Продолжительность и частота встреч

До середины шестидесятых годов казалось, что продолжительность сеансов в психотерапии четко определена: пятьдесят минут на индивидуальную работу и восемьдесят - девяносто минут на сеанс групповой терапии — это было частью укоренившихся традиций. Большинство групповых психотерапевтов соглашались с тем, что удачно сформированной группе первые шестьдесят минут необходимы для того, чтобы разогреться и поработать над основными вопросами встречи. Терапевты также сходятся во мнении насчет того, что после двух часов достигается точка затухания ответных реакций, и группа устает, скучает и работает неэффективно. К тому же оказалось, что многие терапевты выполняют свои функции лучше в первые восемьдесят - девяносто минут. Сеанс, продолжающийся дольше, обычно ведет к утомлению и затрудняет работу терапевта во время встреч в этот же день.

Частота встреч варьируется от одной до пяти в неделю. Я предпочитаю двухразовые посещения в неделю, так как трудно собирать амбулаторную группу чаще. Обычно они встречаются один раз в неделю, но мой опыт показывает, что такой длительный перерыв плохо переносится пациентами. Часто в жизни наших пациентов происходит очень многое, что мы не можем игнорировать, и группа переходит от интеракциональной модели к форме разрешения кризиса. Когда группа встречается чаще одного раза в неделю, ее энергия возрастает, встречи становятся более продолжительными, группа работает над вопросами, поставленными на предыдущей неделе, а весь процесс приобретает характер единой встречи.

Описывались группы, которые регулярно собирались на четырех-, шести- или девятичасовые сеансы. Некоторые терапевты предпочитают устраивать встречи реже, но с большей продолжительностью. Например, один шестичасовой сеанс в неделю. Некоторые психиатрические отделения устраивали неделю интенсивной групповой терапии, во время которой пациенты встречались в маленьких группах в течение пяти дней подряд. Другая программа предполагала шестнадцать часов групповой терапии каждые выходные дни в течение шестнадцати недель.

Широко известен новый формат группы — «марафонская» группа, которая была описана в многих популярный американских журналах, газетах и беллетризированных сообщениях. Марафонская группа, названная так Бахом, встречалась на продленном сеансе, продолжительностью около 24—28 часов, с небольшим количеством времени, предусмотренным для сна, или вообще без него. Участникам необходимо быть вместе в течение всего сеанса, есть прямое этой же комнате и спать, если сон вообще предусмотрен, во время коротких перерывов для отдыха. Акцент ставится на общее самораскрытие, интенсивное межличностное противостояние и взаимное эмоциональное вовлечение и участие.

Происхождение растянутых во времени терапевтических сессий имеет несколько источников. Несомненно, на психотерапию повлияла сфера тренингов сензитивности, в которых часто используются стационары, где участники живут вместе и встречаются по несколько часов в течение нескольких дней (см. следующую главу). Также влияние исходит от недавно принятого в терапии использования стационарных групп. Клиницисты стали принимать психиатрическое отделение в качестве потенциальной двадцатичетырехчасовой терапевтической группы и искать пути увеличения межличностных сил для максимизации терапевтической пользы. Техники сензитивной семейной терапии также могли способствовать упрочению положения марафонских групп. МакГрегор в 1962 году описал сложную воздействующую терапию, во время которой вся группа посвящала свое внимание одной семье в течение двух или трех дней.

Длительная групповая терапия используется в клинической практике в различных формах. Пациенты, которые могут оказаться на другой терапии, а могут и нет, проводят выходные в марафонской группе с руководителем, о котором они впервые узнали от друзей или из рекламы. Если они проходят курс лечения, то их личный врач может порекомендовать им такую группу. Некоторые групповые терапевты отдают всю свою группу на выходные для работы с другим терапевтом или сами время от времени устраивают марафонские встречи со своей группой. Часто больничные отделения или коррекционные организации проводят марафонские группы как часть всего лечения либо делают это отдельно.

Сторонники марафонских встреч утверждают, что эта процедура имеет несколько преимуществ: намного ускоряется развитие малой группы, участники получают более яркий эмоциональный опыт, весь курс терапии может занять всего от 24 до 48 часов. Социальный микрокосм, говорят они, раскрывается быстрее; если жизнь пациентов в группе похожа на их реальную жизнь, то группа скопирует реальный мир быстрее, так как они беспрерывно едят, спят, плачут и живут вместе в такой обстановке, где негде укрыться. Утомление из - за недосыпания содействует сбросу социальных масок. (Как сказал один руководитель марафонской группы: «Усталые люди доверчивее, у них нет сил играть в игры. Девяностоминутный сеанс продолжается недостаточно долго для того, чтобы заставить людей «скинуть маски».)

Результаты групповой марафонской терапии, описанные в средствах массовой информации, выглядят просто ошеломляюще. Восемьдесят процентов участников претерпевают значительные изменения в результате одной встречи, тридцатишестичасовая терапия сравнима с несколькими годами традиционный девяностоминутных сеансов. Девяносто процентов из четырехсот членов марафонских групп определяют эту встречу как «одно из самых важных и значительных переживаний» в их жизни. Марафонская групповая психотерапия совершила переворот в психотерапевтической практике. Марафонская группа стала единственным условием перемен, которые позволяют ускорить научение новым образцам поведения и адаптацию к ним, что случается реже в традиционных условиях. «Если бы все взрослые прошли через марафон, не было бы больше войны, если бы все подростки прошли через него, не было бы больше малолетних преступников» и т. д.

На сегодняшний день результаты марафонских групп целиком опираются на неправдоподобные рассказы самих участников или на опросы, сделанные почти сразу после встречи, — все это совершенно не заслуживающий доверия подход к оценке. В действительности, любое исследование результатов, полностью основанное на интервью, характеристиках или самоотчетных опросниках, имеет сомнительное значение. Так как ни в какое другое время пациент так не лоялен, так сильно не признателен своей группе, как сразу по окончании курса терапии, то он более склонен вспоминать и воспроизводить только положительные, теплые чувства. Переживание и выражение отрицательных эмоций в этом случае менее вероятно, по крайней мере по двум причинам: во - первых, существует сильное групповое влияние на разделение положительных характеристик, и, во - вторых, человек отклоняет все критические чувства по отношению к группе, чтобы избежать когнитивного диссонанса. Он пожертвовал свое время и эмоции группе, часто испытывал сильные положительные чувства к другим членам группы. Ставить под сомнение значимость группы означало бы отбросить себя к состоянию диссонанса.

Хотя формат группы особенно хорошо подходит для контрольного исследования, нет данных для подтверждения многие сумасбродных заявлений. В обширном обзоре более двухсот статей о марафонских исследованиях и практике не было описано ни одних приемлемых исследовательских данных: попытки либо относятся к недостаточно адекватному контролю, либо используются сырые, легко опровержимые оценки результатов.

В 1967 году я и мои сотрудники проверяли следующее предположение: продолжительные групповые сеансы ускоряют жизненный цикл группы. Особенно тщательно мы исследовали влияние шестичасовых встреч на развитие сплоченности (мы определили ее как связь участник-участник и участник - группа) и на развитие интерактивного коммуникативного способа здесь – и - сейчас.

Шесть недавно сформированных групп в психиатрическом амбулаторном отделении изучались в течение шестнадцати первых сеансов. В трех из этих групп шестичасовая встреча была первой их встречей, а в трех других — двенадцатой. Таким образом, по истечении первых шестнадцати сеансов все группы уже провели одну шестичасовую встречу и шестнадцать традиционных девяностоминутных. Записи второй, шестой, десятой, двенадцатой и шестнадцатой встреч были проанализированы, чтобы классифицировать вербальное взаимодействие. Сама шестичасовая встреча не анализировалась, так как нас прежде всего интересовало ее воздействие на последующий курс психотерапии. Опросники для изучения групповых связей и связей участник - группа были проведены на этих же сеансах.

Результаты исследования показали, что продолжительные шестичасовые сеансы не изменяют в лучшую сторону коммуникационные паттерны на последующих встречах. На деле даже произошел откат в обратном направлении, то есть во время последующих встреч группа слабее вступала во здесь – и - сейчас взаимодействие. Влияние же шестичасового сеанса на сплоченность группы дало любопытные результаты. В тех группах, в которых этот продолжительный сеанс стал их первой встречей, наблюдалась тенденция к снижению сплоченности в дальнейшем, а в тех группах, где она была двенадцатой, — к повышению сплоченности.

Смысл этих результатов в том, что необходимо обязательно принимать во внимание расчет времени. Вполне возможно, что при хорошо спланированном курсе терапии продолжительные сеансы могут повышать интенсивность участия членов группы. Психотерапевты этих шести групп при опросе не высказали своей впечатленности какими - либо существенными переменами в развитии группы, которые они бы отнесли к влиянию продолжительной встречи.

Однако было бы наивно полагать, что предстоящее исследование сильно заинтересует всех участвующих в марафонских группах: я уверен, что через некоторое время марафон станет неотъемлемой частью американской психотерапии. Вместе с все возрастающей популярностью ожидание быстродействующей психотерапии будут продолжать расти, и, несомненно, группы будут требовать от своих терапевтов проведения марафонских встреч. Соблазн ускоренного лечения и ускоренного сближения пациентов сильно резонирует с американской склонностью к изготовлению полуфабрикатов. Сегодня в нашей культуре дома и города без фундамента растут как грибы, вопросы любовных отношений и свадеб решаются компьютерными свахами, вечные духовные истины раздаются церковью как в ресторане «на скорую руку» или при помощи телефонных служб «дозвонись и молись», даже традиция рождается уже полностью сформированная, воплощенная и породистая в обличье Лондонского моста, купленного и по камню привезенного простодушным застройщиком американского поместья для искусственного водного канала в новом курортном городке.

Поэтому совсем неудивительно, что марафон — это американское изобретение. Но наша необузданная нетерпеливость, наш «пробивной» менталитет, такой эффективный в ядерных и космических исследованиях, может привести к краху в психотерапии. Течение времени может быть очень важным в психотерапевтическом процессе, и такие явления, как преданность, ответственность, близость и доверие не могут быть сжаты без искажения их сущности.

Объективная оценка длительной групповой терапии заведена в тупик стремлением многих авторов уравнять эмоциональное воздействие или «действенность» с терапевтической эффективностью. Мой собственный опыт участника и ведущего марафонских групп убедил меня в том, что интенсивное, продленное трансэтичное переживание может быть очень сильным и волнующим. В нашем обществе существует слишком мало других таких ситуаций, где человек может так свободно раскрепостить свои накопившиеся сдерживаемые эмоции, раскрыться, поплакать и выразить сильнейшую любовь и ненависть. По окончании сеанса нет конца таким объяснениям, как «прогулка по облакам», «никогда не чувствовал себя так близко к самому себе и к другим людям», «люди такие красивые», «чувствую себя сильным, как никогда» и так далее. И все же мы вынуждены задать вопрос: что делать с терапией? Мы должны помнить о разнице между эмоциональными переживаниями и измененными эмоциональными переживаниями. Более всего нам следует помнить о временном характере терапии: приведет ли изменение в поведении пациента в группе к такому же изменению поведения в жизни? Насколько продолжительной будет перемена, происходящая во время краткосрочного лечения? Клиницисты давно знают, что перемены, произошедшие во время терапевтического сеанса, неравнозначны всему терапевтическому успеху. Необходим перенос в важные внешние взаимоотношения и стремления. Вопреки нашей нетерпеливости, трудоемкий процесс переноса требует длительного отрезка жизни.

Представьте себе пациента, который пережил ранний опыт общения с авторитарным и жестоким отцом и теперь приписывает всем мужчинам, особенно авторитарным, такие же качества, какие были у его отца. В группе он может пережить совершенно другой опыт общения с мужчиной - терапевтом и, возможно, с одним из участников-мужчин. Что он вынесет из этого общения? Например, он узнает, что не все мужчины являются страшными ублюдками, по крайней мере, один или два из них. В течение какого времени этот пережитый им опыт будет влиять на него? Скорее всего, очень мало, если только он не достаточно универсален для будущих ситуаций. В результате курса терапии пациент узнает, что по крайней мере некоторым мужчинам, занимающим авторитарную позицию, можно доверять. Но каким конкретно? Ему нужно научиться различать людей, чтобы не относиться ко всем мужчинам предосудительно. Необходим новый репертуар навыков восприятия. Однажды усвоив себе, что необходимо устанавливать различия, он должен научиться строить взаимоотношения на эгалитарной, неискажающей основе. Для человека, чьи межличностные отношения были крайне обедненными, эта задача является слишком сложной и утомительней для усвоения, часто требует продолжительных проверок реальности и подкрепления имеющимися в наличии терапевтическими взаимоотношениями.

Когда продолжительная встреча планируется во время курса долгосрочной терапии, очень важно, чтобы ведущий обеспечил правильную перспективу. Сама по себе марафонская встреча не способствует переменам, она лишь увеличивает возможности для повышенного эмоционального взаимодействия и вырабатывания информации, которая станет полезной всем участникам для работы во время последующих сеансов. Если пациенты имеют неадекватно завышенные ожидания от группы, они могут с нетерпением ожидать марафонской встречи, а затем испытать разочарование и упадок духа.

Таким образом, мы задаемся вопросом, мешает ли марафонская встреча процессу долгосрочной терапии? Мы не исключаем подобного исхода событий. Обогащение человеческого опыта — наверно, самая сложная и заманчивая из всех игр взрослых. Ее психотерапевтический потенциал до сих пор неизведан, она не может быть исключена лишь на основании выдвинутых мной аргументов. Необходимо учитывать пациентов, которые спустя месяц после единственного длительного сеанса утверждают, будто они претерпели значительные и основательные терапевтические изменения. Необходимо учитывать и психотерапевтов, которые говорили о том, что некоторые из пациентов долгосрочной терапии, пройдя одну марафонскую встречу, вдруг мобилизовались, и их дальнейшая терапия стала проходить легче. Наш опыт возрастает, ведутся исследования, поэтому, нет сомнений, что длительные встречи вскоре займут свое место в психотерапевтическом арсенале. Я считаю, что длительные встречи могут иметь больший потенциал при облегчении курса терапии, чем как отдельная процедура. Опасность в настоящее время заключается в стремлении приписать каждой новой технике универсальные свойства, считать ее эффективной всегда и для всех.

 

Размер группы

Исходя из моего собственного опыта и клинической литературы, идеальный размер психотерапевтической группы — около семи человек, допускается количество от пяти до десяти участников. Нижний предел размера определяется необходимостью объединения всех во взаимодействующую группу. Если в группе всего два или три человека, она обычно отказывается работать как группа: уменьшается количество взаимодействий между участниками, и сам психотерапевт часто оказывается вовлеченным в индивидуальную терапию внутри группы. Многие преимущества группы — возможность расширенной обоснованности впечатлений как результата общности восприятия, возможность взаимодействовать и анализировать разнообразные взаимоотношения — подвергаются опасности при уменьшении размера группы.

Верхний предел определяется абсолютными экономическими принципами: при увеличении группы уменьшается количество времени для работы с индивидуальными проблемами. Несмотря на то что большинство амбулаторных психотерапевтов устанавливают верхний предел восемь или девять человек, в тренингах сензитивности обычно участвует больше человек, как правило — от двенадцати до шестнадцати. Работа контактной группы еще возможна при таком объеме группы, но все же времени для работы над всеми установленными проблемами будет недостаточно. Такая большая группа может предложить терапевтический опыт тем пациентам, которые хотят воспользоваться этой возможностью, но ее размер будет препятствовать интенсивной психотерапевтической работе с каждым из участников группы еще больших размеров свойственны обществам Анонимных Алкоголиков, Реабилитации и подобным им сообществам. Однако эти группы полагаются на иные факторы: группы в обществах Анонимных Алкоголиков и Реабилитации используют воодушевление, руководство и подавление, тогда как большие терапевтические сообщества полагаются на групповое давление и взаимозависимость, чтобы поощрять проверки реальности, бороться против регрессий и внушать чувство личной ответственности за все общество.

До определенной степени оптимальный размер группы соответствует функции продолжительности встреч: чем длиннее встреча, тем большее количество пациентов может получить пользу от работы в группе. Поэтому многие марафонские группы включают до шестнадцати человек. В настоящее время изучаются многочисленные вариации размеров группы и продолжительности встреч. Например, один психотерапевт из Калифорнии предпочитает встречаться со своими пациентами и их супругами во время шестичасовых встреч в группах из пятидесяти человек. Другие проводят краткосрочную интенсивную терапию в группе, состоящей из 70—1000 человек.

Была проведена небольшая исследовательская работа для изучения взаимосвязи между размером группы и эффективностью психотерапии. Кастор исследовал связь между размером группы и количеством вербальных коммуникаций между членами группы (то есть количество участников, к которым обращались хотя бы с одним индивидуальным замечанием, явилось мерой распространения межличностных взаимодействий в группе) в 55 стационарных группах, с размером от пяти до двадцати пациентов. Результаты показали значительное уменьшение количества взаимодействий между членами, когда размер группы достигал девяти человек. Очередное заметное уменьшение происходило при размерах от 17 человек и больше. Смысл этого исследования в том, что в условиях стационара группы размером от пяти до восьми дают наибольшую возможность для общего участия пациентов.

Очень ценное наблюдение сделано Ахом. Как уже было отмечено, групповое давление может быть с пользой задействовано в терапии. Дорогие сердцу, но саморазрушающие желания и отношения могут поколебаться и разрушиться перед лицом не одобряющего их большинства. Ах, выяснил влияние количества людей, находящихся в большинстве, на групповое давление и выявил главный градиент между двумя и тремя (то есть группа из четырех человек может оказывать более значительное влияние, чем группа из трех человек), но увеличение большинства до четырех, восьми и даже шестнадцати не приводит к эффекту большему, чем при трех.

Несколько исследователей предположили, что в группе, состоящей из пяти человек, проблемы разрешаются наиболее гармонично. Другие исследования показывают, что с увеличением размера группы соответственно увеличивается и тенденция формирования клик и подгрупп, что вредоносно для терапии. Сравнение групп, состоящих из двенадцати и пяти человек, показало, что члены больших групп менее удовлетворены и реже приходят к согласию. Исследования также показывают, что при увеличении размера группы только наиболее сильные и агрессивные участники могут самовыражаться, тогда как более слабые не имеют возможности проявить свои идеи и способности.

Так как мы знаем, что один - два участника обязательно уйдут из группы уже после первых встреч, то желательно начинать работать с группой немного большей предпочитаемого размера, то есть чтобы получить группу из семи пациентов, многие психотерапевты набирают восемь - девять пациентов.

 

Подготовка к групповой психотерапии

Существуют большие разногласия в клинической практике относительно интервьюирования пациентов до начала групповой психотерапии. Одни терапевты, увидевшись с пациентами однажды или дважды во время отборочного собеседования, не встречаются с ними снова индивидуально, тогда как другие терапевты продолжают индивидуальные сеансы до самого начала работы группы. Часто требуется несколько недель для отбора семи пациентов в группу, и, чтобы не потерять первых кандидатов, терапевту приходится периодически встречаться с ними. Но я считаю, что главная цель отбора и интервью состоит в подготовке пациентов к восприятию предстоящих переживаний. Я должен согласиться с Фулксом, что мало смысла в предтерапевтическом анамнестическом интервью, так как любой действительно насущный материал станет доступным для группы. Есть некоторый смысл в том, чтобы считать предтерапевтические индивидуальные сеансы возможностью установки раппорта с пациентом, который поможет удержать его в группе во время периода упаднического настроения и разочарования в начале курса психотерапии. У меня сложилось впечатление, что чем чаще пациент встречается с терапевтом до начала курса, тем меньше вероятность того, что он уйдет из группы преждевременно. Часто первым шагом в установлении межличностных связей является общая идентификация всех участников с одним объектом — психотерапевтом.

Процесс подготовки к групповой терапии имеет несколько аспектов: терапевт выясняет ошибочные представления, необоснованные страхи и ожидания, связанные с участием в группе, обеспечивает поддержку, предупреждает и, таким образом, уменьшает проблемы групповой терапии, создает пациентам когнитивную структуру, которая позволит им более эффективно работать в группе.