Группы встреч и терапевтические группы. различия

Предваряя обсуждение, я должен сделать несколько замечаний. Сущность группы встреч или терапевтической группы зависит от целей и приемов ведения. Некоторые ведущие групп - встреч и терапевты, особенно из числа тех, кто охватывает обе области, могут вести свои группы в схожей манере, стирая этим различия между ними, тогда как другие действуют настолько по - разному, что даже неопытный наблюдатель сможет без труда перечислить фундаментальные отличия. Другими словами, расхождения в пределах как сферы Т - группы, так и групповой терапии могут быть сильнее, чем между двумя областями. Во-вторых, расхождения бывают внутренними и внешними. Внешние, или процедурные, отличия необратимы и берут начало из разных обычаев, условий и традиций обеих сфер, не являясь при этом ценными показателями в понимании принципов, лежащих в основе групп. Внутренние отличия, с другой стороны, имеют главное значение и происходят из насущной разницы в целях и композиции двух типов групп. Тем не менее, даже здесь есть место пересечению; многие ведущие групп - встреч и групповые терапевты оспорят разграничения, проводимые мной.

 

Внешние различия

Окружающая обстановка. Группа встреч отличается от групповой терапии численностью, продолжительностью и физическими условиями. Как правило, она состоит из 10 — 16 участников, которые могут быть абсолютно незнакомы либо связаны обшей работой. Нередко группа встреч бывает частью более крупной местной лаборатории человеческих отношений, длящейся одну — две недели. В этом случае группа обычно встречается 2 — 3-часовыми сессиями один или два раза в день. Обычно участники проводят вместе целый день, и атмосфера группы встреч переходит в другие виды активности. Часто группы встреч собираются, подобно терапевтическим группам, короткими сессиями с продолжительными промежутками между ними. Однако почти всегда существование группы встреч более ограничено во времени.

В отличие от групповой терапии, характер группы встреч отличается непринужденностью и приятностью. Физическая среда приближена к обстановке отдыха, и в обсуждении есть место юмору: в группе встреч чаше можно услышать смех; ведущий во время объяснения конкретных вопросов может шутить, и некоторые из них недвусмысленно утверждают важность для членов группы ощущения хорошо проведенного времени. В группе не только смеются во время встречи, но и уделяют больше внимания роли веселья в жизни каждого участника. Для достаточно хорошо интегрированного члена группы встреч умение играть и наслаждаться отдыхом, предоставляемым его благосостоянием, — это вопрос значительной важности. Для ориентированного на выживание психиатрического пациента веселье занимает менее насущное, более отдаленное положение в его иерархии потребностей.

Роль ведущего. Обычно существует куда больший разрыв между ведущим и участниками в групповой терапии, нежели в группе встреч. Это результат и поведения ведущего, и особенностей членов групп. Несмотря на встречающуюся, как мы уже упоминали, переоценку ведущего как равного себе, в основном участники склонны смотреть на него реалистичнее, чем психиатрические пациенты. Члены группы встреч отчасти из-за более высокой самооценки, а также из - за большей возможности общения между встречами, воспринимают ведущего подобным себе самим, за исключением того аспекта, что он имеет больше навыков и знаний в специализированной области. Большую часть престижа, которым обладает ведущий в группе, ему приходится зарабатывать своими силами. В конечном итоге он начинает обращаться с участниками в подобной манере, временами принимая полное членство в группе, хотя его техническая компетенция продолжает быть задействованной и ценимой.

Часть задачи ведущего группы встреч состоит в том, чтобы передать не только знания, но и свои навыки; он хочет научить участников методам диагностики и решения межличностных проблем. Порой он явно ведет себя как учитель; например, он может, как будто со стороны, прояснять какой-либо момент в теории и давать групповые упражнения, вербальные или невербальные, в порядке приобретения группой познаний. Для членов групп - встреч нет ничего необычного в том, чтобы стремиться к дальнейшему образованию в сфере человеческих отношений и в дальнейшем самим стать ведущими. (Иногда это неблагоприятно сказывалось на дальнейшем успехе, поскольку некоторые участники, не имея необходимых навыков и образования, считали одно или два участия в качестве члена группы достаточным для них обучением, чтобы приняться за собственную карьеру ведущего группы.) Групповые терапевты куда более нереалистично рассматриваются членами групп (см. 6 - ую главу). Отчасти это искажение порождается намеренно загадочным и таинственным поведением терапевта. Он исполняет совершенно отличные от других участников роли, редко проявляя самораскрытие и слишком часто показывая только профессиональные стороны. Редкий терапевт общается или даже пьет кофе с участниками. Тем не менее, отчасти искажение находится внутри самих пациентов и возникает из их надежды на всеведущий образ того, кто действует в их интересах. Они не видят в терапевте простого человека, подобного им, за исключением его специализированных профессиональных навыков; к лучшему или к худшему, ему приписывают архитипичные возможности и могущество целителя. Часто члены группы и терапевт вместе договариваются об определении его роли: ведущий обычно выбирает, по техническим причинам, быть воспринятым нереалистично, и члены группы, из соображений выживания, не дают проявиться настоящей личности. И хотя во время группового процесса роль терапевта может меняться настолько, что становится похожей на поведение участника, он никогда не войдет в группу на положении полноправного участника: он почти никогда не выносит на обсуждение группы свои жизненные личные проблемы; его утверждения и действия продолжают восприниматься как значимые и дальновидные, вне зависимости от их содержания. Более того, терапевт не намерен обучать своим навыкам членов группы; редки случаи, когда участник групповой терапии использует свой опыт для пробы сил в качестве группового терапевта.

 

Внутренние различия

За пределами общих социальных расстройств. Большинство фундаментальных различий между группами встреч и терапевтическими группами происходит от разницы в структуре. Несмотря на допустимость совпадений в этом вопросе, группа встреч обычно состоит из хорошо функционирующих индивидов, которые стремятся к большей компетенции и росту, тогда как групповая терапия населена людьми, которым часто любой незначительный повседневный стресс доставляет чувство дискомфорта; они нуждаются в избавлении от тревоги, депрессии или от бесплодности и неудовлетворительности внутри - и межличностного существования. Ранее я описывал распространенные социальные расстройства, в меньшей или большей степени поражающие всех индивидов. Однако этот момент часто упускается из виду клинически неподготовленными ведущими групп встреч, а психиатрические пациенты вдобавок имеют набор куда более насущных проблем. Общие социальные болезни вплетены в структуру их личности, но не синонимичны с их психопатологией.

В целях иллюстрации рассмотрим концепцию самоотчуждения — один из распространенных результатов «культурной игры», описанной выше. Согласно формулировке Хорни, использование одного из нескольких приемлемых личностных конструктов требующее отчуждения от своего «Я», есть суть проблемы большинства людей. Она определяет невроз «нарушением взаимосвязи с собой и другими». Однако в то время как концепция «культурной игры» считает самоотчуждение известным феноменом, проистекающим из ритуала ношения внешней оболочки во взрослом мире, Хорни рассматривает его защитным маневром, происходящим в ранние годы как реакция на основные беспокоящие препятствия из-за серьезной дисгармонии во взаимоотношениях родитель — ребенок. Ребенок сталкивается с проблемой взаимодействия с родителями, слишком втянутыми в собственные невротические конфликты, чтобы воспитывать его и воспринимать как самостоятельную личность со своими собственными потребностями и потенциалом. В соответствии с механизмом защиты, ребенок отвлекает свою энергию, которая могла быть в других условиях посвящена задаче реализации своего настоящего «Я», на построение и реализацию идеализированного «Я» — того, кем индивид чувствует необходимость стать ради выживания. Далее Хорни продолжает обрисовывать комплексное развитие индивида в отношениях взаимосвязи между его идеальным «Я», потенциальным «Я» и действительным «Я», но не это нас сейчас волнует. Важным моментом является то, что раскол происходит в ранние годы жизни и глубоко влияет на все аспекты последующего развития. Индивид пытается на протяжении всей жизни создать себя в форме идеализированного (и недосягаемого) «Я», разрабатывает труднодостижимую систему удовлетворенности, базирующуюся на идеализированных характеристиках, уничтожает в себе противоположные тенденции, испытывает ненависть к себе, когда противоречия между идеализированным и действительным «Я» кажутся особенно большими, и развивает всеобъемлющую сеть требований к окружающему миру и запретов для себя. В свете далеко заходящих последствий этих процессов, влияющих на невротическую личность, может показаться нереальной польза, исходящая от короткой группы встреч, в частности 12 - часовой группы (шесть занятий по два часа), объявление о которой появилось в газете под заголовком «Мужество быть настоящим», в котором планировалось «...справляться с такими проблемами, как объяснение различий между обманом и подлинностью своих «Я», а также других...»

Возвращаясь к центральному вопросу, факт наличия у пациентов и не пациентов многих общих проблем не должен затмить собой точку зрения, что у пациентов, по определению, существует дополнительная и куда более глубокая основа для своего отчуждения и дисфории.

Ориентация на научение. Одна из основных задач группы встреч — приобретение межличностной компентенции — требует определенной степени межличностных навыков, которыми большинство психиатрических пациентов не обладает. Ведущие групп встреч обычно делают уверенные предположения относительно своих участников: они должны уметь передавать и принимать сведения о поведении своем и членов группы с минимумом искажений; они должны, выражая точную информацию и будучи готовыми к восприятию обратной связи, обладать относительно высокой степенью самоосознания и самовосприятия. Более того, участвующие должны сами желать межличностных изменений. Они должны иметь позитивные устремления, проявлять созидательность в отношениях с другими участниками, а также должны верить в фундаментальную конструктивную позицию со стороны других, формируя единую, основанную на обоюдном доверии группу. Участники должны быть готовы, получив обратную связь, подвергать сомнению прежние взлелеянные взгляды на самих себя («размораживание»), а также быть готовыми экспериментировать с другими позициями и поведением, которые могут заменить старые, менее успешные формы.

Следовательно, участвующие должны осуществлять перенос этих поведенческих форм из ситуации групповых занятий в межперсональные в своей «обычной» жизни. Необходимы также дополнительные навыки; к примеру, Аргирис замечает:

«...если индивид учится более открытому выражению гнева или любви, ему может понадобиться развивать новый навык общения с индивидами, которых может задевать подобная открытость. Следовательно, ему важно узнать, как выражать чувства таким образом, чтобы свести к минимуму вероятность задеть кого - то с риском принятия последним позиции защиты, создав этим потенциально травмирующую ситуацию».

Такие внутри - и межперсональные предпосылки, которые большинство ведущих групп встреч считает само собой разумеющимися в своих участниках, являются, что характерно, сильно дефицитными атрибутами в обычном психиатрическом пациенте, имеющем, как правило, пониженный уровень самооценки и самосознания. Установленные групповые задачи повышения межличностных способностей часто воспринимаются как несовместимые с личными целями облегчения страданий. Их первоначальная реакция на других чаще основана на подозрительности, нежели на доверии, и, что важнее всего, их способности подвергать сомнению собственную систему убеждений и отважиться испробовать новые формы поведения серьезно ослаблены. Фактически невозможность учиться на новом опыте составляет средоточие главной проблемы невротика. Взяв для иллюстрации классический пример, рассмотрим исследование Анной Фрейд пациента по имени Патрик, который во время бомбежки Лондона в 1943 году был разлучен с родителями, и в результате у него развился невроз навязчивых состояний. В эвакуационном центре он стоял один в углу и монотонно говорил: «Мама придет и наденет на меня пальто и рейтузы, она застегнет молнию, наденет шапку...» и т. д. Патрик, в отличие от других детей, не мог использовать в центре способность к научению. Он оставался в изоляции от взрослых и детей, не строил каких - либо других взаимосвязей, которые помогли бы ему справиться со страхом и позволили бы продолжить свой рост и развитие социальных навыков. Скованное компульсивное поведение давало Патрику в той или иной степени облегчение, предотвращая панику, но настолько связывало его энергию, что он не мог оценить ситуацию и предпринимать адаптивные действия.

Невротическая защита не только мешает проверке и разрешению сути конфликта, но проявляет характерную для нее генерализацию, распространяясь по всей жизненной сфере индивида. Обобщение может происходить прямым или косвенным образом. В прямом проявлении, как бывает с травматическими неврозами или неврозами военного времени, пугающая ситуация принимает увеличивающиеся размеры. К примеру, фобия, относившаяся к определенному виду средств передвижения, может расшириться до любого вида транспорта. Непрямое воздействие, как в случае с маленьким Патриком, выражается в создании препятствований к исследованию своего физического и межличностного окружения и развитию потенциала. Возникает порочный круг, поскольку неадекватная межличностная техника порождает дальнейший стресс и может мешать формированию удовлетворительных взаимоотношений.

Важно отметить, что индивид с невротической защитой оказывается в закрытой позиции; он не открыт для обучения и в основном ищет не роста, а безопасности. Аргирис прекрасно это излагает, когда дифференцирует «ориентацию на выживание» от «ориентации на компетенцию». Чем более индивид компетентно ориентирован, тем более восприимчив и податлив. Он становится «открытой системой», способной использовать свой опыт в дальнейшем развитии межличностной компетенции. В другом случае в порядке выживания индивида больше беспокоит самозащита. В процессе использования защитных механизмов он отдаляется, искажает или критикует окружающее.

Это, в свою очередь, делает индивида более закрытым и менее поддающимся влиянию. По мере усиления замкнутости его адаптивная система все более контролируется внутренней системой. Но, поскольку внутреннюю систему составляют множественные защитные механизмы, в поведении будут отсутствовать функциональные или экономичные тенденции. В конечном итоге поведение становится компульсивным, повторяющимся, побуждаемым изнутри и заметно дисфункциональным. Индивид превращается в «закрытую» систему».

Ориентированный на выживание индивид как не дает, так и не принимает точной обратной связи; предоставленный самому себе, он создает такой опыт, который послужит укреплению его защитной позиции. К примеру, он может проявлять особенную восприимчивость к обратной связи, подтверждающей разумность и обособленность его замкнутости. Подобным образом обратная связь по отношению к другим может иметь окраску его ориентации выживания: он может быть куда более озабочен созданием в остальных определенного отношения к себе, нежели передачей точной информации.

Людям не свойственна полная открытость или закрытость; они могут быть закрыты в специфических областях и открыты в других. Не существует, как мы уже выяснили, таких фактов, как большая закрытость участников групповой терапии по сравнению с членами групп - встреч. Представьте на мгновение огромный масштаб и многообразие видов терапевтических групп; возможно, например, что принадлежащие к состоятельному классу участники аналитической группы в Манхэттене так же хорошо интегрированы и согласованы, как члены средней группы встреч. Ярлык «пациента» часто совершенно произвольно бывает следствием просьбы о помощи, а не потребности в ней. (Возможно, что, назвав однажды индивида пациентом, терапевт инициирует самореализующееся пророчество: ожидание и невольное укрепление пациентом подобного поведения делает его скорее закрытым, нежели открытым.) В основном, однако, групповая терапия состоит из индивидов с ориентацией выживания, а не компетенции, и которые, следовательно, не готовы пользоваться преимуществами возможностей обучения межличностным отношениям в группе. Участники групповой терапии не могут с легкостью следовать простой установке группы встреч быть открытыми, искренними и доверчивыми, в то время как они переживают чувства подозрительности, страха, недоверия, раздражения и ненависти к себе. Большая часть работы состоит в преодолении этих плохо адаптированных межличностных позиций настолько, чтобы помочь пациенту начать конструктивное участие в группе. Джером Франк попал в точку, сказав примерно следующее: «..терапевтические группы так сильно

стараются, отучая пациентов от старых шаблонов, что тут же приучают их к новым». Соответственно в терапевтических группах задача приобретения межличностной компетенции идет рука об руку (и временами тянется далеко позади) с задачей устранения неадекватных защитных реакций.

Различия в раннем и позднем. Таким образом, существуют два внутренних различия между терапевтическими и Т-группами, оба происходящие от состава и целей групп. Во - первых, участники групповой терапии находятся в абсолютно другом состоянии готовности обучаться. Во-вторых, разделяя с членами групп - встреч многие аспекты известных социальных расстройств, тем не менее, каждый из них имеет глубокий раскол в пределах собственной личности, объясняемый только историей ее развития. Каждому участнику необходима помощь в понимании формы, иррациональности и неадекватности смысла его поведения. Этот тип исследования возможен только в высоко сплоченной, основанной на взаимном доверии группе с четким формированием терапевтических критериев. В известном смысле, эта работа начинается в точке, где кончается большинство групп - встреч. Развитая межличностная чувствительность и комуникативность, могущие быть целью группы встреч, являются хорошим средством интенсивной групповой терапии. Франк, одновременно признавая свою переоценку предназначений толкования, заметил: «Терапевтическая группа достигает максимальной полезности в тот момент, когда перестает быть полезной Т - группа».

В таком случае, групповая терапия отличается от группы встреч ранней и поздней стадиями. В раннем периоде ее начало более мучительно и трудоемко. Участники групп встреч могут чувствовать вначале беспокойство; они попадают в незнакомую ситуацию, где потребуется проявить несмотря на с известную долю риска. Тем не менее, за спиной у них имеет место относительно высокий уровень самооценки, а также запас профессиональных и межличностных успехов. С другой стороны, психиатрические пациенты начинают групповую терапию с опасений и подозрений. Самораскрытие становится бесконечно более угрожающим перед лицом убежденности в собственной никудышности и безнадежности. Процесс происходит медленнее; перед группой встают межличностные проблемы, одна неприятнее другой. Группе встреч, помимо прочего, нечасто приходится иметь дело с раздраженным параноиком, или с суицидально-депрессивным пациентом, или со склонным к отрицанию пациентом, относящим все свои жизненные проблемы на счет супруга, или с индивидом, находящимся в хрупком, пограничном с шизофренией состоянии, или с легко впадающими в панику участниками, постоянно угрожающими покинуть группу. Терапевт, в отличие от инструктора, вынужден постоянно модулировать объем конфронтаций, самораскрытия и напряжения, допустимых в группе.

В позднем периоде групповая терапия отличается разными сроками окончания группы для каждого из участников. В сравнении с группой встреч, которая неизменно заканчивается как одно целое и обычно в предопределенное время, групповая терапия продолжается для каждого, вплоть до достижения его личных целей. В самом деле, как указывает Франк, одна из причин травматичности групповой терапии в том, что ее задача, «широкое изменение личности», вряд ли имеет какие-то пределы, и, даже больше того, нет ограничений в том, что может, а порой и должно, подлежать обсуждению. Для группы встреч часто бывает достаточно распознать и преодолеть проблемную область; это не годится в групповой терапии, в которой подобные области должны изучаться детально для каждого из вовлеченных участников.

К примеру, на состоящей из двенадцати сессий группе встреч профессионалов в области психического здоровья, которой мне как - то довелось руководить, участники (являвшиеся одновременно моими студентами) испытывали большие трудности в отношении ко мне. Они чувствовали себя встревоженными и подавляемыми мною, старались привлечь мое внимание, преобладающее число комментариев адресовывали мне, переоценивали сказанное мною и питали иллюзии, ожидая от меня слишком многого. Моей реакцией на это была помощь членам группы в распознании своего поведения, искажений и нереальности надежд. Затем я помог оценить влияние нереальности и зависимости их позиции на направление группы и обратил внимание на значение этого феномена в их будущей роли групповых терапевтов. Далее мы обсудили чувства некоторых участников по отношению к более зависимым членам группы: что вы ощущаете, если кто-то в разговоре с вами в то же время пристально смотрит на ведущего. Как только эти задачи были достигнуты, я почувствовал необходимость для группы, прошедшей преграду, продолжать концентрацию на других гранях группового опыта, ибо представлялось абсолютно ясным, что группа могла провести все оставшиеся сессии, пытаясь наиболее полно разрешить спорный вопрос лидерства и авторитарности. Я помог перевести внимание группы в другое направление, не затрагивающее спорного вопроса, — к примеру, их эмоции относительно молчания и кажущейся невовлеченности троих участников, иерархия в группе и общий вопрос компетенции и конкуренции между участниками, всегда являющийся призраком огромных размеров в группах встреч работников психической сферы. В групповой терапии ведущий мог бы подойти к тому же спорному вопросу другим образом, с другим целевым смыслом. Он стимулировал бы пациентов, особенно остро чувствующих конфликт в этой области, к подробному обсуждению их чувств и фантазий по отношению к нему. Вместо изыскания способов помочь группе двигаться дальше, он скорее погрузил бы всех в предмет спора настолько, чтобы каждый участник мог понять как свое явное поведение по отношению к нему, так и скрытое, и представить себе пагубные результаты такого поведения. Обладая возможностью посредством намеков помочь участникам в проверке реальности, он скорее попытался бы модулировать согласованность этого поведения так, чтобы допустить формирование и исследование их чувств по отношению к себе. (В шестой главе содержится детальное обсуждение этого вопроса.) Задача прояснения других аспектов групповой динамики, конечно же, неуместна в групповой терапии; единственным поводом к изменению направленности группы может послужить то, что существующий вопрос не является плодотворным для терапевтической работы: либо группа выполнила исследование этой области насколько возможно в настоящее время, либо возникли другие вопросы, требующие немедленного решения.

Подводя итог, можно сказать, что внутреннее основное отличие между группами встреч и терапевтическими группами возникает из расхождений в их составе (и следовательно, целях). В порядке общего правила, психиатрические пациенты имеют другие цели, более глубоко подорванные внутри - и межличностные отношения, а также другую (закрытую, основанную на выживании) ориентацию к познанию. Результатом этих факторов становятся процессуальные и процедурные различия как на ранних, так и на поздних стадиях работы