задание придумать возможные варианты решения проблемы, не говорите неопределенно: «Придумайте как можно больше вариантов». Было бы лучше сказать четко: «Придумайте не менее пяти возможных вариантов решения». В этом случае пациент получает конкретное задание и будет стремиться к его выполнению.

3. Методичность. Постарайтесь давать задания методично и на каждом сеансе проверять выполнение предыдущего задания. Не следует надеяться, что выполнения домашнего задания всего один раз будет достаточно. Обычно полезно методично повторять задание (или его вариации) на протяжении нескольких недель.

4. Быстрый темп. Задания в РЭПТ принято усложнять не постепенно, а достаточно резко в соответствии с приемом наводнения. Психотерапевт побуждает пациента продвигаться вперед большими шагами, а не мелкими. Например: «На этой неделе договоритесь о свидании с четырьмя женщинами», а не «Попробуйте поговорить с одной женщиной». Смысл такого маневра заключается в том, что это обычно приводит к более значительному изменению поведения в желаемом направлении. Информация о выполнении задания пациентом помогает (204:) психотерапевту определить объем задания на следующую неделю. Когда вы даете пациенту домашнее задание лучше не делать это экспромтом или в слегка извиняющейся манере. Тщательно объясните задание, включая его цель; понимание пациентом сущности задания повышает его заинтересованность. Также полезно спросить пациента: «Вы считаете, что можете с этим заданием справиться?» Если пациент дает отрицательный ответ, то предстоит еще проделать немалую работу. Можно предложить пациенту сначала выполнить задание в своем воображении (при этом пациент может вслух описывать воображаемую сцену) или использовать ролевые игры. Может быть пациент согласится выполнить часть задания или сможет предложить приемлемый для него вариант этого задания. Когда соглашение достигнуто, полезно спросить пациента: «Не забудете ли Вы про это задание? Каким образом Вы будете помнить об этом?» Полезно домашнее задание выписывать в такой же манере, как врач выписывает рецепты на лекарства, это помогает пациенту помнить о задании. Некоторые психотерапевты имеют для этой цели специально отпечатанные бланки с заголовком «Поведенческие предписания доктора Джона Джонса». Подобный ритуал получения задания не только помогает пациенту помнить о нем, но также подчеркивает важность этой работы и вызывает больше доверия.

Примеры домашней работы

Предписание чтения

Пациенты с помощью чтения углубляют свое понимание принципов РЭПТ и их применения в конкретных ситуациях. В Институте по рационально-эмотивной терапии, например, новым пациентам в конце первого сеанса дают бесплатно папку материалов по РЭПТ. Кроме того, пациентам предлагают купить книгу «Новое руководство по рациональной жизни» (Ellis and Harper, 1975). То есть, ожидается, что на второй сеанс пациенты придут уже имея представление о модели АВС.

Существует много книг и статей по РЭПТ, которые были бы полезны для пациентов. Однако, многие пациенты не знают, где можно приобрести необходимую литературу или это может быть сопряжено с большими затратами времени. Поэтому, вы можете приобрести несколько экземпляров книги, которую вы считаете наиболее полезной для пациентов, для того, чтобы подарить, дать почитать или продать пациенту. (205:)

Предписание слушания

Читатель вспомнит наше предложение записывать на пленку свои лечебные сеансы с согласия пациентов. Пациентам также предлагают приносить на сеансы магнитофон и одновременно с врачом записывать сеансы. Целесообразно побуждать пациентов прослушивать пленку между сеансами. Многократное повторение одного урока полезно для обучения.

Прослушивание студийных записей также можно использовать как домашнее задание, либо как дополнение к чтению, либо в качестве замены чтения для пациентов с нарушением зрения. Пленки с записями лекций по РЭПТ (и даже рациональные песни, напетые самим Эллисом) можно приобрести в Институте по рационально-эмотивной терапии.

Прослушивание пленки особенно полезно при обучении пациента релаксации. Можно рекомендовать студийную запись Арнольда Лазаруса (см. библиографию), либо психотерапевт может записать свою собственную методику проведения сеанса релаксации, а проще всего записать обычное занятие с пациентом по релаксации. Последняя процедура часто оказывается весьма эффективной, поскольку голос врача ассоциируется с сеансом релаксации и это помогает пациенту достигнуть состояния расслабления в домашних условиях за счет эффекта генерализации. Можно дать задание пациенту прослушивать запись сеанса релаксации каждый вечер перед сном. Пациент может принести пленку на следующий сеанс и продемонстрировать врачу, как он ей пользуется. В свою очередь психотерапевт может время от времени останавливать пленку и проверять глубину релаксации пациента. Обучение технике релаксации может отнять много драгоценного времени лечебных сеансов, к тому же для врача это нередко является скучным занятием. Обе эти проблемы можно смягчить, если побудить пациента активно работать над домашними заданиями.

Письменные задания

Письменные задания очень часто используются в РЭПТ и обычно применяются в трех разновидностях: листы самопомощи, письменные очерки и дневники.

Листы самопомощи можно заполнять в записной книжке, которой пациент дает название «АВСД» или «Что случилось — Что я чувствовал — О чем я думал — Что в этих мыслях было ошибочным» позволяет врачу определить, понимает ли пациент ключевую модель РЭПТ — «АВСД». Например, у пациентов могут быть затруднения с определением актуальных иррациональных и рациональных верований. Они могут написать «я чувствую», хотя на самом деле имели в виду «я считаю». Языковые проблемы и неверное понимание теории РЭПТ быстро становятся (206:) очевидными при выполнении данного задания, что позволяет врачу на следующем сеансе при проверке этого задания дать пациенту необходимые разъяснения.

 

Пациент заполнил лист самопомощи и отдал его вам, консультанту. Ниже приведена часть записей пациента. Как бы вы оценили их. Внесли бы вы какие-либо исправления, если да, то какие именно?

Активирующее событие = Я ходил на собеседование по поводу работы.

Рациональное верование = Мне отказали.

Иррациональное верование = Это ужасно, что я не получил работу.

Эмоциональные последствия = Я был подавлен.

Дискуссия = Мне безразлично, что я не получил работу.

Ответы даны на с. 249.

 

Сходным заданием являются письменные очерки, которые также имеют несколько разновидностей. Например, пациента просят записать весь ход самостоятельного обсуждения одного или нескольких иВ. Можно сказать пациенту, чтобы он представил себя участником публичной дискуссии и его задача — спорить с оппонентами, независимо от того, верят ли они своим аргументам или нет. Психотерапевт использует принципы когнитивного диссонанса с пациентами, заявляющими, что они могли бы описать дискуссию, но они не поверили бы этому. Исследования, посвященные проблеме изменения отношений, показывают, а клинический опыт подтверждает, что подобная письменная дискуссия часто убеждает пациентов в силе собственных аргументов. Итак, в конце сеанса психотерапевт записывает в верхней части чистого листа бумаги иррациональное верование, которое пациент должен обсудить и записать на этом же листе ниже (на каждое иВ используется отдельный лист бумаги). Таким образом, дискуссии, которые остались незавершенными на сеансе, могут быть продолжены дома, а завершенную на сеансе дискуссию можно переосмыслить и обобщить дома. Ниже дается пример письменной дискуссии, выполненной пациенткой дома:

Утверждение:

Если мои дети совершают ошибки в жизни, это доказывает, что я плохая мать.

Аргументы:

1. Каждый человек ошибается, независимо от того, хорошие у него родители или плохие. Человеку свойственно ошибаться.

2. Моим детям нужно набираться жизненного опыта методом проб и ошибок. Совершенные мной ошибки имели положительную сторону, они способствовали моему росту. Я научилась не повторять одну и ту же ошибку. Боль помогает (207:) развить презрение к боли. Кроме того, мои ошибки помогли мне стать более внимательной и терпимой к другим людям. Я стала более зрелой и лучше понимаю других людей. То же самое может произойти и с моими детьми.

3. Я не являюсь единственным человеком, оказывающим влияние на моих детей. Помимо меня, многое из окружающего мира так или иначе оказывают воздействие на них. Различие между моими двумя детьми показывает, что я не могла бы сама полностью сформировать их как личность, иначе они имели бы большое сходство друг с другом. Они продолжают все больше получать информации из внешнего мира и от окружающих людей, они учатся на собственном опыте. Сталкиваясь с новыми жизненными ситуациями, они реагируют на них в соответствии с обстановкой и приспосабливаются к ним. Таким образом, я не могу полностью отвечать за их проблемы. Даже мои дети дали мне понять, что я не могу считать себя плохой матерью из-за их ошибок — «это глупо!»

4. Если бы я настаивала на своей ответственности за недостатки детей, то я могла бы также признать, что заложила в детей много хорошего. Я знаю, что сделала немало хорошего для своих детей.

5. Если бы я сконцентрировалась на своих упущениях в отношении детей, то я бы застряла в прошлом. Я бы отрицала, что прошло много времени, они выросли, произошло много изменений. Это была бы жизнь другого человека (хотя и близко знакомого мне). А стойкое чувство вины равнозначно жалости к себе. Но это скучно!

В другом варианте письменного очерка пациенту предлагают его требование «должен» изменить на противоположное по смыслу требование и обосновать эту позицию. Например, если пациент жалуется, что его мать не должна раздражаться и придираться к нему, то врач предписывает пациенту написать очерк, в котором пациент обосновывает, почему мать должна быть такой, какая она есть. Он может в своем эссе раскрыть ее воспитание и историю жизни и тогда пациент обнаружит, что ее поведение вполне объяснимо. Это упражнение помогает пациенту приобрести опыт эмпатических отношений и демонстрирует ему, что поведение окружающих не является предвзятым по отношению к нему и не представляет особой тайны, а является логическим результатом предшествующих обстоятельств и реакции людей на эти обстоятельства.

Письменные домашние задания часто полезны при обучении пациентов навыкам решения проблем. Пациенту можно дать задание придумать пять альтернативных решений проблемы. Например, женщина, страдающая агорафобией, отказывается водить машину из-за страха, что (208:) машина может сломаться где-нибудь далеко от дома. Она смогла придумать следующие пять вариантов решений:

1. Я могла бы позвонить домой из ближайшей телефонной будки.

2. Я могла бы зайти в ближайший дом и попросить разрешение позвонить.

3. Я могла бы дойти пешком до того места, куда я ехала.

4. Я могла бы остановить проезжающего автомобилиста и попросить помочь мне.

5. Я могла бы дойти до ближайшей мастерской и попросить отремонтировать машину.

Подобно этому, мать маленького сони, который не хочет утром вылезать из постели, придумала следующие варианты решения проблемы:

1. Я могла бы вытащить его из постели (что я и делаю).

2. Я могла бы его убедить подняться.

3. Я могла бы проигнорировать его поведение и дать ему возможность самому расплатиться за опоздание.

4. Я могла бы сделать то, что он хочет (разбудить его еще раз через двадцать минут, а за это время приготовить ему завтрак).

5. Я могла бы полить на него холодной водой, если он не поднимается вовремя.

6. Я могла бы пообещать ему что-нибудь вкусное, если он поднимется через три минуты.

7. Я могла бы купить ему будильник и пусть он просыпается сам. Письменные домашние задания можно давать также и на следующем этапе решения проблем, на этапе обдумывания последствий. Пациентов просят записать ожидаемый результат каждого из предложенных ими вариантов решения проблемы. После этого пациенты имеют возможность обсудить вероятность своего прогноза с окружающими.

Третьей формой письменных заданий применяемых в РЭПТ является ведение дневника. Пациентов просят записывать конкретные события и проверять, насколько верно они предсказывали их. Пациент может жаловаться: «Каждый раз, когда я звоню какой-либо женщине и пытаюсь договориться о свидании, я получаю отказ!» Каковы же фактические данные? Скольким женщинам он звонил на самом деле, кто они, сколько отказов он получил? Подобно этому, депрессивный больной, утверждающий, что он пребывает в состоянии депрессии «все время», может приобрести полезную информацию о себе, если будет записывать в дневник каждый момент улучшения настроения (Beck et al., 1978). Пациент с ожирением может записывать продукты, которые он съедает, их количество и качество, время и место приема пищи и т.д. Точные записи фактов помогают: (1) исправить искаженное пациентом восприятие А; (2) (209:) исправить ошибки, допускаемые пациентами в процессе обдумывания последствий; (3) определить, что предшествует нежелательному поведению и каковы его последствия.

Задания с использованием воображения

Домашние задания с использованием воображения и фантазии применяются в РЭПТ в виде образной дискуссии и образной десенситизации. После того, как психотерапевт познакомил пациента с приемом рационально-эмотивного воображения, ему дается задание ежедневно упражняться в течение десяти минут. Пациент с помощью воображения вызывает болезненные эмоции, изменяет их и повторяет мысли, которые помогли изменить аффект.

Можно предложить пациентам мысленно повторять новое поведение, перед тем как пытаться это сделать в реальности, например, проигрывать повторно в своем воображении свои самые сильные страхи с целью их десенситизации или чтобы использовать технику скрытого обусловливания. При скрытом обусловливании все стимулы, все ответные реакции, сигналы положительного и отрицательного подкрепления могут быть воображаемыми. Вот некоторые примеры. Психотерапевт надеется изменить ответную реакцию на стимул у пациентки с вагинизмом, которая боится введения в вагину любого предмета, вместе с тем она испытывает оргазм при мануальной стимуляции. Пациентке дают задание представлять, как ее партнер вводит ей в вагину палец (а позднее член), и представлять это она должна в момент оргазма. Соединяя пугающие образные представления с положительным переживанием (оргазм) можно снизить ее страх пенетрации. Подобно этому, если у мужчины есть страх половой близости, страх введения члена, он может представлять в момент собственного оргазма, достигнутого с помощью мастурбации, как он успешно вводит член. Такой прием позволяет изменить качество ответа на ситуацию. И наоборот, пациентам можно дать задание сочетать воображение нежелательного поведения с неприятными представлениями, как в технике скрытой сенситизации (Cautela and Baron, 1977). Алкоголику дают задание представить, как он пьет кружку пива и на дне кружки внезапно обнаруживает собачьи испражнения. Более подробное описание применения скрытого обусловливания можно найти в литературе по поведенческой терапии. (210:)