Глава 2. Терапевтическая стратегия: основные приемы проведения рэпт

Начало работы с пациентом

Перед началом лечения уместно спросить у пациента, обращался ли он за помощью раньше. Это позволит врачу оценить ожидания пациента в отношении лечения. Положительные ожидания повышают вероятность успешного лечения, в то время, как несоответствие представлений пациента и врача о предстоящем лечении снижают эффективность лечения и повышают вероятность его преждевременного окончания (O'Leary and Borkovec, 1978). Поэтому целесообразно рассказать пациенту о том, что врач ожидает от него (например, не опаздывать на сеансы, выполнять домашние задания) и что врач собирается предпринять (например, познакомить пациента с принципами когнитивно-поведенческой терапии). Лучше всего сообщить пациенту об этом при первой встрече, после того, как он расскажет об основных проблемах.

Пациенты часто воспринимают терапию как возможность «излить душу» врачу и заслужить сочувствие. Хотя таким приемом можно облегчить состояние, но это будет паллиативное средство, так как пациенты не смогут осознать, что они сами ответственны за свое эмоциональное состояние. Поэтому очень важно, особенно для новых пациентов, чтобы психотерапевт сразу объяснил, в чём будет заключаться лечение и какие конкретные действия потребуются от пациентов.

В: Я буду Вам показывать, как можно научиться управлять своими чувствами и избавляться от отрицательных эмоций. С этой целью я буду заострять Ваше внимание на Вашем ошибочном восприятии мира и буду просить изменить некоторые взгляды и отказаться от заблуждений. Я буду давать домашние задания, чтобы помочь Вам изменить свои мысли или поведение, создающие проблему, буду просить Вас читать специальные книги и слушать пленку. Самое славное для Вашего успеха — быть активным в процессе лечения. Я (всего лишь) врач, а не волшебник. Я могу Вам помочь, могу дать (29:) совет, но работу будете делать Вы.

Знать о предшествующем лечении полезно еще и потому, что это помогает врачу избегать чужих ошибок. Возьмите себе за правило не делать то, что до этого другой врач делал без эффекта или, по крайней мере, обставьте это иначе. Если врач, пытавшийся применить какой-то лечебный прием, был неопытен, можно попробован, этот прием еще раз. Но, чтобы избежать у пациента предчувствия неудачи, назовите этот прием как-нибудь иначе. Итак, не забудьте спросить; «Чем Вы занимались с Вашим бывшим врачом? Что, по Вашему мнению, помогало, а что нет?» Иногда пациент может ответить: «Тот врач никогда не говорил со мной о том, что действительно меня беспокоило». В этом случае мы не упустим возможность спросить: «Что же Вас беспокоило?» Если пациентка отвечает, например: «Когда мне было четырнадцать лет, меня изнасиловали», то терапевт продолжит: «Тогда давайте поговорим об этом. Мне кажется важно начать с этого».

РЭПТ, как и поведенческая терапия, направлена на решение проблем, и уже в начале лечения врач ориентирует на это пациента. Например, психотерапевт может сказать: «Выговорите, что в последнее время находитесь в подавленном состоянии. Хотелось бы знать, беспокоит ли Вас что-то еще помимо этого?» Если пациент перечисляет целый ряд жалоб или затруднений, врач просто спрашивает: «Какую проблему Вы бы хотели обсудить в первую очередь?» В последующих сеансах врач может начать так: «Над какой проблемой Вы бы хотели поработать сегодня?» или «На прошлой неделе мы обсуждали такую-то проблему. Как Вы за истекшую неделю над ней поработали?» Лучше начинать сеанс именно такими, а не более общими вопросами (например, «Как прошла неделя?»), чтобы не отвлекаться от решения конкретных проблем.

Многие психотерапевты стараются уже на первом сеансе помочь пациентам научиться квалифицировать свои проблемы в терминах РЭПТ; обнаруживать свои иррациональные верования, причиняющие беспокойство и создающие проблемы, и научиться осознавать сам процесс рождения таких верований. Сам Эллис с первых шагов терапии занимает активно-директивную позицию. Возможно, благодаря своему темпераменту, богатому клиническому опыту, большому авторитету диагностическому чутью, Эллис работает с пациентами в быстром темпе, и начинающие врачи считают, что должны следовать его примеру. Эта точка зрения ошибочна, поскольку неопытным психотерапевтам трудно повторить стиль работы Эллиса, да это и не всегда желательно. Другие опытные специалисты по РЭПТ имеют свой собственный, также эффективный, стиль работы.

Хороший способ понять состояние пациента — вспомнить свой собственный опыт обращения к психотерапевту, особенно первый сеанс, (30:) если же такого опыта нет, попробуйте поставить себя на место пациента. Представьте как оказываетесь в новой обстановке, перед вами совершенно незнакомый человек и вы пытаетесь обсудить свои самые сложные или глубоко личные проблемы. Как бы вы тогда себя чувствовали, способствовало бы ваше состояние открытой дискуссии?

Самораскрытие является важным условием успешной психотерапии, хотя в большинстве других ситуаций такое самораскрытие считается неприемлемым. Поэтому, возможно, пациенты не привыкли к самораскрытию или не знают, как это сделать. Во многих семьях мало говорят о чувствах и мыслях, поэтому такого опыта многим не хватает. Кроме того, самораскрытие, требующееся для терапии, может подавляться страхом. Особенно трудным самораскрытие может оказаться для детей и подростков. Часто только в старшем юношеском возрасте, когда формируются близкие дружеские отношения или приходит любовь, подростки начинают делиться личными секретами.

Часто психотерапевты не распознают это несоответствие ожиданий по поводу самораскрытия. Некоторые врачи ожидают от пациентов свободного обсуждения своих личных проблем, в то время, как у пациентов такого намерения может не быть. Когда пациент не раскрывается, некоторые врачи объясняют это сопротивлением или глубоким психологическим конфликтом, но мы советуем избегать таких оценок. Рассмотрите и другие возможные объяснения, например, трудности самораскрытия могут быть связаны с ригидностью поведения или со страхом.

Если самораскрытие отсутствует с самого начала, поддержите пациента и помогите личным примером. Высказывайте одобрение каждый раз, когда пациент делает попытку раскрыться и покажите на собственном примере, что это безопасно и очень нужно для лечения. Помимо этого, желательно снять у пациента страх самораскрытия; это будет трудно сделать, если врач слишком активен и нетерпелив.

Расслабьтесь. Нет необходимости разрешить проблемы пациента прямо сейчас. Для того, чтобы правильно оценить проблемы, требуется время на знакомство с пациентом и на изучение особенностей его мышления. Пациенты охотнее обсуждают свои личные проблемы, если видят искреннее желание врача выслушать. Итак, для тех начинающих психотерапевтов, кто в качестве примера для подражания имеет стиль работы только доктора Эллиса, выскажем предостережение: иногда лучше притормозить и дать возможность пациенту высказаться.

Вполне возможно, что иногда Вы будете чувствовать себя неуютно в новой роли активно-директивного психотерапевта или ощущать собственное бессилие, когда признаки иррационального мышления пациента будут слабо выражены или совсем незаметны. В (31:) таких случаях лучше обратиться к собственному когнитивному стилю. Не расстраиваете ли Вы себя требованием, чтобы пациент полностью раскрылся? Не затаилось ли у Вас ошибочное представление, что пациент должен выздороветь и очень быстро?

Неловкость в процессе самораскрытия может быть отчетливо заметна, если пациент считает свое обсуждаемое поведение социально неприемлемым. Такие проблемы, как гомосексуальность, беспорядочная половая жизнь, суициды могут быть отнесены к этой категории. Возможно врачу придётся в течение нескольких сеансов устанавливать атмосферу доверия до того, как подобные проблемы можно будет обсуждать. Пациенты могут также в течение всего сеанса рассказывать о второстепенных проблемах, а после окончания сеанса могут «случайно упомянуть» о действительно серьезной эмоциональной проблеме. Терпение, поддержка и аргументация психотерапевта помогают пациенту постепенно избавиться от нерешительности.

Итак, хороший контакт врача и пациента является важным фактором эффективности РЭПТ. Какие качества помогают психотерапевту установить контакт с пациентом? Ниже мы перечисляем и даем описание некоторых качеств психотерапевтов, которые выделили Роджерс (Rogers, 1951) и Каркхафф (Carkhuff, 1969).

1. Эмпатия. Эмпатия — это способность точно воспринимать состояние другого человека и умение сообщить о своем восприятии. Психотерапевт с развитой эмпатией сосредоточен не только на высказываниях пациента, но и на невербальных знаках поведения для того, чтобы более точно оценить эмоциональное состояние пациента. Во время взаимного общения врач дает знать пациенту, что осознает как положительные эмоции, так и эмоциональный дискомфорт пациента.

Более того, рациональный психотерапевт с выраженной эмпатией сообщает пациенту, что понимает не только его чувства, но и его мысли. Например:

В: Похоже Вы действительно несчастны и думаете, что было бы ужасно еще раз потерпеть неудачу.

Если и мысли, и чувства пациента отражаются врачом, то у пациента есть выбор, над чем сначала начать работу. Если отражаются только чувства, такого выбора нет. Часто пациенты слегка пугаются такого двойного отражения и изумляются тому, что врач «читает их мысли».

2. Уважение. Психотерапевт проявляет уважение, когда глубоко и искренне принимает пациента и ценит его как личность независимо от поведения. Сам факт существования пациента уже достаточен для такого уважения. Психотерапевт уважает право пациента самому принимать решения, даже если они ошибочны, поскольку на ошибках можно многому научиться. (32:)

Как уважающий пациента врач Вы не отвергаете пациента и не опекаете его чрезмерно. Вместо этого Вы помогаете пациенту приобрести независимость и уверенность в своих силах.

Психотерапевт показывает пациенту, что уважает его, несмотря на разногласия по каким-то вопросам философии жизни. Итак, в РЭПТ врач проводит четкое разграничение между самим пациентом и его ошибочными мыслями и поведением.

3. Теплота. Теплое отношение к пациенту проявляется мягким прикосновением, улыбкой и другими невербальными знаками одобрения, а также озабоченностью в связи с проблемами пациента,

Психотерапевт также проявляет заботу и теплое отношение к пациенту, когда внимательно наблюдает за его поведением, задает уточняющие вопросы, когда припоминает какие-то детали из жизни пациента, когда мягко шутит и когда пытается активно помочь разрешить какую-то сложную проблему.

4. Искренность. Чтобы быть искренним, нельзя фальшивить или играть какую-то роль. Держитесь так, чтобы ваше вербальное и невербальное поведение соответствовали друг другу. Ваше поведение во время сеансов и вне лечебной обстановки не должно резко отличаться.

В РЭПТ Вы придерживаетесь данных рекомендаций и, возможно, сделаете еще шаг вперед. Активное несогласие требует искренности, а искренность в свою очередь требует честности. Поэтому психотерапевт открыто выражает свое несогласие с пациентом, вопросы задает прямо и на вопросы пациентов отвечает без колебаний.

5. Конкретность. Конкретность предполагает целенаправленность действий врача в работе над проблемами пациентов. Внимание к деталям имеет большое значение и врач задает много уточняющих вопросов пациенту о его ситуации (что, почему, когда, где, как). С помощью конкретных примеров психотерапевт помогает пациенту подробно исследовать свою ситуацию.

С особой тщательностью врач изучает особенности восприятия, мышления и эмоций пациента. В первую очередь следует обращать внимание на детали когнитивной сферы больного, а не на подробности внешних обстоятельств (А).

6. Конфронтация. Конфронтация используется в случаях, когда врач обнаруживает несоответствие (а) между отдельными высказываниями пациента, (в) между вербальной и невербальной информацией сообщаемой пациентом, (с) между взглядами пациента и врача на проблему. Конфронтация требует смелости, но вместе с тем является одним из самых действенных и мощных инструментов врача. Например, психотерапевт может сказать: «Мэри, Вы говорите, что не сердитесь, но при этом сидите со сжатыми кулаками!» или «Вы говорите, Фред, что у Вас нет проблем, но что Вы делаете здесь в тюрьме?». (33:)

Каркхафф (Carkhuff, 1969) описал несколько уровней конфронтации от очень легкой до выраженной. В РЭПТ обычно используется прямая выраженная конфронтация, что обосновывается несколькими теоретическими положениями: (а) не существует концепции «готовности» пациента к конфронтации; (в) с помощью открытой конфронтации с пациентом по поводу его поведения, которое пациент не осознавал, можно быстро сфокусировать внимание пациента на серьезной проблеме; (с) маловероятно, что конфронтация причинит вред пациентам, поскольку они не нуждаются в чрезмерной опеке. Используя прием конфронтации врач дополнительно подчеркивает свое уважение к пациенту. Тем не менее, мы советуем сначала установить хороший терапевтический контакт с пациентом, прежде чем применять самые сильные степени конфронтации.

Для установления хорошего контакта с пациентом важное значение имеют три дополнительных качества — самораскрытие врача, чувство юмора, активно-директивный стиль. Самораскрытие позволяет обмениваться жизненным опытом в процессе общения. Психотерапевт может раскрыть в подходящий момент собственные мысли, взгляды, чувства и отношения с пользой для пациента. Например, врач может сказать: «Я понимаю что с Вами происходит, Джо. Дело в том, что несколько лет назад со мной случилось то же самое и вот каким образом я с этим справился». Опыт врача, разрешившего подобную проблему, дает пациенту чувство надежды. Итак, психотерапевт может служить примером рассудительности, демонстрируя как следует поступать в той или иной ситуации. Кроме того, врач сам показывает, как можно раскрываться, проявляя тем самым доверие к пациенту. Такое поведение врача превращает одностороннее общение во взаимное. Однако, самораскрытие психотерапевта полезно только в подходящей ситуации; врач может проверить себя вопросом: «Что это даст пациенту, если я расскажу ему сейчас о себе то-то и то-то?» Следует помнить, что самораскрытие врача имеет целью установление терапевтического контакта с пациентом и демонстрацию разумного поведения.

В РЭПТ поощряется развитие и использование здорового чувства юмора. Конечно, в общении с пациентом не может быть насмешливого тона, но безобидная шутка по поводу события, значение которого пациент сильно преувеличивает, может помочь ему более объективно оценить ситуацию. Приведем отдельные короткие примеры применения юмора в РЭПТ:

В: Похоже, что Вы являетесь хорошим примером перфекционизма. Вам от этого мало проку, но одно удовольствие наблюдать, как хорошо эта черта у Вас развита!

Чтобы привлечь внимание пациента к его чрезмерной требовательности, врач может сказать: «Вы, кажется, придерживаетесь (34:) перевернутого золотого правила. Помните золотое правило? Относись к другим так, как хочешь чтобы относились к тебе. Тогда перевернутое золотое правило гласит: «Пусть окружающие относятся ко мне так, как я к ним!»

Как отмечает Эллис (1977d, p. 269), «Само чувство юмора не лечит эмоциональные проблемы. Но отказ воспринимать неудачи слишком близко к сердцу часто лечит».

Многие психотерапевты считают, что нельзя установить хороший контакт с пациентом, если врач придерживается активно-директивного стиля; мы с этим не согласны. Нужно помнить, что основой терапевтических взаимоотношений является не дружба, а профессионализм, доверие, уважение и стремление помочь пациенту измениться. Итак, рациональные психотерапевты — не друзья своих пациентов, хотя могли бы ими быть, а заинтересованные судьбой своих пациентов профессионалы. Поэтому вне сомнения можно установить хороший контакт с пациентом, если врач работает в директивном стиле. Это стало очевидным для нас, когда мы помогали доктору Эллису вести терапевтические группы. Уж насколько он директивен, а члены групп постоянно выражали теплое и уважительное отношение к доктору Эллису. На наши расспросы участники групп сообщали, что Эллис во всём проявлял заботу о них. Это чувствовалось в его многочисленных вопросах, полном внимании к обсуждаемым проблемам, в принятии всех участников групп и терпимости, в его способности быстро научить пациентов тому, что они могли бы делать сами для облегчения своих страданий.

Особой проблемой является установление контакта с детьми и подростками. Обычно они не сами приходят на лечение, а их приводят родители. Дети не представляют роли психолога и иногда даже не понимают, для чего их привели на прием. Хотя темп работы с детьми может быть более медленным, мы рекомендуем быть прямыми и честными с ними также, как и со взрослыми.

Первое, с чего следует начать общение с детьми, это познакомить их со своей профессиональной ролью. Многие дети считают, что если вы врач, то вы собираетесь делать уколы, сверлить зубы или делать что-то еще болезненное, что прежде делали им другие врачи. Другие дети считают, что только «сумасшедшие» ходят к психиатру и поэтому отказываются от сотрудничества, которое означало бы подтверждение их психиатрического диагноза. Кто-то из детей считает, что вас интересует только дисциплина и родители пришли посоветоваться с вами, как лучше наказать детей за их шалости.

Следующими разъяснениями можно избавить детей от этих заблуждений:

В: Джонни, я психолог. Ты знаешь, что это за профессия? (35:)

П: Нет… наверное такой врач для ненормальных людей?

В: Не совсем так. Психологи — это доктора, которые могут научить людей тому, чему сами они научиться не могут. Например, некоторые дети плохо читают и психологи помогают им научиться читать лучше. Другие дети сильно нервничают и расстраиваются по пустякам и не могут научиться не делать это. Психологи помогают им научиться не расстраиваться по пустякам. Мы помогаем детям и с другими проблемами, например, помогаем тем, кто мочится в постель по ночам, кто не умеет подружиться с ребятами, у кого есть страхи или вспыльчивость. Ты понял?

П: Да.

В: Хорошо, могу ли я чем-то помочь тебе?

Обратите внимание, сначала создается атмосфера оказания помощи, а затем четко определяются роли участников диалога, Ребенка не вводят в заблуждение, что психотерапевт — это приятель, с которым можно будет поиграть. Такая хитрость, к сожалению, довольно распространена у детских психотерапевтов и, хотя это делается из лучших побуждений, врачи рискуют потерять доверие детей.

Выбор проблемы

Специалисту по РЭПТ чтобы начать лечение не требуется многое из той информации, которой интересуются психотерапевты других ориентации. Полезно иметь анкетные данные, но если собирать их слишком прямолинейно-настойчиво до начала лечения, то это может затруднить контакт с пациентом. Некоторые из них будут напуганы таким вынужденным самораскрытием; другие пациенты считают, что врачу не нужны многие детали и он впустую тратит драгоценное время, вместо того, чтобы оказать помощь. Если пациенты испытывают неловкость или боятся раскрывать свои проблемы, то они, вероятно, будут скрывать собственные проблемы как при коротком, так и при длительном расспросе. В таких случаях лучше начать работу над теми затруднениями, о которых пациенты рассказывают охотно. При этом врач демонстрирует безусловное принятие пациента и надеется, что пациент оценит врача как человека компетентного и заслуживающего доверие, кому можно раскрыть свои «секреты». То есть, не нужно дожидаться «серьезной проблемы» или целого списка всех проблем чтобы начать терапию. Возьмите любую ситуацию или эмоциональную реакцию, о которых охотно сообщает пациент, и используйте их для объяснения модели АВС. Таким путем пациент получит определенную помощь уже во время знакомства с теорией РЭПТ. (36:)

Поскольку РЭПТ — это когнитивная терапия, психотерапевту особенно важно исследовать когнитивную сферу пациента. Стандартный набор психологических тестов обычно рекомендуется для обследования детей, но не считается необходимым для взрослых. Однако бывают случаи, когда требуется оценить когнитивные функции с помощью тестов и у взрослых. Нарушения в когнитивной сфере могут иметь неврологическую основу. Неврологические повреждения могут быть причиной не только психологических проблем, но также и нарушения социальных навыков. Эти неврологические нарушения часто остаются нераспознанными, если не проводить тщательное обследование с психологическим тестированием. Специалистам по РЭПТ полезно помнить, что Джордж Гершвин многие годы находился на психоаналитическом лечении по поводу головных болей, а умер от кровоизлияния в мозг.

Правильный диагноз — это первый шаг эффективного лечения. В РЭПТ основное внимание уделяется выявлению ошибочных верований пациентов, приводящих к отрицательным эмоциям, но помимо этого важно также выявление и других проблем пациентов. Начиная с первого сеанса врач будет создавать целостную картину состояния пациента, суммируя накапливающуюся информацию. Часть этой информации можно получить из биографической справки или других подобных форм, но основная часть необходимой информации собирается во время бесед с пациентом.

В дополнение к АВС-анализу сферы мышления пациента (как описано в следующих главах) психотерапевт проводит тщательный поведенческий анализ основных проблем. Требуется внимательная исследовательская работа, чтобы выявить пусковые факторы и последствия конкретного осознанного поведения. Например, если пациент ищет помощи в связи с ожирением, рациональный психотерапевт может использовать предписания поведенческой терапии и предложить пациенту вести дневник и записывать следующее: где, когда и что он ест, его настроение и мысли во время приема пищи, ближайшие последствия приема пищи (внутренние и внешние). Также может быть важна роль близких людей: предлагает ли ему жена есть добавку? Что заставляет ее так поступать? Как бы она отреагировала на его похудание?

Какого рода информация собирается в поведенческом анализе? Давайте подумаем, что бы вы хотели узнать, например, о больной с агорафобией: сколько раз в неделю она выходит из дома? Куда она ездит? Куда она хотела бы ездить? Куда она не хочет ездить? На какое расстояние она может ездить? Что с ней происходит, когда она выходит из дома? Кто покупает ей одежду? Кто покупает продукты? Могла бы она поехать в магазин на распродажу? Ходит ли она в кино или театр? Как она при этом себя чувствует? Чего она боится? Что бы с ней произошло, если бы она попробовала выйти из дома? Всё это примеры лишь некоторых вопросов, (37:) которые будут интересовать врача.

Цели терапии

На первых сеансах рациональный психотерапевт совместно с пациентом определяет цели терапии. Они приходят к соглашению, желательно конкретному и ясному, чтобы обе стороны через какое-то время могли бы определить, достигнут прогресс в лечении или нет. Частая проверка достигнутых результатов побуждает не только врача быть ответственным, но помогает и пациенту оставаться активным участником терапевтического процесса.

Напоминание о поставленных целях также помогает врачу направить пациента в нужное русло, когда тот начинает «валять дурака». Например:

В: Если Вы не делаете X, разве этим Вы не лишаете себя возможности добиться поставленной цели?

или

В: Каким образом Вы можете достичь поставленной цели жениться, если Вы не выходите из дома и ни с кем не встречаетесь?

Большинство психотерапевтов следуют профессиональному этическому принципу, согласно которому врачи должны помогать пациентам изменить в себе то, что они хотят изменить. Задача врача состоит не в том, чтобы зафиксировать все ошибочные верования пациента, а в качестве консультанта помочь ему решить свои проблемы. Психотерапевт может видеть, что у пациента есть серьезные проблемы, которые они не обсуждали, и может предложить обсудить их, например: «Джон, я думаю, что у Вас есть и другие проблемы, о которых Вы не говорили, мне кажется нам хорошо бы поработать над этим». Однако последнее слово здесь остается за пациентом. Итак, мы придерживаемся такого подхода: «Над чем Вы хотите поработать? Как я могу Вам помочь?»

В дополнение к конечным целям терапии мы также советуем ставить цель на каждую неделю. В конце каждого сеанса вы можете вернуться к составленному списку проблем, определить следующий шаг в решении текущей проблемы, проверить успехи в решении старых проблем, набросать задачи следующего сеанса. Более подробно об использовании плана лечения написано в главе 12. (38:)

Глава 3. Работа над «А»

Распознавание «А»

Когда пациент описывает свою травмирующую ситуацию, врач выделяет в ней три элемента: (1) что произошло, (2) как пациент воспринимает то, что произошло, (3) как пациент оценивает то, что произошло. Первые два элемента относятся к Активирующему событию (А); третий элемент является частью когнитивной сферы. Например, если описывая А, пациент говорит: «Она ужасно критиковала меня», то он смешивает все три элемента. Вопрос о том, что произошло на самом деле, касается объективной передачи того, что было сказано, каким тоном и в какой манере. Возможно, что высказанное мнение стало критикой лишь в результате индивидуального восприятия, а считать ли критику ужасной — это уже вопрос оценки события.

Поэтому мы проводим различие между объективной реальностью и воспринимаемой реальностью. Воспринимаемая реальность — это реальность в том виде, в каком ее описывает пациент или предполагает, какой она должна быть. Подтвержденная реальность предполагает одинаковое мнение очевидцев о событии. Если бы много людей наблюдали одно и то же событие и все описывали бы его одинаково, то мы получили бы подтвержденную реальность. Если в приведенном выше примере группа людей слышала отчетливо сообщение и тон высказывания и значительное большинство свидетелей восприняли бы это как оскорбление, то мы бы заключили, что в подтвержденной реальности наш пациент на самом деле был оскорблен.

Мы различаем также два типа познания: описательное и оценочное. Наше восприятие запускает механизмы описательного познания того, что мы воспринимает из окружающего мира. Рациональные и иррациональные верования — это оценочное познание описываемой реальности. Чтобы избежать путаницы будем помнить, что термины «верование» или «мнение» в нашей речи используются как в описательном, так и в оценочном познании. В этой книге мы используем эти термины только в контексте оценочного познания и будем различать рациональные и иррациональные верования или мнения. В следующих главах станет понятно, как важно (39:) различать эти два типа познания, когда пациент употребляет термин «мнение».

На данном этапе АВС-модель рационально-эмотивной терапии можно расширить и представить в следующем виде:

А (подтвержденное) — Активирующее событие, которое может быть подтверждено группой наблюдателей. А (воспринимаемое) — субъективное описание пациентом случившегося; то, как он воспринимает событие. В — оценка пациентом события (Верование). С — эмоциональные и поведенческие Следствия. Например, мужчина жалуется на депрессию в связи с тем, что на работе его никто не любит. Серия вопросов позволяет выяснить, что на работе сослуживцы преимущественно общаются по делу, они редко занимаются болтовней, но иногда приглашают его пообедать и когда приглашают, он отказывается. Итак: А (подтвержденное): «Меня редко приглашают пообедать или поговорить». А (воспринимаемое): «Я считаю, что никто меня не любит». В: «Это ужасно, что меня никто не любит!» С: Депрессия

Начинающим психотерапевтам очень важно понять, что воспринимаемое пациентом Активирующее событие само по себе не является причиной отрицательных эмоциональных реакций. В приведенном выше примере пациент мог прийти к выводу, что на работе его никто не любит, но при этом он мог также не расстраивать себя таким мнением. Как это можно сделать? Не считать А чем-то ужасным. То есть, если на этапе В пациент будет считать ситуацию, когда его никто не любит, просто невезением или (менее вероятно) увидит в социальной изоляции некоторые преимущества, то его самочувствие может быть совершенно другим. Хотя А не вызывает непосредственно С, пациент, ошибочно воспринимающий А и неправильно оценивающий ситуацию (В), имеет больше шансов быть расстроенным, чем пациент, ошибающийся только в В. То есть, пациент, считающий, что почти все его не любят и иррационально оценивающий это как нечто ужасное, будет расстраиваться чаще, чем пациент, тоже считающий социальную изоляцию нежелательной, но не оценивающий это как катастрофу. Первый пациент имеет больше пусковых кнопок для запуска иррационального мышления.

Пациент, рационально оценивающий ситуацию (В), но продолжающий искажать реальность при восприятии (А), не будет слишком сильно расстроен, однако согласно рационально-эмотивной теории, тем не менее может испытывать отрицательные эмоции. Давайте вернемся к описанному выше примеру. Если пациент считает просто невезением то, что его не любят, и не считает это ужасным, всё равно у него могут быть негативные эмоции, например разочарование или неудовлетворенность. Итак, когнитивный компонент А всё же оказывает влияние на В, хотя и менее значительное. Поэтому мы считаем целесообразной работу над этими когнитивными искажениями. (40:)

Как поступить психотерапевту в том случае сечи у пациента выявляются одновременно два вида когнитивных нарушений (искаженное описательное познание и иррациональное оценочное познание)? Обычно предлагаются два подхода. Некоторые когнитивные терапевты, в частности Аарон Бек (Aaron Beck, 1976, 1978), начали бы со спора о точности восприятия пациентом А. Если мужчина заявляет, что никто его не любит, Бек подверг бы сомнению корректность этого утверждения и предложил бы обсудить слово «никто» и критерии, по которым пациент определяет отношение к себе окружающих. Поскольку пациент в своем восприятии ситуации допустил преувеличения, то предполагается, что в своей оценке он также преувеличил «ужасность» ситуации.

Прежде чем идти дальше, мы предлагаем Вам, читатель, проверить Ваше понимание принципиального различия между А и В. Изучите следующие утверждения пациентов. В каждом утверждении подчеркните активирующее событие (А) и обведите оценочный компонент (В) (см. Ответы на с. 248):

1. «Я не сдал экзамен. О, я такой неудачник!»

2. «Со мной никто не разговаривает. Я не могу вынести такого одиночества!»

3. «Моя мать всегда придирается ко мне. Я знаю, она меня ненавидит!»

4. «Доктор, самое ужасное произошло на прошлой неделе. Моя жена заявила, что хочет развестись».

5. «Я ел как свинья! Теперь я знаю, что во мне действительно нет ничего хорошего. «

6. «Я зарабатываю только $30.000. Вы называете это успехом? Как я могу быть доволен этим?»

7. «Я отлично провела время с Джорджем. Я чувствую себя такой значительной потому, что он любит меня».

Как вы видите, Бек считает, что в когнитивной терапии в первую очередь нужно корригировать искажения А. Однако, Эллис (1977a, 1979а) относится к этим попыткам исправить восприятие А как к упрощенному или «неизящному решению». Он считает это не лучшим способом потому, что данный подход не дает пациенту навыков снятия дистресса, даже если он будет реалистично воспринимать ситуацию. Например, хотя это маловероятно, но вполне возможно, что наш пациент действительно оказался в ситуации, когда его никто не любит. Если бы он объяснял такое положение невезением, то он постарался бы просто покорно смириться с судьбой.

Рационально-эмоционально-поведенческая школа считает, что более удачное («изящное») решение — научить пациента учитывать возможную худшую альтернативу и не слишком расстраиваться, если худшее сбывается. Если (41:) пациент настаивает, что его никто не любит, Эллис ответил бы примерно так: «Хорошо, мы не знаем насколько это достоверно, но давайте на минуту допустим, что это так. Что Вы при этом себе говорите?» Этот терапевтический подход предполагает, что если пациент может справиться с ситуацией, искаженной собственным восприятием, то справиться с реальной ситуацией будет даже проще.

Какой из этих двух подходов лучше? Точного ответа на этот вопрос не существует, так как серьезные эксперименты не проводились. Кроме того, сама постановка вопроса, возможно, некорректна, поскольку оба специалиста, Эллис и Бек, настойчиво концентрируют внимание пациентов на оценке точности восприятия А.

Если психотерапевт решает начать с оценки восприятия А, мы советуем делать это осторожно. Когда врач открыто заявляет, что восприятие ситуации ошибочно, у некоторых пациентов возникает чувство угрозы и ощущение, что врач его не понимает и не поддерживает. Хотя такие неблагоприятные реакции сами по себе указывают на иррациональность верований пациента и могут стать полезным «зерном для помола на мельнице РЭПТ», они могут также затруднить контакт психотерапевта и пациента.

Таким образом, мы считаем, что рассмотрение худшей альтернативы с поиском приемлемого решения является ценной тактикой, поскольку в реальной жизни ситуация для пациента (А) может ухудшиться и могут возникнуть новые затруднения (новые А). Мы советуем начинающим психотерапевтам следовать данной модели Эллиса и не спешить оспаривать правильность восприятия пациентом А, пока в этом нет достаточного опыта. Полезные советы, как вести спор по поводу А, даны в главе 10.

Уточнение А

Излишние детали об «А»

Как мы утверждали в главе 1, обычно пациенты приходят на лечение потому, что они расстроены (С) и считают, что расстроены из-за какой-то ситуации (А). В основном пациентам бывает нетрудно описать А и часто они готовы потратить много времени, чтобы изложить врачу все детали (42:) ситуации. Однако выяснять детали об А не требуется, поскольку основное внимание в терапии будет уделяться В (верованиям, оценкам, интерпретациям). Иногда бывает трудно выслушивать подробный рассказ пациента и выражать при этом заинтересованность и сочувствие, особенно в случаях, когда пациент считает необходимым сообщить множество деталей о своем прошлом. Травмирующие события из прошлого изменить, конечно, нельзя; можно лишь обсудить оценку пациентом тех прошлых событий, при этом верования о прошлом могут быть изложены кратко. Способность говорить кратко дается пациентам редко; многие вязнут в деталях А, как в следующем примере:

В: Джой, чем Вы были расстроены на этой неделе?

П: Доктор, разрешите я расскажу Вам точно, что произошло.

Всё началось в субботу утром. Я отправился навестить жену и детей. Когда я вышел из машины, подбежали дети и бросились мне на шею. Я ничего не делал такого, что обычно расстраивает мою жену. Я вошел в дом. Я не стал говорить, что газеты разбросаны по полу и в доме грязно. Я ничего не говорил такого, что обычно любил говорить. Но затем я сказал жене...(пациент продолжает в течение пятнадцати минут со всеми подробностями описывать, что происходило и что йе происходило! Наконец он заключает:) И когда я умолял ее принять меня в семью, она отказалась! Психотерапевт позволил пациенту высказать слишком много ненужных подробностей. Заключительная фраза является главной, это действительно А, в связи с чем он так переживает. Психотерапевту лучше было бы прервать монолог и твердо направлять пациента говорить по существу, как в следующем примере:

В: Джой, чем Вы были расстроены на этой неделе?

П: Доктор, разрешите я расскажу Вам точно, что произошло. Всё началось в субботу утром. Я отправился навестить жену и детей. Когда я вышел из машины, подбежали дети и бросились мне на шею.

В: И по этому поводу Вы были расстроены?

П: Нет! Дайте мне досказать.

В: Перед этим я хочу кое-