Пополнение группы новыми участниками

Как только количество участников в группе опустится до нежелательного уровня, терапевту необходимо привести в группу новых членов. Это можно делать в любое время в течение курса терапии, но предпочтительнее в промежутке между двенадцатой и двадцатой встречами (замена преждевременно ушедших) и в период после полутора лет (замена закончивших лечение).

Выбор времени. Успех данной операции зависит отчасти от правильного выбора времени. Существуют удачные и неудачные периоды времени для представления новых пациентов. Обычно то время, когда группа находится в кризисе, проходит период активных междоусобных войн или она внезапно вступила на новую стадию развития, является неблагоприятным для прихода новых участников. В это время группа может не принять их и перенести свое внимание с главного вопроса на противостояние им. Примером может послужить группа, впервые столкнувшаяся с враждебными чувствами по отношению к контролирующему, монополистичному пациенту, или которая недавно достигла такого высокого уровня сплоченности и доверия, что какому - либо участнику предстоит впервые поделиться крайне важным секретом с группой. Некоторые групповые терапевты откладывают добавление участников, даже если количество пациентов в группе уменьшилось до четырех или пяти, но группа продолжает хорошо работать. Я же предпочитаю не задерживаться и сразу же начинать скрининг перспективных кандидатов. Маленькие группы со временем становятся еще меньше из - за отсутствующих или закончивших терапию пациентов, и вскоре испытывают недостаток взаимодействий, необходимых для эффективной работы. Самым благоприятным периодом для прихода нового члена является период стагнации группы. Многие группы, чувствующие необходимость новых стимулов, активно поддерживают терапевта в его желании привести новых участников.

Реакция группы. Карикатура Фулкса в журнале «Punch», изображает усталую женщину с ребенком, пытающуюся пробиться в переполненным вагон поезда. Ребенок поднимает свои глаза на маму и говорит: «Не волнуйся, мама, на следующей станции подойдет наша очередь ненавидеть!» Здесь четко можно проследить сходство с ситуацией прихода новых участников в группу. Враждебность к новым пациентам проявляется явно даже в группах, члены которой сами просили до этого привести новых участников. Содержательный анализ сеанса, на котором были представлены новые пациенты, показывает нам несколько тем, которые едва ли согласуются с радушным гостеприимством. Группа вдруг начинает уделять больше времени разговорам о «старых добрых временах». С жадностью вспоминаются давно ушедшие члены группы или давние события, как бы для простодушного напоминания новым участникам, чтобы они не забывали своего статуса новичков.

Так же члены группы могут говорить об ощущаемом ими сходстве между новым участником и тем, кто уже ушел из группы. Однажды я наблюдал сеанс, на котором были представлены два новых участника. Группа заметила, что один из них похож на Мэттью, пациента, который (как вскоре узнал новичок) совершил самоубийство год назад. А другого они сравнили с Роджером, у которого после трех месяцев терапии не наблюдалось никаких изменений к лучшему, и он вынужден был уйти. Группа не осознавала сей жесткости своих приветствий и считала, что оказывает хороший прием новичкам. Группа также может выражать свое амбивалентное отношение в обсуждении на первом сеансе новичков пугающих их тем. Например, во время семнадцатой встречи, во время которой пришли новые участники, группа впервые обсуждала компетентность ко - терапевтов. Было замечено, что они записаны в больничном каталоге как студенты - ординаторы, и, таким образом, их стали подозревать в том, что они ведут группу впервые. Этот веский и важный вопрос, который необходимо было обсудить, все же выглядит немного пугающе для новичков. Самое интересное, что эта информация уже была известна пациентам, но до этого момента никогда не обсуждалась. В то же время существуют и чувства доброжелательности и поддержки в отношении к новичкам, особенно если они были необходимы, и группа это понимала. Группа может проявить теплоту и терпимость при общении с ними, понимая их страх и стремление к защите. Группа может тайно сговориться, чтобы показать себя в более выгодном свете. Часто группа может делать ложные заявления и рассказывать о своих улучшениях. В одной из таких групп новичок спросил одну сердитую, упрямую пациентку о ее прогрессе, но не успела она и рот открыть, как другие пациенты, почувствовав, что она может принизить достоинство группы, вмешались и стали сами рассказывать о своих улучшениях. Несмотря на то, что группа бессознательно хочет обескуражить новых пациентов, по - видимому, она предпочитает делать это с помощью угроз или суровых ритуалов инициации, но все это не доходит до такого унижения группы, чтобы новички не захотели в ней остаться.

Причины реакции пациентов. Существует несколько факторов, влияющих на амбивалентность реакции на новых пациентов. Некоторые члены группы, которые особенно ценят единство и сплоченность группы, могут воспринять любые перемены как угрозу групповому статус - кво. Другие могут воспринимать новых членов как потенциальных соперников в борьбе за внимание терапевта и группы, они воспринимают себя как дитя - любимца в опасности. В то же время другие члены группы, особенно имеющие конфликты в области контроля и доминирования, могут посчитать приход новых членов за угрозу их позиции в иерархии власти.

Хорошо иллюстрирует ситуацию сон одного из членов группы. Пациент Джордж был крайне нарциссической личностью, он пробыл в группе шестнадцать месяцев. Как искушенный участник, он был способен делать доступные, полезные комментарии о других членах группы, которые относились к нему по - разному. Он ясно ощущал, что терапевт относится к нему лучше, чем к другим. Когда в группе осталось лишь пять человек, пришли еще двое мужчин, оба умные и напористые. Они сразу же посягнули на место Джорджа в группе. На следующую ночь после этой встречи Джордж видел сон: «Я был в группе с тремя женщинами, одним мужчиной и терапевтом. Один из мужчин печатал, и терапевт выгнал его. (Обратите внимание, что один из вновь пришедших был журналистом.) Я попытался заговорить с другими, но они не слушали меня. Я встал, сказал всем, что ухожу, и вышел за дверь. Никто не попытался остановить меня. Выйдя наружу, я не знал, что мне делать. Я попытался было сунуться обратно, но все продолжали игнорировать меня. Я вышел опять, чувствуя себя одиноким».

Похожая ситуация сложилась в группе, в которой две пациентки отчаянно отстаивали свое участие, используя множество поднимающих престиж приемов, включая декламацию стихов. Когда цитирование Джона Донна входит во вступительный ритуал, вряд ли это делается для эстетического разнообразия.

Еще одна вещь, о которой заботится группа, — это то, что новые пациенты, как бы они ни были необходимы, все же замедляют развитие группы. Пациенты боятся, что новичкам придется повторять уже знакомый материал и что группа должна будет вернуться назад и пережить заново стадию социального знакомства и ритуального этикета. Но доказано, что эти опасения необоснованны, новички, вступая в уже работающую группу делают большой прогресс и быстро достигают существующего уровня, пропуская фазы, характерные для недавно образовавшихся групп.

Существует еще один, менее распространенный источник амбивалентных чувств по отношению к новичкам. Он происходит из угрозы, которую представляют собой новички другим членам группы, так как, уже достигнув каких-либо положительных результатов, они боятся увидеть в новичках себя такими, какими они были в начале курса терапии. Поэтому, чтобы избежать этих болезненных воспоминаний минувших периодов жизни, участники часто остерегаются и избегают новых членов группы.

Эту динамику хорошо иллюстрирует боевое крещение, пережитое одной пациенткой. Катерин, пятидесятипятилетняя женщина, находящаяся в депрессии из-за неизлечимой болезни ее матери, была представлена группе из шести человек в возрасте от двадцати пяти до тридцати пяти лет. Эта группа была крайне сексуализированной: двое из ее участников имели сексуальные взаимоотношения (см. главу 11 для более детального описания (этой группы), которые повлекли за собой работу других членов группы над темой секса. Терапевт уже волновался за группу, существующую только на такой узкой, половой стороне жизни, что возможности научения были подвергнуты опасности. Он умышленно ввел пациентку с совершенно другими взглядами на жизнь, в надежде представить группе одновременно такие вопросы для обсуждения, как старение, смерть, родители и потеря. Приветствуя Катерин, группа поставила между ней и собой барьер. Еще до окончания ее первой встречи некоторые пациенты накричали на нее, а некоторые выдвинули ультиматум: в группе останутся либо они, либо Катерин.

Анализ группового поведения открыл нам глаза на некоторые из причин такой реакции группы. Они перенесли свою ярость с терапевта на нее. Группа ощущала себя преданной, понимая, что с помощью Катерин терапевт показывал свое неодобрение их поведения. Они считали группу своей собственностью и обижались на то, что не имели своего голоса в выборе нового участника. Их агрессия исходила из отношения к Катерин как к отвергающей и неодобряющей пожилой женщине.

Она вошла в группу, выражая неудовольствие, не стала ждать, пока ее спросят о причинах ее прихода, и давала много советов другим членам группы. Обычно же от новичков ожидается, что они сначала будут тише воды, ниже травы, пока не узнают все групповые нормы и не наберутся смелости и решительности. И те новички, которые пренебрегают и игнорируют это негласное соглашение, вряд ли смогут вступить в группу беспрепятственно.

Терапевтическое руководство. Участники, вступающие в уже работающую группу, нуждаются в предварительной подготовке. Помимо стандартной процедуры подготовки (см. главу 9) терапевт должен попытаться помочь им подготовиться к встрече особому давлению, возникающему при входе в установившуюся группу. Я предпочитаю готовить пациентов к чувствам отверженности и неловкости, которые они будут испытывать, принимая культуру группы, в создании которой они никак не участвовали. Они могут быть убежденными в том, что будут приняты и смогут участвовать и делиться собственными оценками с другими. Пациенты, вступающие в установившуюся группу, могут смутиться искушенностью, открытостью, легкими межличностными отношениями и смелостью более опытных членов группы. Так же они могут бояться заражения, так как им приходится сталкиваться с более открытой демонстрацией нездоровых сторон личности, чем это обычно бывает на первых встречах группы. Таким образом, обо всех этих случайностях необходимо поговорить с пациентом. Часто полезно бывает рассказать новичку события нескольких последних встреч. Если группа в данный момент переживает какие-либо бурные события, то было бы мудро посвятить в них новичка более детально.

Многие терапевты предпочитают представлять сразу двоих пациентов. В этом есть преимущества как для группы, так и для новых участников. Группа таким образом экономит энергию и время, а новички вдвоем будут чувствовать себя не такими чужими. Хотя такая практика и не приводит к меньшему числу отказов от терапии, и иногда, если один из пациентов с большей легкостью вступает в группу, чем другой, может даже привести к обратным результатам, все же она имеет и много положительных сторон.

От количества новичков во многом зависит быстрота принятия их группой. Группа из шести - семи пациентов может принять их практически без каких-либо затруднений. Она будет продолжать работать дальше и тянуть за собой новичков. С другой стороны, группе из четырех пациентов против троих новичков придется полностью приостановить свою работу и направить всю свою энергию на них. Опытным пациентам будет интересно узнать, насколько глубоко они способны доверять новичкам. Смогут ли они сохранить тот же уровень самораскрытия и раскованности? До какой же степени изменится такая знакомая и удобная для них группа? Новые члены группы будут искать подходящие линии поведения. Что принято в этой группе? Что запрещено? Если прием группы не окажется снисходительным, тогда они будут искать комфорт в объединении с другими новичками. Терапевт будет часто слышать «мы» и «они» или «старые» и «новые члены группы». Он должен внимательно относиться к этим признакам раскола до тех пор, пока объединение группы не состоятся. Подобная ситуация складывается, когда терапевт пытается соединить две уменьшившиеся со временем группы. У меня создалось впечатление, что эта процедура очень болезненна для пациентов. Происходит столкновение различных культур, и подгруппы, созданные на основе бывших самостоятельных групп, могут сохраняться в течение очень долгого периода времени. Один из интересных вариантов процесса введения новых участников состоит во включении самой группы в принятие решения о выборе. Например, терапевт может позволить всей группе побеседовать с потенциальным участником, а затем, после ухода кандидата, проголосовать за или против его включения. Это может выглядеть как суровое испытание для новичка, но на самом деле это не так. Терапевт может подготовить пациента к групповой беседе во время первого индивидуального скринингового сеанса. Он может представить эту процедуру как поиск совместимости между пациентом и группой. Более того, беседа может быть двусторонней: группа оценивает пациента, и сам пациент оценивает группу. В этом случае, если группа решает не принимать пациента, что случается крайне редко, тогда терапевт берет на себя ответственность поместить его в другую группу. Эта процедура слишком сложна и требует очень много времени, поэтому ее целесообразно использовать только в группах, которые достигли достаточного уровня развития для сезонной работы. Но все же у нее есть и положительные стороны как для терапевта, так и для группы. Пациент, который преодолел препятствия на пути вступления в группу, будет больше цениться членами группы. Они, в свою очередь, принимая такое активное участие в выборе нового члена, будут чувствовать ответственность за свое решение и прикладывать больше усилий для того, чтобы помочь новичкам стать частью группы. Разве не этот принцип стоит за всеми формами демократического группового процесса?

При правильной организации введение новых участников в группу может даже улучшить эффективность терапии для старых участников, которые могут обращаться к новичкам в своеобразном стиле. Важный принцип групповой терапии, который мы уже обсуждали ранее, состоит в том, что главный стимул предъявляемый группе, влечет за собой различные ответные реакции. Исследование причин, стоящих за ними, — это в целом очень важное занятие, помогающее прояснить аспекты структуры характера. Наблюдение за другими людьми, чье поведение значительно отличается от нашего — это захватывающий процесс, который может обеспечить глубокое погружение в мир поведения другого человека. Такой возможности нет в индивидуальной терапии, но она является главной терапевтической движущей силой в групповой терапии. Некоторую ясность по этому поводу помогает внести следующий клинический пример.

Группе была представлена сорокалетняя разведенная женщина по имени Элис. Трое мужчин, участников группы, встретили ее по - разному.

Питер опоздал на пятнадцать минут и поэтому пропустил знакомство. В течение следующего часа он вел себя активно, обсуждал как проблемы прошлой встречи, так и то, что с ним произошло за эту неделю. Он полностью игнорировал Элис, старался не смотреть в ее сторону, что очень трудно сделать, находясь в непосредственной физической близости. Позже, когда другие стали помогать Элис принимать участие в обсуждении, он, так и не представившись, засыпал ее вопросами, как прокурор в суде. Питер, двадцативосьмилетний набожный католик, отец четверых детей, который пришел в групповую терапию из-за того, что, как он сам выразился, слишком сильно любит женщин и имеет много любовных связей на стороне. Во время последующих встреч группа использовала события, произошедшие во время первого сеанса, когда присутствовала Элис, чтобы помочь Питеру изучить природу его «любви» к женщинам. Постепенно он пришел к осознанию того, как он использовал женщин, включая свою жену, как предметы, ценя их только за их гениталии и оставаясь равнодушным к их чувствам.

Двое других мужчин, Брайан и Артур, напротив, интересовались Элис на протяжении всей встречи. Артур, двадцатичетырехлетний гомосексуалист, пришедший в группу с целью изменения своей сексуальной ориентации, реагировал на Элис очень бурно и заметил, что не может смотреть на нее, не смущаясь. Его неловкость и замешательство были очевидны для других членов группы, которые помогли ему глубже разобраться и понять свои отношения с женщинами в группе. Артур десексуализировал двух других женщин, установив отношения с ними, как между братом и сестрами. Элис, будучи сексуально привлекательной и «доступной», но в то же время достаточно зрелой, чтобы вызвать в нем аффективные чувства к своей матери, представляла собой особую проблему для Артура, который до этого, удобно устроившись в группе, чувствовал себя в ней, как в надежном укрытии. Брайан же, напротив, постоянно улыбался Элис в течение всей встречи. Невероятно зависимый, двадцатитрехлетний Брайан решился на групповую терапию для избавления от депрессии, последовавшей за разрывом его любовных отношений. Потеряв свою мать еще в младенчестве, он воспитывался несколькими гувернантками и иногда общался со своим отчужденным, равнодушным, властным отцом, которого боялся. Все его романтические связи с женщинами значительно старше его неизменно рушились из-за слишком больших требований, которые он предъявлял к этим взаимоотношениям. Другая женщина (участник группы) ушла от него через несколько встреч. Она столкнулась, как это называли пациенты, с его щенячьей манерой преподносить себя. Поэтому Брайан был рад Элис, надеясь найти в ней новый источник поддержки. Элис в течение последующих встреч действительно, оказалась полезной для Брайана, рассказав об ощущении неловкости, которое она испытывала во время первой встречи из-за его умоляющей улыбки, и о своем предчувствии, что ее взаимоотношения с Брайаном совершенно ее опустошат.

В следующих трех главах мы обсудим остальные стадии процесса групповой терапии. Фрейд однажды сравнил психотерапию с шахматами, где очень много известно о начале и конце игры, но почти ничего — о середине. Соответственно, начальные и конечные стадии мы можем обсуждать с определенной степенью точности, но все же огромная часть терапевтического процесса не может быть систематически описана. Поэтому в следующих главах мы более обобщенно коснемся проблем и вопросов поздних стадий развития терапии, а также затронем некоторые конкретные терапевтические техники.